Діабет 2 типу способу життя та дієтичні заходи, пероральні антидіабетики, інсулін

Діабет

08.03.12 Оновлення 04.11.15

Запустіть інформацію !

Ця стаття є частиною досьє:

Діабет

Запобігання виникненню гострих ускладнень та, в довгостроковій перспективі, дегенеративних ускладнень, така мета терапевтичної стратегії, розгорнутої проти діабету 2 типу; стратегія, заснована на порадах щодо здорового способу життя та/або ліках, включаючи пероральні антидіабетики. У разі невдачі необхідний перехід на інсулінотерапію.

Деякі попередні нагадування

Діабет 2 типу, який раніше називали інсулінонезалежним (DNID), вражає 85% людей з діабетом. Він визначається надлишком глюкози в крові:

нормальний рівень цукру в крові натще = 0,70-1,10 г/л;
ненормальний рівень цукру в крові натще = 1,10-1,25 г/л;
діабет = Цукор у крові натще> 1,26 г/л (х 2 дози).

Це захворювання з двома компонентами: один спостерігає насправді, з одного боку, інсулінопенію (зменшення здатності секреції інсуліну бета-клітинами підшлункової залози), яка з часом погіршується, а, з іншого боку, інсулінорезистентність (знижується вплив інсуліну на тканини-мішені).

Існує також тісний взаємозв'язок між резистентністю до інсуліну та ожирінням вісцеральної системи.

Ускладнення діабету 2 типу не є неминучими, і хороший контроль за ним за допомогою багатофакторного лікування може зменшити ризик цих ускладнень на мікро- та макросудинному рівні більш ніж на 50%:

рівень цукру в крові: HbA1c
артеріальний тиск:
холестерин: ЛПНЩ

--> чим нижче, тим краще ...

Пам'ятайте, що глікований або глікозильований гемоглобін, його прізвисько HbA1c, є сестрою-близнюком цукру в крові. Вони обидва є маркерами контролю діабету. Це обстеження (аналіз крові), за результатом якого можна оцінити баланс цукру в крові приблизно за 2-3 місяці до аналізу крові.

Патофізіологія гіперглікемії при діабеті 2 типу включає три основні механізми:

дефіцит інсуліну через зменшення викиду інсуліну з підшлункової залози;
надмірна продукція глюкози печінкою;
інсулінорезистентність (зменшення засвоєння глюкози) у периферичних тканинах (особливо м’язових та тканинних) та печінці.

Дві патології панкреатичних острівців сприяють цій патології:

бета-клітини виробляють інсулін, який допомагає глюкозі потрапляти в тканини. При діабеті 2 типу зменшення маси функціональних В-клітин спричиняє дефіцит інсуліну, що сприяє гіперглікемії;
клітини а виробляють глюкагон. Збільшення виробництва глюкагону збільшує вивільнення глюкози з печінки. При діабеті 2 типу надлишок глюкагону та зниження секреції інсуліну збільшують вивільнення глюкози та сприяють гіперглікемії.

Терапевтичні стратегії

Які стратегії слід прийняти щодо лікування гіпоглікемії при цукровому діабеті 2 типу? Потрібно лікувати раніше і сильніше з ідеальною метою глікозильованого гемоглобіну менше 6. Це слід вимірювати кожні 3 місяці, а "самоконтроль" рівня капілярної глюкози крові (АСГ) проводити досить часто. З цього приводу висновок Верховного авторитету Санті (HAS) «Картка щодо правильного використання медичних технологій (медичних процедур та приладів)» підкреслює наступне: «Самоконтроль глюкози в крові (ASG) не представляє діабетик 2 типу, лише якщо це може призвести до зміни терапії. Це має бути частиною процесу навчання пацієнта про його глікемічні цілі та рішення, які слід приймати під час глікемічного дрейфу. Це корисно, коли триває інсулінотерапія, запланована на короткий або середній термін, або коли медикаментозне лікування включає сульфонілсечовину або глінід.

Якщо цільовий рівень цукру в крові не досягнуто і дотримання не задовільне, АСГ може бути корисним для демонстрації пацієнту ефекту фізичної активності та дієти. Будуть надані поради щодо адаптації вашого способу життя (відновлення фізичних навантажень тощо). Однією з цілей лікування буде зменшення ваги тіла на 5-10 і підтримка цього результату з часом ... за допомогою адаптованих гігієнічних та дієтичних заходів (МГД). Ефективність лікування, тим не менше, пов'язана з контролем глікемії, знаючи, що зниження рівня HbA1c на 1% дозволяє зменшити мікросудинні ускладнення на 25%. Гіперглікемія відповідає за пошкодження великих і середніх судин, а також певних органів. Лікування діабету повинно також включати належний контроль інших факторів ризику, таких як артеріальна гіпертензія (гіпертонія), куріння, сидячий спосіб життя, надмірна вага.

На практиці: 1,8 мільйона хворих на цукровий діабет 2 типу отримують лікування відповідно до рівнів HbA1c:

HbA1c 8%
HbA1c між 6,6 і 7,9%
HbA1c менше або дорівнює 6,5

Існує терапевтична ескалація діабету 2 типу:

Якщо незважаючи на крок 1
HbA1c> 6%
(на ранній фазі
діабет)

Якщо незважаючи на крок 1
HbA1c> 6,5%

2-й крок
МЕТФОРМІН + МГД: Метформін або навіть IAG *

Якщо незважаючи на крок 2
HbA1c> 6,5%

Крок 4
ТРИТЕРАПІЯ + МГД

метформін + сульфаніламід + глітазон

ІНСУЛІН ± АДО **** + МГД

Крок 5

ІНСУЛІН ± АДО + МГД

ФРАТОВАНИЙ ІНСУЛІН + МГД

* AGI: інгібітор альфаглюкозидази
** Глінід
*** Метформін + глітазони/секретори інсуліну + глітазони/метформін + IAG/секретори інсуліну + IAG
**** ADO: пероральні протидіабетичні препарати

Посилання: Медикаментозне лікування діабету типу 2. Рекомендація щодо належної практики. AFSSAPS - МАЄ листопад 2006 року.

Якщо монотерапія з глікозильованим гемоглобіном> 6,5% не вдається через 6 місяців однієї з них, то застосовується одна з наступних бітерапій:

Метформін + секретор інсуліну
Метформін + глітазон
Метформін + інгібітор альфаглюкозидази (AGI)
Секретор інсуліну + глітазон (у разі доведеної та стійкої непереносимості метформіну або протипоказань)
Або секретор інсуліну + інгібітори альфа-глюкозидази (у разі значної гіперглікемії після їжі, але з меншою ефективністю на глікозильований гемоглобін, ніж інші комбінації)

Різні терапевтичні етапи

Крок 1: гігієнічно-дієтичні заходи (МГС)

Зниження харчових жирів, рафінованого цукру та алкоголю
Втручання дієтолога та освіта при необхідності
Фізична активність: не менше 3 годин на тиждень

2-й крок: початкова монотерапія + МГД пріоритетними відповідно до співвідношення користь/ризик

1-й рядок метформіну: поріг рецепта 6%
Інгібітор альфаглюкозидази (АГІ): якщо метформін погано переноситься або протипоказаний та гіперглікемія після прийому їжі - поріг призначення 6%
Секретори інсуліну: якщо більш виражена гіперглікемія та пацієнт із меншим ризиком гіпоглікемії - поріг призначення 6,5%

Крок 3: подвійна терапія, якщо монотерапія не дає ефекту з HbA1c> 6,5%

Метфомін + сульфамід
Метформін + інгібітор альфаглюкозидази (AGI)
Метформін + Глітазон
Сульфамід + інгібітор альфаглюкозидази (AGI)
Сульфамід + Глітазон

Крок 4: глікозильований гемоглобін> 7%, незважаючи на подвійну терапію та МГД

Потрійна терапія: метформін + секретори інсуліну + глітазон або інсулін + метформін ± інші пероральні антидіабетики (ADO), крім глітазону

Крок 5: глікозильований гемоглобін> 8%, незважаючи на потрійну терапію та МГД

Терапія інсуліном + метформін ± інші пероральні антидіабетики (ODA), крім глітазону.

Механізми дії різних пероральних антидіабетиків (ADO)

Пероральні антидіабетики класифікуються за механізмом їх дії як:

сенсибілізатори інсуліну (бігуаніди та глітазони);
інсуліносекретагоги (або секретори інсуліну: сульфонілсечовини та глініди);
інгібітори кишкового всмоктування дієтичних цукрів (інгібітори альфа-глюкозидази);
інкретини (новий терапевтичний клас).

Місце та роль інкретинів

Ендогенні інкретини GLP-1 та GIP (глюкагоноподібний пептид 1) відіграють регулюючу роль на гомеостаз глюкози через його вплив на бета-клітини острівців Лангерана. Наявність їжі в шлунково-кишковому тракті швидко стимулює вивільнення інкретинів: GLP-1 вивільняється клітинами дистального відділу шлунково-кишкового тракту (клубової кишки і товстої кишки), а GIP - К-клітинами в проксимальному відділі травного тракту (дванадцятипалої кишки). Разом ці інкретини мають кілька корисних дій, включаючи інсулінову відповідь бета-клітин підшлункової залози та зменшення продукції глюкагону клітинами підшлункової залози, коли рівень цукру в крові підвищується.

Збільшення інсуліну покращує засвоєння глюкози периферичними тканинами (м’язовими та жировими тканинами). Поєднання підвищеного інсуліну та зниженого вмісту глюкагону зменшує вироблення глюкози в печінці.
Після вивільнення L-клітинами в дистальному відділі травного тракту (клубової кишки та товстої кишки) GLP-1 швидко розкладається DPP-4. Останній знаходиться в кистях кишок кишкових і ниркових клітин, а також на поверхні капілярів і у розчинній формі в плазмі. DPP-4 відокремлює N-кінцеві залишки амінокислот GLP-1 (7-36). N-кінцевий усічений пептид GLP-1 (9-36) не має інсулінотропної активності. Період напіввиведення інтактного та біологічно активного GPL-1 (7-36) становить 2-3 хвилини.

Як і GLP-1, GIP (1-42) деградується DPP-4 після його випуску в циркуляцію, з утворенням пептиду, усіченого в N-кінцевій та неактивній частині, GIP (3-42). Дослідження in vivo показали перетворення більше половини GLP-1 та GIP в біологічно неактивну форму приблизно після 2-ї хвилини інфузії. Інгібування DPP-4 допомагає запобігти цій швидкій деградації інкретинів GLP-1 та GIP до неактивної форми, тим самим продовжуючи стійкість біологічно активних форм GLP-1 та GIP. Інгібуючи деградацію інкретинів до їх неактивної форми, інгібування DPP4 посилює сприятливий вплив GLP-1 та GIP на секрецію інсуліну та на зменшення глюкагону. Короткий зміст дії інкретинів на різні тканини-мішені.

Підсумовуючи, 2 основні інкретини, GIP та GLP-1, діють на бета-клітину, щоб стимулювати глюкозозалежну секрецію інсуліну.
GLP-1 також має багато ефектів на інші типи клітин:

придушення секреції глюкагону острівцевими клітинами;
зменшення споживання їжі та спорожнення шлунка;
регуляція функцій CV та скоротливості.

Тому вважають, що дія GLP-1 на печінку та м’язи є опосередкованою, або через інші гормони, або через нервову систему.

Перехід на інсулін

Інсулін - єдиний гормон, який допомагає знизити рівень цукру (цукру в крові) і, таким чином, підтримувати енергетичний баланс. Він стимулює транспорт глюкози з крові до тканин-мішеней: м’язів, жирової тканини та печінки, сприяє процесу глікогеногенезу (накопичення глюкози) у печінці та пригнічує глюконеогенез (виробництво глюкози з молочної кислоти, гліцерину та амінокислот ). Перехід на інсулін є «логічним наступним кроком» у перебігу захворювання. Через кілька років еволюції використання інсуліну часто необхідно для лікування хворих на цукровий діабет II типу, які погано контролюються (у 1/3 з них рівень HbA1c> 8%!). Це вирішальний крок у переживанні хворого хвороби: лікар повинен оголосити своє рішення без дрібниць або драматизації та чітко визначити цілі інсулінотерапії. Хороший контроль рівня глікемії залежатиме від ефективності лікування: падіння HbA1c на 1 бал допомагає зменшити серцево-судинні ускладнення 1 з 25.

У разі невдалої пероральної подвійної терапії HbA1c> 7 через 6 місяців і більше рекомендується додавання проміжного інсуліну (NPH) або повільного аналога ввечері як лікування першої лінії. На цьому етапі першою метою буде контроль печінкової продукції глюкози протягом ночі (глюконеогенез) з метою нормалізації рівня цукру в крові пацієнта натще. Ось чому очевидним варіантом є вибір щоденної «базальної» ін’єкції, що проводиться ввечері, та підтримка ADO, які контролюватимуть рівень цукру в крові протягом дня, пов’язаний з прийомом їжі.

Щоб перехід на інсулін відбувся за найкращих можливих умов, необхідно зареєструвати та персоналізувати адаптацію лікування з часом. Мета подвійна: максимально полегшити пацієнту прийняття ін’єкції та ознайомити пацієнта із самоконтролем цукру в крові та гігієно-дієтичними заходами (МГД).
Лікування розпочнеться з 1 ін’єкції на день перед сном (1) та підтримання ADO 2 .

"Перехід" на інсулін для діабетиків II типу здійснюється лікарем загальної практики, який може продовжувати лікування ADO (дози якого він буде адаптувати) і додавати інсулін: наприклад: Levemir®, одна ін’єкція на день, у дозі 10 U (або 0,1 - 0,2 U/кг). Не існує верхньої межі дози, яку не слід перевищувати ...
Для адаптації дози необхідно аналізувати рівень глюкози в крові натщесерце кожні 3 дні:

Середній рівень цукру в крові протягом 3 днів	Регулювання дози
1,09 - 1,44 г/л	+ 2 U
1,45 - 1,62 г/л	+ 4 U
1,63 - 1,80 г/л	+ 6 U
›1,80 г/л	+ 8 U

Якщо 1 вимір цукру в крові натще	Регулювання дози
0,56 - 0,72 г/л	- 2 U
- 4 U

Якщо, незважаючи на збільшення дози базального інсуліну, рівень HbA1c залишається> 8%, то для регулювання глікемічного контролю буде необхідним режим інтенсифікації 3. Тоді було б корисно перейти на дві ін’єкції на день, особливо якщо рівень цукру в крові перед сніданком менше 1,26 г/л (7,0 ммоль/л) і якщо рівень цукру в крові перед обідом перевищує 1,26 г/л (7,0 ммоль/L) та/або якщо виникає гіпоглікемія.

1. Група UKPDS. Інтенсивний контроль рівня глюкози в крові за допомогою сульфонілсечовин або інсуліну порівняно із звичайним лікуванням та ризиком ускладнень у пацієнтів з діабетом 2 типу (UKPDS 33). The Lancet 1998; 352: 837-853.
2. Загадка MC. Вечірня інсулінова стратегія. Догляд за діабетом 1990; 13 (6): 676-86.
3. У разі відмови пероральної подвійної терапії в поєднанні з інсулінотерапією перед сном (НПХ або повільний аналог) слід застосовувати інсулінотерапію з 2 або 3 сумішами або 1 базальною + 1 до 3 швидкою. Afssaps - МАЄ рекомендації щодо належної практики; медикаментозне лікування діабету 2 типу. листопад 2006 р.

Домінік ХЮЗЕР
Медсестра
Редактор Infirmiers.com
[email protected]