Діабет За що платить медична страхова компанія?

Наукове забезпечення: Адвокат Олівер Еберт

Кожен, хто страждає на діабет 1 або 2 типу, потребує, серед іншого, ліки та певні допоміжні засоби для лікування. До них належать, наприклад, глюкометри та прилади для контролю рівня цукру в крові. Для лікування інсуліном людям із діабетом 1 або 2 типу потрібні шприци, інсулінові ручки, канюлі або інсулінові насоси та аксесуари.

Але коли медична страхова компанія покриває витрати на глюкометри або тест-смужки? А як щодо інсулінових ручок або інсулінових насосів? Де я повинен платити? Загальної відповіді на ці запитання немає. У разі сумнівів варто звернутися до власної медичної страхової компанії.

В принципі, особи, які мають законодавче медичне страхування, мають право на широкий спектр пільг. Це означає, що державне медичне страхування (SHI) покриває витрати на лікування діабету, включаючи діагностичні заходи, ліки, допоміжні засоби та засоби лікування, до- та післялікарняні виплати, виплати лікарняним та багато іншого. Цей каталог послуг із обов'язкового медичного страхування регулюється Кодексом соціального страхування V. Він застосовується до того, що всі заходи повинні бути "достатніми, відповідними та економічними" і не повинні "перевищувати необхідне".

Прийняття витрат за медичним страхуванням: Передумови

Федеральний об’єднаний комітет (GBA) регулює, які методи обстеження та лікування містяться в каталозі послуг. Це орган, який складається з неупереджених членів, представників медичної та стоматологічної професії, статутного медичного страхування та лікарень.

Близько 95 відсотків послуг однакові для всіх державних медичних страхових компаній. Отже, якщо ліки та допоміжні засоби призначає лікар, медичне страхування платить. Однак є обмеження. Тож касовий апарат оплачує тест-смужки для цукру в крові для людей Діабет 2 типу лише за певних умов. Деякі реєстри затверджують один Інсуліновий насос лише вагаючись. Існують також відмінності щодо пропозицій та відшкодування витрат, коли мова йде про навчання пацієнтів. У багатьох випадках варто звернутися до медичної страхової компанії.

Добре знати:

Незалежна консультація пацієнтів Німеччина (UPD) допомагає безкоштовно, серед іншого, з питаннями про одиниці витрат та відшкодування.

Для приватно застрахованих осіб застосовується те, що є в договорі страхування, тобто чи було погоджено відповідне зобов'язання щодо сплати. Часто до остаточного списку включаються лише певні допоміжні засоби. Відшкодування може бути ускладненим, якщо використовується, наприклад, інсулінова помпа або система безперервне вимірювання глюкози (система CGM) не перераховані.

Відшкодування: глюкометри та тест-смужки

Інсулінозалежні люди з діабетом 1 або 2 типу мають право на лічильники глюкози в якості допоміжного засобу та отримують тест-смужки, оплачені медичною страховою компанією. Вам доведеться вводити інсулін кілька разів на день і завжди стежити за рівнем цукру в крові.

Як правило, потрібно щонайменше 4 аналізи глюкози в крові на день. У певних ситуаціях, наприклад, коли люди вже не підозрюють про гіпоглікемію (Когнітивний розлад при гіпоглікемії), необхідні подальші вимірювання.

Люди з Діабет 1 типу з посиленим Інсулінотерапія або інсулінову помпову терапію зазвичай призначають від 400 до 600 тест-смужок на рівень цукру в крові щоквартально. Однак верхньої межі рецептів не існує. Людям із діабетом 2 типу, які вводять інсулін, можна призначити від 50 до 200 тест-смужок на квартал. Медичний працівник вирішує, яка кількість тест-смужок необхідна. Однак вона може призначити лише таку кількість, яка є медично достатньою та необхідною для досягнення мети лікування.

Детальніше про вимірювання цукру в крові.

Для жінок, які перебувають у стадії вагітності Гестаційний діабет при лікуванні інсуліном лікарняна компанія також покриє витрати на вимірювальний прилад, включаючи тест-смужки. Припущення про витрати на глюкометри та тест-смужки у разі гестаційного діабету, який лікується зміною дієти, досі не регулюється обов'язково.

У людей з Діабет 2 типу, які не потребують інсуліну та які лікуються таблетками, ефективність самоконтролю цукру в крові для покращення управління цукром у крові чітко не встановлена. Тому вам, як правило, не відшкодовують кошти за вимірювальний прилад або тест-смужки (тест-смужки для сечі та цукру в крові). Витрати будуть покриті лише у деяких з наступних виняткових випадків. В принципі, медичний працівник може прописати 50 тест-смужок на кожну ситуацію лікування. Це вказано, наприклад:

При діагностуванні діабету 2 типу вперше.
Якщо є ознаки посилення гіпоглікемії та гіпоглікемії або розладів гіпоглікемії.
У разі виникнення додаткових захворювань або втручань, наприклад, серйозних інфекцій або запланованих операцій.
Якщо Тривалий рівень цукру в крові (HbA1c) явно виходить за межі лікування.
При першій установці або при зміні таблеток на ліки від діабету, що збільшує ризик гіпоглікемії (сульфонілсечовини, глініди).
Для передбачуваних подій, які можуть призвести до нестабільного метаболізму, таких як подорож повітрям до іншого часового поясу або Рамадан.

Учасники навчальних курсів щодо діабету в рамках Програми лікування захворювань (DMP) тест-смужки можуть отримати відшкодування. Якщо ви сумніваєтеся, зверніться до своєї медичної страхової компанії!

Відшкодування: Постійний контроль глюкози та аксесуари

CGM-системи в режимі реального часу (rtCGM, вимірювальні прилади в режимі реального часу) з функцією сигналізації є частиною каталогу послуг державних медичних страхових компаній з 2016 року. Медичні страхові компанії покривають витрати за призначенням лікаря за певних умов, в тому числі, якщо доступна посилена терапія інсуліном або інсуліновою помпою.

Вирішальним фактором є те, що пацієнт не досягає цілей лікування звичайними варіантами та гіпоглікемією (Гіпоглікемія) не помічений вчасно. Ви повинні добре пояснити попереднє лікування медичної страхової компанії. Крім того, необхідна підготовка КГМ, щоб мати можливість безпечно користуватися вимірювальним приладом.

Заявка на систему CGM перевіряється медичною службою медичних страхових компаній (MDK). Він дає рекомендацію, якої може слідувати медична страхова компанія. Зрештою, вона приймає рішення про відшкодування витрат. Однак медична страхова компанія може затвердити лише системи, які гарантують захист даних. Слід забезпечити, щоб дані, записані за допомогою rtCGM, були "виключно з метою лікування пацієнта і що їх можна використовувати без доступу третіх осіб, зокрема виробника". Це також включає можливість довгострокової документації або аналізу даних.

Якщо медична страхова компанія затвердить rtCGM, вона також покриє витрати на аксесуари, такі як передавачі та датчики, за винятком батарей.

Добре знати:

Люди з Діабет 2 типу, які не потребують інсуліну, не отримувати CGM у реальному часі від медичної страхової компанії.

З системами моніторингу рівня глюкози (FGM) без функції сигналізації, суперечливо, чи є вони стандартною вигодою для медичної страхової компанії. Вони підходять людям з діабетом, у яких немає підвищеного ризику важкої гіпоглікемії.

Все більше і більше страховиків відшкодовують, принаймні частково, витрати на ЗПГ. Вони порівнянні з вартістю регулярних, частих тестів на глюкозу в крові. Обов’язковою умовою є наявність інсулінозалежного діабету та інтенсивне лікування інсуліном. Вимоги щодо участі в програмі можна знайти в статутах відповідної медичної страхової компанії. Важливо заздалегідь поговорити із медичною страховою компанією та отримати підтвердження про покриття витрат.

Добре знати:

DiabetesDE - німецька допомога при лікуванні діабету Посібник із подання заявок на системи CGM розвинена.

Відшкодування: інсулін

Люди з Діабет 1 типу отримати аналоги інсуліну, відшкодовані медичними страховими компаніями.

У людей з Діабет 2 типу Медична страхова компанія може відшкодувати аналоги інсуліну лише в тому випадку, якщо вони не дорожчі за людський інсулін.

Це не стосується людей,

які мають алергію на людський інсулін.
у яких неможливо досягти стабільного контролю рівня цукру в крові, незважаючи на коригування терапії людським інсуліном і високий ризик важкої гіпоглікемії залишається.
для яких лікування аналогами інсуліну вигідніше через незвично високі дози інсуліну.

Однак виробники штучних інсулінів укладають з деякими медичними страховими компаніями договори про знижки, які компенсують додаткові витрати.

Відшкодування: ручки та аксесуари для інсуліну

Якщо діагноз - «інсулінозалежний діабет», хворий повинен Вводити інсулін. Залежно від форми терапії лікар призначає відповідний інсулін, для якого існують різні придатні Інсулінові ручки дає. У разі надання медичного рецепту витрати несуть медичні страхові компанії.

Попередньо заповнені ручки є фармацевтичними препаратами, а медичні страхові компанії також покривають витрати за рецептом.

Цифрові ручки для інсуліну або розумні ручки, які зберігають дані про доставку інсуліну та передають їх на смартфон, наприклад, не є стандартними перевагами статутного медичного страхування. Однак їх можна призначати з конкретними причинами. Потім медична страхова компанія перевірить схвалення та може повернути лише часткову суму.

Голки для пера призначені для одноразового використання. Витрати на це оплачує медична страховка. Виняток становлять спеціальні голки для шпильок, які затверджуються лише у виняткових випадках.

Відшкодування: інсулінові насоси та аксесуари

Інсулінову насос повинен призначити лікар. Потім медична страхова компанія використовує процедуру затвердження, щоб перевірити, чи виконуються передумови для покриття витрат.

Використання a Інсуліновий насос наприклад:

У людей з Діабет 1 типу з усіх вікових груп, рівень цукру в крові яких неможливо регулювати в достатній мірі за допомогою звичайної посиленої звичайної інсулінотерапії.
У людей з Діабет 2 типу, які не можуть досягти своїх цілей лікування, незважаючи на багаторазові щоденні ін’єкції інсуліну та вичерпання інших терапевтичних можливостей.
У жінок з Діабет і бажання мати дітей або під час вагітності для стабілізації рівня цукру в крові.
У людей з діабетом, які мають нерегулярний розпорядок дня, наприклад через змінні роботи.
Для людей з важкою нічною гіпоглікемією.

Детальніше про інсулінові насоси читайте тут.

Якщо одна з цих передумов для лікування інсуліновою помпою дотримана, лікуючий медичний працівник подає первинну заяву до медичної страхової компанії. Існує 2 рівні затвердження:

Лікування інсуліновою помпою затверджується на пробній основі. Медична страхова компанія визначає тривалість.
Лікування затверджується на постійній основі. Хвора людина повинна довести, що фаза випробування покращила контроль рівня цукру в крові.

Лікуючий медичний фахівець повинен підготувати експертний звіт для обох рівнів схвалення, який буде вивчати медична служба медичних страхових компаній.

Затвердити пробну фазу Лікарі та застраховані особи подають щоденники щоденника про рівень цукру в крові за останні 3 місяці, серед іншого, із зазначеннями рівня цукру в крові, цільового рівня цукру в крові, дози інсуліну, споживаної СЕ або корекційних коефіцієнтів.

Для постійного затвердження терапія інсуліновою помпою серед інших:

Медичний звіт
Копія паспорта здоров’я діабету
Щоденник цукру в крові пробної фази

Якщо медична страхова компанія схвалила інсулінову помпу, вона також покриє витрати на аксесуари, за винятком батарей.

Відшкодування: медичний догляд за ногами

Якщо у вас діабет 1 або 2 типу, витрати на медичне обслуговування ніг відшкодовуються за певних умов. Це той випадок, коли a Синдром діабетичної стопи сьогодення. Крім того, з липня 2020 року лікарі можуть призначати медичну допомогу стопам, якщо ноги пошкоджені

Пошкодження нервів, що відповідають за сприйняття або рух і відчуття (сенсорна або сенсомоторна нейропатія) або
пошкодження спинного мозку, так званий параплегічний синдром,

існувати. Догляд за стопами здійснює лікар-ортопед, сертифікований державою фахівець з медичної допомоги стопам. Ваша практика повинна мати дозвіл на медичне страхування.

Повинні бути виконані наступні додаткові вимоги, зокрема:

Це повинна бути одна з раніше згаданих клінічних картин із змінами на шкірі або нігтях на ногах із доведеними розладами чутливості або кровообігу ніг (закрита шкіра, без травм).
Медичний працівник може виписати рецепт лише в тому випадку, якщо існує ризик таких пошкоджень, як запалення, без лікування.
Дефекти шкіри, запалення або відкриті рани в області стопи або врослі нігті не повинні оброблятися фахівцем з догляду за ногами. Вони є медичною службою.
Лікар повинен проводити огляд стопи перед кожним призначенням (первинним або наступним рецептом).