Діабетична нефропатія - фармакологія - Інформація в Інтернеті
Діабетична нефропатія
Огляд
Діабетична нефропатія розвивається у 20-30% людей, які страждають на цукровий діабет, і приблизно третина для нас така сама Найчастіша причина ниркової недостатності, що вимагає діалізу. Зараз ризик нефропатії вважається однаковим для діабету 2 типу, як для діабету 1 типу. У більшості випадків діабетична нефропатія супроводжується іншими вторинними захворюваннями, такими як ретинопатія, нейропатія або макроангіопатія. За наявності нефропатії з протеїнурією десятирічна виживаність оцінюється в 25-50%, а неренальні причини смерті, такі як ІХС або інсульти, також сприяють високій смертності.
Окрім генетичної схильності, артеріальна гіпертензія та гіперглікемія вважаються найважливішими факторами ризику, що впливають на розвиток та перебіг діабетичної нефропатії
Патофізіологія та морфологія
Нефропатія, ймовірно, є наслідком хронічної гіперглікемії, яка пошкоджує білки і тим самим стимулює запальні фактори та фактори росту. Перші дескриптори, Кіммельстіель та Вільсон, дали своє ім'я типовим гістологічним змінам, виявленим при діабетичній нефропатії. Один розвивається Гломерулопатія, що виявляється в потовщенні базальної мембрани, а в мезангії у збільшенні матриксу. У подальшому курсі відбувається склеротерапія та оклюзія клубочків. Канальцевий інтерстицій також проліферує, і в контексті діабетичної ангіопатії пошкоджуються не тільки клубочки, а й аферентна та еферентна артеріоли. Діабетична нефропатія не призводить до зменшення нирок; якщо ви виявили зморщені нирки, завжди є підозра на додаткову проблему (наприклад, стеноз ниркової артерії).
Діабетична нефропатія має різні стадії: на першій стадії спостерігається збільшення швидкості клубочкової фільтрації (гіперфільтрація). Перші гістологічні зміни виявляються на другій стадії. Третій етап проходить через це Мікроальбумінурія який визначається як екскреція альбуміну від 30 до 300 мг/добу (20-200 мкг/хв) і потенційно все ще є оборотним. Ця фаза часто пов’язана з підвищенням артеріального тиску. Четверта стадія - це власне нефропатія, при якій відбувається виведення альбуміну понад 300 мг/добу (макроальбумінурія, протеїнурія). Пізніше настає все більше погіршення функції нирок, кліренс креатиніну зменшується приблизно на 10 мл/хв на рік. Це призводить до типового сузір'я Протеїнурія, ниркова недостатність, гіпертонія та нирки нормальних розмірів за даними УЗД. П'ята стадія - це кінцева стадія, ниркова недостатність, що вимагає діалізу.
Як описано тут, діабетична нефропатія зустрічається переважно при діабеті 1 типу. При діабеті типу 2 картина часто є більш неоднорідною, оскільки діабетичні зміни поєднуються з іншими ураженнями нирок, наприклад, пов'язаними з ішемією
діагностика
лікування
Не всі питання були розглянуті як для діабету 1, так і для 2 типу. Однак поки що ніщо не суперечить концепції, згідно з якою обидва типи діабету можна вважати по суті однаковими з точки зору нефропатії.
Немає сумнівів, що хороший контроль рівня цукру в крові є частиною лікування діабету. Особливо ретинопатія виникає рідше, чим краще встановлюється рівень цукру в крові. Однак у разі інших вторинних захворювань, включаючи нефропатію, користь може бути меншою, ніж сподівалася. Це квінтесенція кількох досліджень 1990-х рр., В яких досліджувався вплив контролю рівня цукру в крові на частоту нефропатії та інших пізніх ускладнень. призначено: одному отримували інтенсифіковану інсулінотерапію щонайменше з трьома ін’єкціями на день (з метою підтримання рівня цукру в крові як можна нормальніше), іншим - звичайну інсулінотерапію з однією або двома ін’єкціями на день. Середній час спостереження становив шість з половиною років. При посиленій терапії інсуліном середнє значення HbA 1c становило 7,2%, при звичайній терапії - 9,1%; посилене лікування зменшило ризик розвитку мікроальбумінурії на 39% та ризик розвитку протеїнурії на 54%. (7,8)
Мета-аналіз семи менших досліджень також показав, що при діабеті типу 1 посилена терапія інсуліном або кращий контроль рівня цукру в крові благотворно впливають на мікроальбумінурію. (9) Здається, що завдяки хорошому контролю рівня цукру в крові, перш за все запобігати або затримувати появу мікроальбумінурії може. Однак чи можна уповільнити перехід до протеїнурії, контролюючи лише рівень цукру в крові за наявності мікроальбумінурії, на підставі наявних даних сумнівно. (8,10)
Однак можливо, що обстежені до цього часу колективи були замалими, щоб продемонструвати ефект.
Що стосується діабету 2 типу, доступні дані "Проспективного дослідження діабету у Сполученому Королівстві" (UKPDS), яке включало 3867 осіб. Їх лікували або «інтенсивно» (інсуліном, сульфонілсечовинами або метформіном), або «звичайно» (переважно дієтою, вдруге - антидіабетичними засобами, якщо потрібно). За медіанний час спостереження десять років було досягнуто значення HbA 1c 7,0% в групі, яка інтенсивно отримувала лікування, і 7,9% у групі, яка отримувала традиційне лікування - відносно невелика різниця. Покращений контроль рівня цукру в крові призвів до меншого прогресування мікроальбумінурії та меншої кількості ниркових ускладнень. Однак здебільшого ці відмінності не були значними.
Антигіпертензивна терапія
Підвищення артеріального тиску є майже обов'язковим при діабетичній нефропатії. Артеріальний тиск є найважливішим фактором, що впливає, що визначає перебіг діабетичної нефропатії. (10) В рамках дослідження UKPDS було показано, що у людей, які мали крім діабету артеріальну гіпертензію, рівень артеріального тиску впливає на рівень ускладнень. Групу, в якій артеріальний тиск знижували за допомогою ліків, порівнювали з групою, в якій антигіпертензивні препарати не призначалися. У першій групі (артеріальний тиск 144/82 мм рт.ст.) було менше людей, у яких розвинулася мікроальбумінурія або протеїнурія, ніж у другій групі (артеріальний тиск 154/87 мм рт. Ст.); однак відмінності не були суттєвими. Головною перевагою більш сильного зниження артеріального тиску було те, що було значно менше смертей, пов’язаних із діабетом, і значно менше випадків інсультів та ретинопатій. (12) Оскільки хороший контроль артеріального тиску може зменшити частоту вторинних захворювань при цукровому діабеті, застосовуються більш суворі правила, ніж для інших людей: як верхні межі артеріального тиску даються не звичайні 140/90, а 130/85 мм рт.ст .; при нефропатії межа становить навіть 125/75 мм рт. ст. (3)
Існує безліч досліджень, що вивчають антигіпертензивні препарати для діабетичної нефропатії. Можливі різні механізми нирково-захисного ефекту гіпотензивних препаратів. Зниження артеріального тиску само по собі має сприятливий ефект. Інгібітори АПФ (а також, можливо, також антагоністи рецепторів ангіотензину II), як і раніше, мають специфічні нефропротекторні властивості: з одного боку, вони знижують гломерулярно-капілярний тиск, розширюючи еферентні артеріоли; з іншого боку, вони можуть зменшити утворення ангіотензину II безпосередньо впливає на виведення білка. (горить)
Інші гіпотензивні препарати
Дискутується, чи Блокатори кальцієвих каналів також мають специфічний антипротеїнуричний ефект; але на даний момент немає надійних доказів того, що вони мали б вплив на нирки, порівнянний з інгібіторами АПФ. (6) Можливо, поєднання інгібітора АПФ з блокатором кальцієвих каналів має переваги: У відкритому дослідженні фіксована комбінація трандолаприлу та Верапаміл (Tarka®) має таку саму гіпотензивну дію, але антипротеїнуричний ефект сильніший, ніж у випадку з двома окремими речовинами. (18) Комбінація трандолаприлу/верапамілу в даний час більш ретельно досліджена у великому дослідженні. (6)
Потенційний вплив блокаторів кальцієвих каналів на нефропатію зменшився з огляду на те, що інгібітори АПФ принаймні виявились перевершують дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів при цукровому діабеті у порівнянні з ІХС та інсультом. (19)
Також з Бета-блокатори було проведено деякі дослідження. Серед іншого, підгрупа з 758 учасників - людей з діабетом та гіпертонією - отримувала або каптоприл (50-100 мг/добу), або атенолол (Тенормін® та ін., 50-100 мг/добу) в рамках дослідження UKPDS. Після періоду спостереження в дев'ять років не було відмінностей у будь-якому з результатів; зокрема, бета-блокатор забезпечував настільки ж хороший захист від ниркових ускладнень, що і інгібітор АПФ. (20)
Про Антагоністи рецепторів ангіотензину II великі дослідження, що тривають, дадуть більш точну інформацію, в якій досліджується їх вплив на діабетичну нефропатію. (21) З одного з цих досліджень (RENAAL = "Зниження кінцевих точок при неінсулінозалежному цукровому діабеті з антагоністом АІІ лозартаном ") попередні результати були представлені на щорічному конгресі Американського товариства гіпертонії: Понад 1500 людей з діабетом 2 типу - усі з протеїнурією і більшість з них також з артеріальною гіпертензією - були на лозартані (Cosaar®, 50-100 мг/добу) або лікували плацебо; Первинною кінцевою точкою було подвоєння рівня креатиніну, виникнення ниркової недостатності, що вимагає діалізу та смерті. Через середній час спостереження майже три з половиною роки одна з цих подій постраждала 43,5% групи лозартану та 47,1% групи плацебо. Нефропротекторна дія лозартану була значно кращою, ніж у плацебо, але кількість смертей була майже однаковою в обох групах.
Вплив дієти з низьким вмістом білка на діабетичну нефропатію ще не вивчений широко. Опубліковано два мета-аналізи, обидва з яких узагальнюють п’ять досліджень із близько 100 діабетиками 1 типу. З них можна зробити висновок, що зменшення споживання білка (від 0,3 до 0,8 г/кг/добу) може затримати прогресування мікроальбумінурії або погіршення швидкості клубочкової фільтрації; зменшення відносного ризику становить від третини до половини. (22,23) Однак, хворих на діабет, звичайно, вже обмежено іншими дієтичними нормами, тому додаткові правила ускладнюють дотримання. Слід також уникати катаболічного метаболізму. В якості компромісу рекомендується кількість білка, яка лише трохи зменшується, а саме від 0,8 до 1 г/кг/день. (Літ)
Висновки
Хороший контроль артеріального тиску і - мабуть, не настільки важливий - ретельний контроль рівня цукру в крові - це принципи, що дозволяють протидіяти діабетичній нефропатії. Артеріальний тиск в принципі повинен бути якомога нижчим; верхня межа - 130/85 мм рт.ст. Значення HbA 1c встановлено на рівні 7%. Поки нефропатія знаходиться на ранній стадії, курс можна зупинити або, принаймні, сповільнити. Менш зрозуміло, чи можна на стадії мікроальбумінурії прогресувати до ниркової недостатності, що вимагає діалізу, не тільки уповільнити, але й запобігти. Якщо поглянути з нирки на інші органи, то постійний контроль артеріального тиску набагато важливіший, оскільки в першу чергу зменшує ризик макроангіопатичних ускладнень.
У хворих на цукровий діабет з нормоальбумінурією та нормальним артеріальним тиском головний акцент - контроль цукру в крові; В даний час немає підстав для додаткової первинної профілактики наркотиків. Якщо присутня мікроальбумінурія та рівень глюкози в крові задовільний, слід розглядати інгібітори АПФ незалежно від артеріального тиску, принаймні у людей з діабетом 1 типу. Крім того, завжди рекомендується невелике обмеження споживання білка.
Інші фактори ризику не слід ігнорувати. Слід підкреслити, що при діабетичній нефропатії часто спостерігається гіперліпідемія, що також впливає на серцево-судинний ризик. Крім того, звичайно, також застосовуються звичайні рекомендації щодо куріння, вживання алкоголю, контролю ваги та вживання солі.