Діабет підшлункової залози часто неправильно діагностується
Кернер, Вольфганг
Діабет, який можна простежити до захворювань екзокринної підшлункової залози, демонструє чіткі відмінності від діабету 2 типу в клінічному перебігу. Поганий контроль рівня цукру в крові та вища потреба в інсуліні домінують.
Відповідно до чинної на сьогодні класифікації клінічна картина цукрового діабету поділяється на 4 категорії (1):
1. Цукровий діабет 1 типу
2. Цукровий діабет 2 типу
3. Інші конкретні типи діабету з відомою причиною:
a. Генетичні дефекти функції β-клітин
b. Генетичні дефекти дії інсуліну
Діабет підшлункової залози відносять до "інших специфічних типів діабету з відомою причиною" відповідно до пункту 3c (2). Це призвело до того, що в останній літературі його часто називають цукровим діабетом 3c типу. Однак метою поточної класифікації діабету є класифікація захворювання відповідно до етіологічних критеріїв. З цієї точки зору термін ЦД 3c не має сенсу і не використовується в цьому дослідженні. Форму діабету, яку можна назвати іменем, що включає етіологію, слід також називати таким чином.
Серед великої кількості в основному рідкісних інших специфічних типів діабету з відомою причиною, підшлункова залоза є одним з найчастіших проявів діабету в цій групі, крім генетичних дефектів функції β-клітин (MODY) та діабету, викликаного лікарськими засобами (переважно за допомогою стероїдної терапії). Не існує єдиної клінічної картини діабету підшлункової залози. Фенотипово він надзвичайно різноманітний і неоднорідний, залежно від конкретної причини. Клінічна картина коливається від надзвичайно лабільного інсулінодефіцитного діабету до інсулінорезистентного діабету із залишковою секрецією інсуліну. Відповідно, терапія варіюється від дієтичних заходів до пероральних протидіабетичних препаратів до всіх форм інсулінотерапії.
Існує лише кілька значущих епідеміологічних даних щодо захворюваності на діабет підшлункової залози. У великому ретроспективному опитуванні загальної практики у Великобританії, яке спостерігало за 2,3 мільйонами дорослих пацієнтів протягом 11 років, частота діабету підшлункової залози, діабету 1 типу та діабету 2 становила 2,59, 1,64 та 142,9/100 000 пацієнтів/рік (3).
З усіх пацієнтів, у яких розвинувся цукровий діабет, у 1,8% був цукровий діабет підшлункової залози, у 1,1% - цукровий діабет 1 типу, у 97,1% - діабет 2 типу. Як результат, діабет підшлункової залози дещо частіше, ніж діабет 1 типу у зрілому віці .
Причинами діабету підшлункової залози були гострий панкреатит (64%), хронічний панкреатит (16,3%), рак підшлункової залози (2%), хірургія підшлункової залози (7,7%), муковісцидоз (3,2%) та гемохроматоз (6,3%) ). Як частина планової допомоги цим пацієнтам, правильний діагноз діабету підшлункової залози був встановлений лише у 2,7% випадків. Найпоширенішим помилковим діагнозом був цукровий діабет 2 типу; він був поставлений у 87,8% всіх випадків.
Що стосується частоти діабету підшлункової залози, дослідження з Нової Зеландії, в якому протягом 10 років спостерігали 3 мільйони жителів, привело до порівнянних результатів: поширеність на основі загальної чисельності населення становила 1,13/1000, для діабетичної популяції це приблизно 1 % (4).
Часто цитуваний огляд німецької університетської клініки показує значно більший рівень захворюваності на цукровий діабет підшлункової залози. У когорті з 1868 госпіталізованих хворих на цукровий діабет 172 ретроспективно діагностували діабет підшлункової залози, з них 78,5% спричинені хронічним панкреатитом. Це відповідало б поширеності 9,2% серед діабетичної популяції (5). Враховуючи, що в Німеччині поширеність діабету становить 7,2% (6), це означало б, що має бути 400 000–500 000 випадків діабету при хронічному панкреатиті.
Якщо припустити, що в Німеччині поширеність хронічного панкреатиту становить 30–50/100 000 (7), то це не може бути більше приблизно 30 000 випадків, навіть якщо припустити, що кожен хронічний панкреатит призводить до діабету. Причиною завищення оцінки поширеності діабету підшлункової залози в цьому дослідженні, швидше за все, є упередженість підбору, як це дуже часто виявляється в клінічних дослідженнях.
Діабет підшлункової залози присутній у 1–1,5% хворих на цукровий діабет. Найпоширенішими причинами розвитку діабету підшлункової залози є гострий та хронічний панкреатит, рідше - карцинома підшлункової залози, резекції підшлункової залози, гемохроматоз та муковісцидоз. Більше половини випадків у клінічній практиці діабет підшлункової залози трактується неправильно як діабет 2 типу.
Гострий та хронічний панкреатит
Гострий та хронічний панкреатит - найпоширеніші причини діабету підшлункової залози. Мета-аналіз показав, що у 15% пацієнтів у перший рік після гострого панкреатиту розвивається явний діабет. Через 5 років це становило 40%, з них чверть довелося лікувати інсуліном (8). Ще одне спостереження за групою з 500 пацієнтів з хронічним панкреатитом протягом 25 років показало, що після цього часу 83% страждали на діабет, з яких більше половини отримували лікування інсуліном (9).
Основною причиною розвитку цього типу діабету є поступове зниження секреції інсуліну. У дослідженні з Японії залишкова секреція інсуліну, виміряна як екскреція С-пептиду із сечею, була значно знижена у пацієнтів із хронічним панкреатитом, особливо у тих, що страждають кальцифікуючим панкреатитом. Втрати ендокринної та екзокринної функції корелювали, хоча і не суворо (10). Особливо при кальцифікуючому панкреатиті може розвинутися діабет із абсолютним дефіцитом інсуліну та глюкагону. Чи грає печінкова та периферична резистентність до інсуліну, описана в літературі (11), клінічну роль при діабеті підшлункової залози, не з'ясовано.
Як і у випадку з іншими формами діабету, діагностика діабету підшлункової залози базується на вимірі HbA1c та/або глюкози в плазмі крові (натщесерце або в рамках перорального тесту на толерантність до глюкози). Якщо діабет виявився, діагноз панкреатиту, як правило, ґрунтується на анамнезі. Якщо панкреатит раніше не був відомий і є відповідні клінічні підозри, слід розпочати діагностику зображень. Вимірювання еластази в калі зазвичай мало допомагає, оскільки метод має дуже низьку чутливість, особливо на ранніх стадіях хронічного панкреатиту (12).
Не існує рандомізованих досліджень щодо лікування цієї форми діабету, тому рекомендації ґрунтуються виключно на клінічному досвіді. Терапія залежить насамперед від ступеня все ще існуючої секреції інсуліну. На початку захворювання дієтичне лікування та введення метформіну є терапевтичними варіантами, особливо якщо пацієнт має зайву вагу. Лікування сульфонілсечовинами в принципі можливо, але його слід уникати, якщо існує індивідуальний підвищений ризик гіпоглікемії.
Введення препаратів на основі інкретину (агоністи GLP, інгібітори DPP-IV) не є можливим у цих пацієнтів через потенційний ризик розвитку панкреатиту та раку підшлункової залози. Неможливо уникнути терапії інсуліном, коли секреція інсуліну зменшується.
Вимірювання значення С-пептиду натще у плазмі може підтвердити рішення щодо терапії інсуліном. Значення нижче 200 пмоль/л (0,6 нг/мл) чітко вказують на потребу в інсуліні. У вже згаданому великому дослідженні, яке було проведено в англійській загальній практиці (3), 20,9% пацієнтів з гострим панкреатитом та 45,8% пацієнтів з хронічним панкреатитом отримували інсулін через 5 років після діагностики.
Заміна панкреатину повинна здійснюватися відповідно до тяжкості екзокринної недостатності. Покращення контролю діабету за допомогою панкреатину не доведено (13), і його не слід призначати для цього показання.
У 1889 році Оскар Мінковський виявив у Страсбурзькому університеті, що собаки захворіли на діабет після панкреатектомії. Як результат, цукровий діабет після панкреатектомії став прототипом цього захворювання (14).
Найчастіше часткові панкреатектомії проводяться при різних хірургічних процедурах при хронічному панкреатиті та новоутвореннях підшлункової залози. Група Мейєра з Бохума (15) виявила, що діабет розвивається, коли площа бета-клітин зменшується на 65%. Після часткової панкреатектомії розвивається менше 10% новоутворень, а діабет у 30–50% випадків хронічного панкреатиту (16). Повна панкреатектомія, звичайно, на 100% призводить до інсулінозалежного діабету.
Особливою проблемою є діабет після тотальної панкреатектомії. Через абсолютну нестачу інсуліну та глюкагону може розвинутися дуже нестабільний діабет зі схильністю до частих, часом сильних гіпоглікемій. Крихкий діабет такого роду розвивається приблизно в 25% всіх випадків. При цій метаболічній нестабільності посилена інсулінотерапія є основою лікування.
Також може знадобитися використання інсулінових насосів та систем для постійного підшкірного вимірювання глюкози з автоматичним регулюванням подачі інсуліну у разі наближення гіпоглікемії (насосна терапія за допомогою сенсора).
Однак ці прогресивні методи терапії діабету часто не дають результату через здатність пацієнта співпрацювати, особливо коли алкогольна хвороба була причиною загальної панкреатектомії. Аутотрансплантація острівців Лангерганса (17), відома десятиліттями, може запобігти наслідкам абсолютної дефіциту інсуліну після хірургічного видалення підшлункової залози, але з різних причин до сьогодні вона не потрапила у практичну терапію (18).
На момент постановки діагнозу у 45–65% хворих на рак підшлункової залози страждає цукровий діабет (19). Його розвиток, здається, причинно пов'язаний з карциномою, оскільки після видалення пухлини відбувається зниження рівня глюкози. Як правило, цей тип діабету діагностується і лікується як діабет 2 типу. Певних клінічних та біохімічних відмінних ознак між цими двома формами не існує. Однак часто трапляється так, що пацієнти з діабетом через рак підшлункової залози потребують інсуліну дуже рано і в першу чергу потребують високих доз інсуліну. При такому перебігу діабету слід думати про карциному підшлункової залози. Розробляються стратегії для встановлення більш раннього діагнозу карциноми підшлункової залози через нові прояви діабету (20).
Цукровий діабет є найпоширенішим ендокринологічним проявом спадкового гемохроматозу. На момент діагностики гемохроматозу, якщо відсутні ураження печінки, 17% пацієнтів страждають на діабет (21). Патофізіологічно порушена секреція інсуліну на першому плані для розвитку діабету, спричиненого сидерозом острівців. У міру прогресування захворювання може виникати резистентність до інсуліну, особливо якщо також задіяна печінка (22). Лікування цієї форми діабету суттєво не відрізняється від лікування діабету 2 типу. Поліпшення секреції інсуліну за допомогою кровопускання можна очікувати лише на ранніх стадіях гемохроматозу.
Муковісцидоз (муковісцидоз)
Півстоліття тому муковісцидоз був дитячою хворобою, і навряд чи якась дитина досягла повноліття. Тим часом ця картина суттєво змінилася, у Німеччині 56,5% хворих на муковісцидоз старше 18 років (23). Найпоширенішим супутнім захворюванням на муковісцидоз є діабет, який проявляється у 20% підлітків та 50% дорослих (24).
Згідно з недавніми даними реєстру DPV (документація про хворий на діабет), середній вік пацієнтів з діабетом та муковісцидозом становить 23,5 року (міжквартильний діапазон 19,7–30,1 року), середній вік при діагностиці діабету - 18, 7 років (15,5-25,3 років) (25).
Причиною цього типу діабету є порушення секреції інсуліну. Фіброз острівців Лангерганса, ймовірно, не відіграє тієї ролі, яку передбачалося раніше. Не можна виключати аутоімунний процес. Стандартною терапією діабету при муковісцидозі є інсулін; пероральні протидіабетичні препарати застосовуються лише у виняткових випадках. ▄
Професор доктор мед. Вольфганг Кернер
Клініка для діабету, метаболізму та захворювань нирок, клініка Карлсбурга, Центр серця та діабету Мекленбург-Західна Померанія
Конфлікт інтересів: автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів.