Діабет у людей похилого віку

  • Через 65 років 10% населення страждають на цукровий діабет (20% через 80 років) і 10% не переносить глюкозу. Хоча глюкоза в крові натще з віком майже не збільшується, глюкоза в крові після їжі зростає з 0,05 до 0,10 г/л кожні 10 років через появу резистентності до інсуліну в м’язах та появу жирової тканини в черевній порожнині (знаменитий буй та інші любовні ручки)

людей

  • Класична терапевтична логіка піддається ризику для людей похилого віку (сульфаніламіди, інсулін) і виправдана лише в тому випадку, якщо тривалість життя перевищує 10 років (профілактика мікроангіопатії) або гіперглікемія є симптоматичною (астенія, поліурія, полідипсія, втрата ваги) або рівень цукру в крові натще регулярно> 2г/л.
    • Літні пацієнти з діабетом
    У хворих на цукровий діабет 2 типу старше 65 років та хворих представляється розумним вибирати цільові значення HbA1C від 7,5% до 8,5% або навіть 8% та 9%, щоб уникнути побічних ефектів препаратів.
    (Прес-реліз Revue Prescrire N ° 356, червень 2013)

    Цукровий діабет у пацієнтів віком від 75 років
    Французькі рекомендації
    МАЄ 2013 рік
    [Читати]


    ДІАГНОСТИКА
    Відповідно до старих критеріїв, ми можемо говорити про діабет, якщо двічі рівень цукру в крові натще перевищує 7,8 ммоль/л (тобто 1,40 г/л) або якщо рівень цукру в крові. проведений у будь-який час доби перевищує 11,1 ммоль/л (тобто 2 г/л).
    Нові діагностичні критерії, прийняті в січні 1997 р., Вони ще більш суворі: 1,26 г/л у їні .
    ОГТТ безглуздо після 70 років

    Як зазначалося вище, рівень глюкози в крові натще майже не змінюється залежно від віку, і з цих посилань можна поставити позитивний діагноз.

      Однак терапевтичне рішення доведеться будувати з урахуванням інших факторів.
    • Вік
    • Терапевтичний ризик/користь з точки зору здоров'я та якості життя
    • Супутні захворювання
    • ймовірна тривалість життя
    • Відмова пацієнта від прийому інсуліну (крім екстрених випадків)
    • Офтальмологічна оцінка
    • Оцінка серцево-судинної системи
    • Біологічна оцінка: кратинемія, ТГ, ЛПВЩ.
    Тому необхідно провести обстеження до прийняття терапевтичного рішення.

    ПЕРШИЙ БАЛАНС

    1. Будь-який виявлений DNID повинен отримувати офтальмологічну оцінку (OF або навіть ангіографію).
    2. Обробка серцево-судинної системи з проведенням ЕКГ принаймні у стані спокою, коронарною ангіографією на випадок сумнівів або позивного
    3. Шукайте HTA
    4. Іон крові, креатинемія, функція нирок, мікропротеїнурія,
    5. Пошук аномалій ліпідів за допомогою тригліцеридів, загального холестерину, ЛПВЩ та обчисленого ЛПНЩ
    ЦІЛІ
    Вони також повинні враховувати вік пацієнта, тривалість життя, дані балансу та терапевтичну користь/ризик.
    ---- До 65-70 років у пацієнта без будь-якої іншої патології цілі залишаються цілями дорослого (Глікемія а NB: DNID не є протипоказанням до замісної гормональної терапії менопаузи (ТУТ)

    Слід віддати перевагу монотерапії.
    БІГУАНІДИ: Ризик летального ацидозу виправдовує значну стійкість до їх використання у літніх людей. Деякі діабетологи вважають, що вік> 65 років є абсолютним протипоказанням. Інші пропонують обмежити дозування однією таблеткою GLUCOPHAGE 850 ® або двома таблетками STAGID ® на день.
    Їх особливо призначатимуть у разі ожиріння.
    У всіх випадках вони протипоказані у випадках ниркової, печінкової, дихальної (ХОЗЛ) та серцевої недостатності.
    Будь-яка серцево-судинна катастрофа вимагає їх негайного припинення.

    СУЛЬФАМІДИ: Насамперед вони знижують рівень цукру в крові натще.
    Основним ризиком є ​​гіпоглікемія з можливістю смерті, неврологічні або механічні наслідки.
    Пізній день та ніч здаються найпоширенішими періодами гіпоглікемії.
    Тому пацієнтові слід повідомляти, що він завжди повинен мати при собі грудочки цукру, і що він не повинен приймати таблетки, якщо він пропускає їжу.
    Можна використовувати DIAMICRON® низький DAONIL® GLIBENESE.
    Дуже потужний DAONIL® слід застосовувати обережно. DIABINESE® та GLUCIDORAL з тривалим періодом напіввиведення більше не слід призначати.
    У всіх випадках дозування є прогресивним.
    Поєднання з фібратами, сульфаніламідами, такими як BACTRIM®, VKA та НПЗЗ, погіршує ризик гіпоглікемії.

    ІНГІБІТОРИ АЛЬФА ГЛЮКОЗИДАЗИ: можуть застосовуватися як перша лінія, так і в комбінації у літніх людей.
    Вони особливо активні щодо цукру в крові після їжі. Ризик гіпоглікемії низький
    DIASTABOL ® (Посилання)
    GLUCOR ® (Посилання)

    ІНСУЛІН
    Рідко це необхідно при гострій декомпенсації в режимі кетоацидозу в контексті втрати ваги (асоціація з аутоімунним захворюванням).

    Основним показанням залишається (за відсутності збільшення ваги та гострої або підгострої патології) виснаження перорального лікування. Рішення залишається складним, а небажання пацієнта та його оточення важливим.
    Виглядає розумним пропонувати "терапевтичний контракт, обмежений у часі", надаючи привілеї на одну ін'єкцію проміжного інсуліну на день та ін'єкційні ручки. Оральне лікування підтримується, іноді зменшується.
    ---- Або вранці, якщо ранковий рівень цукру в крові є найнижчим за день
    ---- Або ввечері (перед сном або перед вечірньою їжею), якщо ранкова глікемія висока, а ввечері більш правильна.
    Понад 70 років один не перевищує 20 МО/день і 10 МО/день після 80 років. Здається, збільшення дози не є ефективним, але ризики значно зростають.
    Якщо стають необхідними дві ін’єкції на день, короткий термін перебування в лікарні має сенс.
    Див. DNID: інсулін. Коли і як

    ОКУЛЯРНІ ПРОБЛЕМИ
    ---- Діабетична ретинопатія: макулопатія або проліферативна ретинопатія (50%)
    ---- Стареча катаракта: 40%
    ---- Дегенерація жовтої плями: 28%
    ---- Глаукома: 7%

    ЛІПІДНІ ПРОБЛЕМИ
    Існує кореляція між глікемічним балансом та гіперліпідемією, особливо тригліцеридами. Будуть шукати гіпотиреоз
    Крім більш суворого балансу діабету, зниження ваги, дієта, фібрат можуть бути призначені.
    Слід розглянути можливість введення статину, який також активний на тригліцериди у випадках коронарного ДКР.

    ПРОБЛЕМИ ПРИ ПОЧВАННІ
    Артеросклероз, атерома ускладнює діабетичну гломерулопатію
    Лікування асоційованої гіпертонії залишається обов’язковим, але повинно бути обережним та помірним: інгібітор АПФ, що перетворює фермент, сартани та блокатор кальцієвих каналів показані ICA

    НЕВРОЛОГІЧНІ ПРОБЛЕМИ
    Вік збільшує ризик розвитку сенсорно-рефлекторної нейропатії: ризик падінь, торпідних ран тощо.
    Хворобливі мультиневрити зустрічаються рідше, іноді потребують інсулінотерапії і добре піддаються лікуванню, що поєднує амітриптилін (LAROXYL®) та клоназепан (RIVOTRIL®), прийнятий ввечері.

    СЕРЦЕВО-СУДИННІ ПРОБЛЕМИ
    Лікування асоційованої гіпертонії залишається обов’язковим, але повинно бути обережним та помірним: інгібітор АПФ, що перетворює фермент, та блокатор кальцієвих каналів показані ICA
    Стенокардія або навіть інфаркт можуть бути клінічно безшумними (безболісними !), і їх слід систематично шукати в умовах зміни загального стану та/або зниження глікемії.

    ІНФЕКЦІЙНІ ПРОБЛЕМИ
    Вони часто є клінічно незначними у людей похилого віку. Як і у випадку з IDM, скринінг на низькошумну інфекцію слід проводити у випадку погіршення загального стану та/або порушення глікемії. (Див. DNID та інсулін)

    ІНШІ ПРОБЛЕМИ
    Не частіше (крім раку підшлункової залози, панкреатиту, дистиреозу) вони дуже часто посилюються або навіть маскуються глікемічним дисбалансом.