Діабетична хвороба нирок - Оновлення 2016 року - тема наукової роботи з наук про здоров’я
Подібні теми наукової статті з наук про здоров’я, автор наукової статті - Гаральд Сурій, Роланд Едлінгер, Фрідріх Пришль, Мартін Ауінгер, Олександра Кауцькі-Віллер та ін.
Наукова робота на тему "Діабетична хвороба нирок - оновлення 2016 року"
Віденський клінічний тижневик
Центральноєвропейський медичний журнал
Діабетична хвороба нирок - оновлення 2016 року
Позиційний документ Австрійського діабетичного товариства та Австрійського товариства нефрології
Гаральд Сурій ■ Роланд Едлінгер ■ Фрідріх Пришль ■ Мартін Ауінгер ■ Олександра Кауцькі-Віллер ■
Маркус Д. Семанн ■ Рудольф Прагер ■ Мартін Клоді ■ Гунтрам Шернтханер ■ Герт Майер ■ Райнер Обербауер ■
Резюме Нещодавні епідеміологічні дослідження показують, що близько 5% всіх австрійців страждають на діабет із ураженням нирок. Це зачіпає близько 400 000 людей в Австрії. Втручання у спосіб життя та оптимізація контролю артеріального тиску та цукру в крові можуть зменшити ризик розвитку та прогресування захворювання. У цій спільній статті Австрійського товариства нефрології та діабетології пропонуються відповідні діагностичні та терапевтичні стратегії при діабетичній хворобі нирок.
Ключові слова Діабетична хвороба нирок • Хронічна ниркова недостатність • Діабетична нефропатія
Діабетична хвороба нирок - Оновлення 2016 року
Анотація Останні епідеміологічні дослідження показали, що приблизно 5% всіх австрійців страждають на діабет, включаючи ураження нирок, тобто В Австрії постраждало 400 000 людей. Ризик виникнення та прогресування цієї хвороби можна зменшити за допомогою втручання у спосіб життя, а також оптимізації артеріального тиску та рівня глюкози. Ця стаття представляє спільні рекомендації Австрійської діабетичної асоціації та австрійського Соці-
Клінічний відділ ендокринології та діабетології, Університетська клініка внутрішніх хвороб, Медичний університет Граца, Грац, Австрія
Р. Едлінгер • М. Ауінгер • Р. Прагер 3-е медичне відділення, лікарня міста Гієцінг міста Відня, Інститут метаболічних захворювань та нефрології Карла Ландштейнера, Відень, Австрія
IV внутрішнє відділення/відділення нефрології, клініка
Клінічний відділ ендокринології та метаболізму, Університетська клініка внутрішніх хвороб III, Віденський медичний університет, Відень, Австрія
М. Д. Семанн • Клінічний відділ нефрології та діалізу Р. Обербауера, Університетська клініка внутрішніх хвороб III, Віденський медичний університет, Відень, Австрія
Відділення внутрішніх хвороб, лікарня Barmherzige Brüder, Лінц, Австрія
1. Медичне відділення лікарні Rudolfstiftung, Відень, Австрія
Нефрологія та гіпертензіологія, Університетська клініка внутрішніх хвороб IV, Інсбрук, Австрія
Клінічний відділ нефрології, Університетська клініка внутрішніх хвороб, Медичний університет Граца, Грац, Австрія
Нефрологія для профілактики та лікування діабетичної хвороби нирок.
Ключові слова Діабетична хвороба нирок • Хронічна хвороба нирок • Діабетична нефропатія
Ураження нирок у контексті цукрового діабету стало найпоширенішою причиною термінальної ниркової недостатності в Австрії за останні роки [1]. Тому стратегії запобігання виникненню або прогресуванню мають надзвичайно важливе значення. В Австрії в 2013 році 26% нових хворих на діаліз були діабетиками (23% діабету 2 типу (DM2), 3% діабету 1 типу (DM1)). Слід зазначити, що частота діалізних хворих на СД2 постійно падає з 2007 р., Але поширеність продовжує незначно зростати або залишається стабільною [1]. Останнє підкреслюється останніми даними реєстру, які показали збільшення рівня виживання хворих на СД2 з 1998 по 2007 рік загалом на один рік [2].
Захворювання нирок у хворих на цукровий діабет I (DM1)
Перебіг хвороби нирок у пацієнтів із СД1 менш мінливий, ніж у хворих із СД2, і оптимальний/інтенсивний контроль рівня цукру в крові є найважливішим втручанням. З оптимальним налаштуванням (HbA: c 90 G1 немає
45-59 G3a легкий до помірний
30-44 G3b середнього та високого класу
і процедура в основному базувалась на даних пацієнтів із СД1 [17, 18], вона також застосовувалася до пацієнтів із СД2 і нещодавно була закріплена в керівних принципах двох товариств [19]. В даний час передбачається, що у більш ніж 50% пацієнтів з ДМ2 при тривалих спостереженнях показник ШКФ становить 300
З точки зору суспільств, постановка, як це проводилося раніше для визначення діабетичної нефропатії в міжнародних рекомендаціях, повинна бути поставлена під сумнів через варіативну форму курсу, саме тому суспільства вирішили повернутися до класичної класифікації ХХН KDIGO [31 ]. Це поділяється на стадії G1-G5 (див. Рис. 1а), оскільки згідно з оціненою швидкістю клубочкової фільтрації (eGFR), стадія G3 ділиться на G3a (eGFR 45-59) і G3b (eGFR 30-44), а також після виведення альбуміну в А1 (300 мг/г). Крім того, ризик смертності також позначений кольором у новій класифікації (рис. 1б).
Визначення функції нирок
Для оцінки ступеня порушення функції нирок слід використовувати одну із загальноприйнятих на сьогодні формул оцінки, яка вже застосовується у більшості лабораторій. Визначення лише сироваткового креатиніну часто вводить в оману, особливо у людей похилого віку, оскільки не існує лінійної кореляції з фактичною функцією нирок. Швидкість клубочкової фільтрації (eGFR), оцінена за допомогою формули MDRD (Модифікація дієти при нирковій хворобі), була підтверджена для діапазону між 20-60 мл/хв/1,73 м2 для людей старше 18 років [32], на основі розрахунку бути визначенням рівня креатиніну в сироватці крові, відкаліброваним відповідно до золотого стандарту IDMS (= мас-спектрометрія розведення ізотопів) ([33]; табл. 1). Більшість товариств нещодавно рекомендували формулу CKD-EPI (Хронічна епідеміологічна хвороба нирок) як альтернативу ([34]; табл. 1). Ця формула була кілька разів показана як більш точна, ніж
формула MDRD і, отже, більше підходить для стратифікації ризиків [35, 36].
Завдяки ресурсам та здійсненності, іншими формулами оцінки є, наприклад, Б. із включенням цистатину С в даний час не є важливим у повсякденній практиці. Для кращого загального розуміння товариства пропонують інтерпретувати функцію нирок як% функції нирок, що, здається, є виправданим з огляду на приблизне нормальне значення близько 100 мл/хв/1,73 м2 (90-120 мл/хв/1,73 м2).
Діагностика діабетичної хвороби нирок
Скринінг на альбумінурію
Щодо DM1, щорічний скринінг на альбумінурію повинен розпочатися через п’ять років після діагностики, при DM2 з діагнозом (класифікацію альбумінурії див. У таблиці http://link.springer.com/article/10.1007/s00508-012-0262-6/) fulltext.html # Tab3). Зазвичай рекомендується вимірювати співвідношення альбумін/креатинін лише за допомогою спонтанної сечі як скринінг [37]. На цьому етапі слід ще раз зазначити, що Американська діабетична асоціація, серед інших, рекомендувала, незалежно від визначення альбумінурії, розпочинати регулярне визначення рівня СКФР, особливо у хворих на СД2 [27]. Слід також зазначити, що згадані вище вказівки KDIGO щодо ХБН-МБД (хронічна хвороба нирок-мінерально-кістковий розлад) рекомендують більше не використовувати термін мікроальбумінурія (що відповідає стадії А2), оскільки цей опис вводить в оману ( малий або змінений альбумін) [31]. Запропоновані категорії А1-А3 є клінічно більш описовими щодо ступеня виведення альбуміну (табл. 2).
Через мінливість альбумінурії для діагностики альбумінурії рекомендується наступне в Німецьких національних рекомендаціях щодо постачання захворювань нирок у дорослих із СД (www.leitlinien.de/nvl/diabetes): “Застосовується правило 2 із 3: Якщо два поспіль Якщо зразки сечі, що підлягають аналізу, збігаються, є позитивними чи негативними, альбумінурія доведена або виключена. Якщо одна проба сечі є негативною, а інша позитивною, слід дослідити третю пробу сечі на наявність альбумінурії ". Слід зазначити, що позитивні результати, наприклад, також при гострих гарячкових захворюваннях, інфекціях сечовивідних шляхів, вираженій гіперглікемії та артеріальній гіпертензії, при серцевій недостатності та після фізичні навантаження можливі через недіабетичні патології. Завдяки найкращій можливості визначення співвідношення альбумін/креатинін або, у разі збільшення протеїнурії, співвідношення білок/креатинін стає все більш популярним в останні роки-
Цукровий діабет 1 і 2 типу
Рис. 2 Блок-схема початкового уточнення можливого діабетичного захворювання нирок
Співвідношення в сечі все більше посилюється. Переконлива схема для скринінгу показана на рис. 2.
Диференціальні діагнози у пацієнтів із діабетичною хворобою нирок
Навіть у діабетиків завжди слід враховувати можливу іншу, не діабетичну причину протеїнурії або порушення функції нирок, особливо якщо дотримано хоча б одного з наступних критеріїв:
• Тривалість діабету менше 5 років для діабету 1 типу,
• Відсутність (особливо проліферативної) діабетичної ретинопатії як вираз генералізованої діабетичної мікроангіопатії,
• Патологічний осад сечі з мікрогематурією (зокрема, виявлення акантоцитів та зліпки еритроцитів),
• Дуже швидке збільшення альбумінурії, що визначається як зміна класу альбумінурії (А1 на А2 або А2 на А3 протягом одного року),
• Аномалії сонографії нирок (наприклад, бокова різниця).
Захворювання нирок, які часто враховуються при диференціальній діагностиці і які також можуть існувати на додаток до "діабетичної хвороби нирок" - це одне
гіпертонічна або ішемічна нефропатія через атеросклероз більших ниркових судин. У разі вираженої альбумінурії слід враховувати інші захворювання нирок (включаючи васкуліт, гломерулонефрит). Якщо висновки незрозумілі, показання для біопсії нирки слід робити після нефрологічної оцінки.
Терапевтичні міркування у пацієнтів із діабетичною хворобою нирок
Розвиток та прогресування діабетичної хвороби нирок можна принаймні уповільнити, оптимізуючи рівень цукру та артеріального тиску та уникаючи куріння сигарет. Що стосується споживання білка з їжею, рекомендації KDIGO рекомендують 0,8 г/кг маси тіла, а також уникати перевищення 1,3 г/кг маси тіла (рівень доказовості 2С) [31]. Крім того, дієта з низьким вмістом натрію (30 мг/г, цільовий артеріальний тиск 30 мг/добу;
• HbA1c "цільовий коридор" 6,5-7,5% (з розвиненою ХХН),
• HBAlc при діалізі/перитонеальному діалізі 7-7,9%,
• Жодних цільових значень для холестерину, у будь-якому випадку, що супроводжують терапію статинами або статинами/езетимібом,
• Гемоглобін 9-11 г/дл (стадія eGFR 4-5),
• Електроліти в нормальних межах,
• Нормалізація споживання білка до 0,8-1,3 г/кг маси тіла на добу,
• Зменшіть споживання солі нижче 5-6 г/день,
• Точна оцінка ризику та вигоди перед використанням потенційно нефротоксичних препаратів (наприклад, нестероїдних протизапальних препаратів, антибіотиків) та діагностичних заходів, таких як введення рентгенівських контрастних засобів,
• Захисні заходи при призначенні рентгеноконтрастної речовини: через підвищений ризик гострої ниркової недостатності (КТ з контрастним середовищем: з РКФР