Діабет у дітей та підлітків - Посібник ADA 2018 - Др

Лікар з діабету, харчування та метаболічних захворювань

Дата: 18 листопада 2018 року
Автор: доктор Даніела Петраче
Коментарі: 0 Коментарі
Категорії: Куточок спеціаліста

підлітків

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ У ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ

ЦИП 1 ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Три чверті всіх випадків діабету 1 типу діагностуються у людей молодше 18 років, хоча останні дані свідчать про те, що понад 40% пацієнтів з аутоімунним діабетом діагностуються у віці старше 30 років.

Діабетолог повинен враховувати унікальні аспекти догляду та ведення дітей та підлітків з діабетом 1 типу, серед яких ми згадуємо:

  • зміни чутливості до інсуліну, пов’язані з фізичним зростанням та статевим дозріванням;
  • здатність до самообслуговування;
  • нагляд за доглядом за дітьми в шкільному середовищі;
  • вразливість до гіпоглікемії та гіперглікемії у дітей раннього віку;
  • нейрокогнітивні побічні ефекти діабетичного кетоацидозу.

САМООСВІТА при діабеті у дітей та підлітків

Молоді люди з діабетом 1 типу та їх батьки (для пацієнтів віком до 18 років) повинні отримувати індивідуальну освіту під час діагностики та неодноразово після цього.

ПСИХОСОЦІАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ

При постановці діагнозу, а потім і в звичайному режимі, будуть розглянуті психосоціальні проблеми та сімейний стрес, які можуть вплинути на прихильність до лікування діабету.

У разі виникнення проблем звернеться за допомогою до спеціаліста з психічного здоров’я, бажано з досвідом роботи з дитиною, яка страждає на цукровий діабет.

Слід заохочувати участь сім'ї у лікуванні діабету.

Передчасний перехід лікування цукрового діабету від батьків до дітей призведе до невідповідності та порушення глікемічного контролю.

Діабетолог повинен запитати сім’ю та молоду людину з діабетом про міжособистісні стосунки, про успіхи в школі, щоб вирішити, чи потрібні додаткові втручання.

Молоді люди з діабетом повинні проходити тестування на психосоціальний стрес та стрес, пов’язаний з діабетом, починаючи з 7-8 років.

Підлітки повинні проходити навчання 1: 1 після 12 років.

У період статевого дозрівання освіта до зачаття повинна бути включена у звичайне лікування діабету для всіх дівчат з потенційною вагітністю.

Раннє виявлення депресії, тривоги, розладів харчування та шкільних проблем може сприяти ефективному лікуванню, може допомогти мінімізувати побічні ефекти лікування та еволюцію хвороби.

Сімейний конфлікт пов’язаний з поганим лікуванням діабету.

Діти після 12 або 13 років, які здаються зрілими, мають право погодитися чи не погодитися із загальним медичним лікуванням.

Дівчаток/жінок слід інформувати про ризики вад розвитку, пов’язаних із незапланованою вагітністю.

ЕКРАНІНГ НА СТРЕС І ПСИХІЧНІ ПРОБЛЕМИ

Зазвичай це починається з 7 або 8 років.

Важливо розпізнати симптоми опущення інсуліну для контролю ваги при цукровому діабеті 1 типу.

Психосоціальні фактори суттєво пов’язані з:

  • нонадерента;
  • неоптимальний контроль глікемії;
  • зниження якості життя;
  • підвищений рівень гострих/хронічних ускладнень діабету.

ГЛІЦЕМІЧНИЙ КОНТРОЛЬ ПРИ ДІАБЕТІ У ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ

Більшість дітей та підлітків, хворих на діабет 1 типу, повинні отримувати інтенсивний інсулін або шляхом багаторазових ін’єкцій на добу, або шляхом постійної підшкірної інфузії інсуліну.

Всі діти та підлітки з діабетом 1 типу повинні самостійно контролювати рівень цукру в крові кілька разів на день:

  • перед їжею;
  • перед сном;
  • коли ситуація цього вимагає: фізичні вправи, водіння або симптоми гіпоглікемії.

Сенсор глюкози в крові слід враховувати дітям та підліткам з діабетом 1 типу, які або застосовують багаторазові ін’єкції, або застосовують безперервну підшкірну інфузію інсуліну для поліпшення контролю глікемії.

Системи автоматичного введення інсуліну покращують глікемічний контроль та зменшують гіпоглікемію у підлітків, і це слід враховувати у підлітків з діабетом 1 типу.

Ціль глікемії/= 90-й процентиль за віком, статтю та зростом), діти з гіпертонією (TAS/TAD>/= 95-й процентиль для віку, статі та зросту) повинні мати значення, збільшені в 3 рази для підтвердження діагнозу в різні дні.

ЛІКУВАННЯ

Початкове лікування високого/нормального артеріального тиску включає зміни в дієті, посилення фізичних навантажень. Якщо артеріальний тиск не досягає мети через 3-6 місяців дієтичних заходів, будуть розглянуті фармакологічні засоби.

Окрім зміни способу життя, слід розглянути питання про фармакологічне лікування гіпертонії, як тільки воно підтвердиться.

Інгібітори АПФ/сартани слід розглядати для лікування RAC> 30 мг/г та високого кров'яного тиску у дітей та підлітків (тератогенний вплив на плід - відсутність дітей).

Метою лікування є артеріальний тиск нижче 90-го процентиля за віком, статтю та зростом.

2. ДИСЛІПІДЕМІЯ

ТЕСТУВАННЯ

Ліпідний профіль перевіряється у дітей у віці>/= 10 років незабаром після діагностики діабету (після встановлення глікемічного балансу).

Якщо це ненормально, це буде повторюватися щороку.

Якщо рівень холестерину ЛПНЩ знаходиться в межах допустимих меж нижче 100 мг/дл, ліпідний профіль повторюють кожні 5 років.

ЛІКУВАННЯ

Початкова терапія повинна полягати в оптимізації глікемічного контролю та лікувально-дієтичної терапії з використанням дієти, рекомендованої на другому етапі Американською асоціацією кардіологів, яка стосується зменшення кількості насичених жирів у раціоні.

Після 10 років статини можна додавати пацієнтам, які, незважаючи на медичну дієтичну терапію та оптимізацію способу життя, продовжують мати холестерин ЛПНЩ> 160 мг/дл або холестерин ЛПНЩ> 130 мг/дл та один або більше серцево-судинний ризик.

Статини мають тератогенну дію, тому слід застосовувати репродуктивне консультування.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ АТЕРОСКЛЕРОЗУ

Атеросклеротичний процес починається в дитинстві, і хоча подій, пов'язаних з атеросклеротичною хворобою, не очікується в дитячому віці, виявляється, що у хворих на цукровий діабет 1 типу субклінічні серцево-судинні захворювання в перші 10 років після діагностики.

Дієта кроку 2, рекомендована Американською асоціацією кардіологів, обмежує насичені жири до 7% від загальної кількості калорій, а холестерин - до 200 мг/день - ця дієта безпечна і не заважає нормальному зростанню.

3. КУРЕННЯ

Ми шукаємо історію куріння під час першого та наступних відвідувань.

Молоді люди, які не палять, не рекомендують палити, а тим, хто палить, рекомендується відмова від куріння.

Куріння збільшує ризик серцево-судинних захворювань, ризик розвитку альбумінурії та мікро- та макросудинних ускладнень.

Не рекомендується палити сигарети, включаючи електронні сигарети.

Куріння частіше зустрічається у молодих людей, хворих на діабет, ніж у тих, хто не страждає на діабет. Також слід не рекомендувати пасивне куріння.

МІКРОВАСКУЛЯРНІ УСКЛАДНЕННЯ

1. ХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРКИ

ЕКРАНІНГ

Щорічний скринінг RAC на спонтанну альбумінурію сечі, в період статевого дозрівання або старше 10 років, або будь-який інший варіант настає швидше через 5 років після початку діабету.

ЛІКУВАННЯ

Коли спостерігається стійкий RAC> 30 мг/г стійкого креатиніну (2-3 дози), може розглядатися лікування інгібіторами АПФ або сартаном, і доза буде титруватися для підтримки артеріального тиску в межах норми.

Зразки сечі слід збирати через 6 місяців, щоб покращити глікемічний контроль та нормалізувати артеріальний тиск.

2. РЕТИНОПАТІЯ

Огляд очного дна рекомендується проводити через 3-5 років цукрового діабету 1 типу (через 10 років або в період статевого дозрівання, що настає першим).

Після первинного огляду огляд очного дна повторюється щороку.

Рідше обстеження (через 2 роки) може бути прийнятним за порадою офтальмолога.

3. НЕВРОПАТІЯ

Повне обстеження стопи слід проводити щороку на початку статевого дозрівання/після досягнення 10-річного віку, як тільки закінчиться 5 років діабету 1 типу.

Повне обстеження стопи передбачає:

  • перевірка;
  • пальпація імпульсів на стопі і гомілці;
  • визначення пропріоцептивної чутливості, вібрації та відчуття за допомогою мононитки.

ЦІП 2 ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Докази показують, що діабет 2 типу у молодих людей відрізняється не тільки від діабету 1 типу, але і від діабету 2 типу у дорослих, і має такі унікальні характеристики, як:

  • швидке прогресивне занепад бета-клітин;
  • прискорений розвиток ускладнень діабету.

До додаткових факторів ризику, пов’язаних з діабетом 2 типу у молодих людей, належать:

  • ожиріння;
  • сімейний анамнез діабету;
  • жіноча стать;
  • низький соціально-економічний статус.

ЕКРАНІНГ І ДІАГНОСТИКА

Слід проводити скринінг на основі ризику переддіабету/діабету 2 типу у дітей та підлітків після статевого дозрівання або старше 10 років, які мають надлишкову вагу (ІМТ> 85%) або страждають ожирінням (ІМТ> 95-й процентиль) і мають один або більше багато додаткових факторів діабету.

Якщо тести в нормі, повторюйте принаймні 3 роки або частіше, якщо ІМТ збільшується.

Глюкоза в крові натще, глюкоза в крові протягом 2 годин під час TTGO з 75 г глюкози та HbA1c може бути використана для тестування переддіабету/діабету у дітей та підлітків.

Хоча HbA1c не рекомендується для діагностики діабету 2 типу у дітей та підлітків з муковісцидозом або симптомами, що свідчать про гострий діабет 1 типу, або дітям з гемоглобінопатіями, Американський діабетичний путівник продовжує рекомендувати HbA1c для діагностики діабету 2 типу.

ДІАГНОСТИЧНІ ПРОБЛЕМИ

Враховуючи поточну епідемію ожиріння, диференціювати діабет 1 типу від діабету 2 типу у дітей може бути важко.

Надмірна вага та ожиріння часто зустрічаються у дітей з діабетом 1 типу та антитілами, пов’язаними з діабетом.

Кетоацидоз може бути присутнім у педіатричних пацієнтів з характеристиками діабету 2 типу (ожиріння та акантоз нігріканс).

На початку діабетичний кетоацидоз зустрічається у 6% молодих людей у ​​віці 10-19 років із діабетом 2 типу.

УПРАВЛІННЯ

УПРАВЛІННЯ ЖИТТЄМ

Молоді люди з надмірною вагою та ожирінням, які страждають на цукровий діабет 2 типу, та їхні сім’ї повинні отримати необхідну освіту, щоб зменшити масу тіла на 7-10%.

Харчова терапія повинна бути представлена ​​хронічно і пропонуватися в контексті діабету.

Молодих людей з діабетом, як і всіх дітей, слід заохочувати брати участь як мінімум у 60 хвилинах помірних інтенсивних фізичних навантажень/день (та силових вправах не менше 3 днів на тиждень), також слід зменшити сидячу активність.

Харчування молодих людей з діабетом 2 типу, як і всіх дітей, повинно базуватися на здоровому харчуванні та заохочувати споживання продуктів, багатих на поживні речовини та високої якості.

Слід уникати споживання висококалорійної їжі з низьким вмістом поживних речовин та солодких напоїв.

ФАРМАКОЛОГІЧНЕ УПРАВЛІННЯ

При діагностиці діабету слід розпочинати фармакологічну терапію разом із терапією способу життя;

У метаболічно стабільних пацієнтів (HbA1c 30 мл/хв/1,73 м2).

Молоді люди з вираженою гіперглікемією (>/= 250 мг/дл), HbA1c>/= 8,5% без кетоацидозу під час діагностики, що мають симптоми поліурії, полідипсії, ніктурії та/або втрати ваги, слід спочатку лікувати базальним інсуліном, метформін ініціюють та титрують у максимально переносимій дозі для досягнення цілі HbA1c.

Коли цільовий рівень HbA1c більше не досягається лише з метформіном або якщо виникають протипоказання та/або нестерпні побічні ефекти, слід розпочати введення базального інсуліну.

У пацієнтів, які спочатку отримували базальний інсулін та метформін, які досягають своїх глікемічних показників відповідно до показників глікемії вдома, базальний інсулін може знижуватися протягом наступних 2-6 ​​тижнів на 10-30% кожні кілька днів.

Не рекомендується застосовувати ліки, не схвалені для лікування діабету 2 типу у молодих людей.

Цілі лікування для молодих людей з діабетом 2 типу такі ж, як і для молодих людей з діабетом 1 типу.

На додаток до контролю глікемії, початкове лікування повинно включати лікування супутніх захворювань, таких як:

  • ожиріння;
  • дисліпідемія;
  • гіпертонія;
  • мікросудинні ускладнення.

Існує лише два варіанти лікування діабету 2 типу у дітей:

  • метформін;
  • інсулін.

У разі початку кетозу або кетоацидозу молода людина буде лікуватися інсуліном протягом певного періоду, поки глюкоза в крові натщесерце та після їжі не досягне нормального або майже нормального рівня.

Терапію метформіном можна використовувати як допоміжний засіб після усунення кетозу/кетоацидозу.

Початкове лікування також слід проводити з інсуліном, коли різниця між діабетом 1 типу та діабетом 2 типу незрозуміла, але також і у пацієнтів з випадковим вмістом глюкози в крові 250 мг/дл та/або HbA1c>/= 8,5%.

Коли лікування інсуліном не потрібне, рекомендується введення метформіну.

супутня патологія

Вони вже можуть бути присутніми при діагностиці діабету 2 типу.

  • кров'яний тиск;
  • ліпідний профіль;
  • RAC від мимовільної сечі;
  • огляд очного дна.

Додаткові питання, про які слід згадати:

  • синдром полікістозу яєчників;
  • інші супутні захворювання, пов'язані з дитячим ожирінням:
  • апное уві сні;
  • печінковий стеатоз;
  • ортопедичні ускладнення;
  • психосоціальні проблеми.

ПЕРЕХІД З ПЕДІАТРИЧНОЇ ДОГЛЯДУ НА ДОСЛІДУ ДОРОСЛИХ

Педіатр та сім'я повинні розпочати підготовку підлітка принаймні за 1 рік до переходу до діабетолога.