Діагностичне та терапевтичне лікування грижі перерви в 2017 році - Swiss Medical Review
резюме
Загальні
Вперше описаний в 1853 році Генрі Інгерсоллом Боудітчем як "цікаве розширення отвору стравоходу", грижа перерви (HH) - це стан, який часто зустрічається в клінічній практиці. Тому часто безсимптомно, його точна частота невідома. Повідомляється про 10-80% населення на серії розтинів. 1 Найбільш загальноприйнятим визначенням є "випинання в грудну порожнину через стравохідний перерив будь-якого органу черевної порожнини, крім стравоходу". 2,3 Існує багато класифікацій, але найбільш використовувана базується на положенні стравохідного з’єднання відносно діафрагми та поділі HH на чотири типи (рис. 1):
Тип I (також називається ковзною грижею): місце з’єднання підняте внутрішньогрудно, а очне дно шлунка знаходиться нижче місця з’єднання. Шлунок зберігає свою поздовжню орієнтацію. З патофізіологічної точки зору немає справжнього грижового отвору, а навпаки, відкритого проміжку в перерві. Френоезофагеальна мембрана (також її називають мембраною Лаймера), яка зазвичай прикріплює стравохід до діафрагмального м’яза, ціла, але розтягнута за рахунок тяги стравоходу.
Тип II (також звана грижа, що котиться): перехід знаходиться в анатомічному положенні, тобто інфрадіафрагма і мембрана Лаймера на місці, але має дефект Очне дно шлунка встановлено в грудній клітці через справжнє грижеве отвір уздовж стравоходу.
Тип III: поєднання типів II та III. Стравохідний зв’язок і очне дно знаходяться в внутрішньогрудному положенні, а очне дно знаходиться над з’єднанням.
Тип IV: інтраабдомінальна структура, відмінна від шлунка, перемістилася вгору в грудну клітку (зазвичай: товста кишка, селезінка, тонка кишка).
Класифікація гриж перерви
Тип I HH є найпоширенішим (близько 90%), а IV тип дуже рідкісними (1,2 HH типи II, III та IV мають спільну характеристику підняття фундалу над стиком та відносну збереженість задньої з цієї причини прийнято групувати їх у спільне ціле, параезофагеальні грижі (ГПО). Це групування також має сенс крапки з клінічної точки зору через часто однакові симптоматичні прояви та загальну патофізіологія.
Гігантська параезофагеальна грижа - варіант, який часто описується в літературі, через хірургічну проблему, яку вона представляє. 1-4 Однак, єдиної думки щодо його визначення немає. Ми зустрічаємо найчастіше: грижі діаметром понад 10 см, наявність більше двох третин шлунку внутрішньогрудного відділу, а також усіх типів III і IV.
Короткий стравохід - це клінічна сутність, пов’язана з POH, існування якої колись було суперечливим, але зараз добре встановлене. 5,6 Він виявляється у 30-50% гриж III та IV типів. Хронічне запалення, пов’язане з езофагітом та можливою вульвою, призводить до фіброзу та втрати еластичності в мускулатурі стравоходу, викликаючи прогресивне вкорочення та залучення внутрішньогрудного з’єднання. На думку деяких авторів, наявність короткого стравоходу, який не розпізнається інтраопераційно, може бути причиною значної частини пізніх рецидивів після операції. 4.6
Клінічна презентація
В основному існує два режими клінічного прояву, пов’язані з двома основними типами гриж.
Найбільш поширені, I тип, є симптоматичними лише у 10-15% пацієнтів. 2 Через внутрішньогрудну міграцію стравохідного з’єднання (і, отже, нижнього стравохідного сфінктера), тип ІГ, як правило, пов’язаний із рефлюксною хворобою. Це часто є випадковим відкриттям у контексті балансу останнього. Симптоми досить хронічні, і, за підрахунками, 30-50% пацієнтів з рефлюксом мають ГХ. 1 Крім того, розмір ГГ вважається найважливішим фактором ризику тяжкості рефлюкс-езофагіту.
На відміну від ІХ типу І, багато експертів вважають, що більшість ГПО є симптоматичними (базальний біль у грудному відділі, задишка, регургітація, диспепсія, рецидивуюча пневмонія, залізодефіцитна анемія при ішемізованій виразці Камерона). 2,3 Спектр викладу дуже різноманітний і досить швидкий. Приблизно 2-5% навіть вимагають екстреної госпіталізації через виникнення гострого ускладнення, такого як перфорація шлунка ішемічного походження або шлункова вольвула. Остання сутність часто асоціюється з ІХ типу ІХ (шлунок зверху вниз). 7 У 70% пацієнтів спостерігається класична тріада Борхардта: гострий біль у епігастрії, непродуктивні зусилля у блювоті та неможливість пройти через шлунковий зонд. Ця презентація вимагає негайного ведення та пов’язана із смертністю до 50% при некрозі шлунка. 7
Показання до операції
Щодо функціональної хірургії, показання до операції залежатимуть від чітко представленого пацієнту балансу між хірургічним ризиком та можливістю клінічного поліпшення. З іншого боку, це буде результатом мультидисциплінарної консультації між хірургом, гастроентерологом та лікуючим лікарем. Алгоритм, що використовується в нашому сервісі, показаний на малюнку 2. Він перекривається американським 2 та європейським консенсусами в цій галузі. Практично:
ІХ тип І, безсимптомний: немає показань до операції. У надзвичайно обмеженої кількості пацієнтів з’являються симптоми (дисфагія, виразка шлунка), що не виправдовує профілактичного втручання.
ІХ типу І, симптоматичний: показання та хірургічна техніка залежатимуть від асоційованої рефлюксної хвороби. Грижа сама по собі не є показанням, але вона буде виправлена одночасно з операцією шляхом зведення діафрагмальних абатментів та фундоплікації.
HPO (II, III, IV), безсимптомно: оперативне показання слід зважувати відповідно до операційного ризику, представленого пацієнтом. Вік, розмір грижі та активні супутні захворювання - фактори, які найчастіше розглядаються в літературі. Смертність, пов'язана з виборчим втручанням, безумовно, низька (від 0,5 до 3%), але її слід поставити у зв'язку з настільки ж низьким ризиком розвитку гострих ускладнень, які вимагають екстреного втручання (близько 2 -5%) . Остання ситуація все ще пов'язана із загальною смертністю 15%.
HPO (II, III, IV), симптоматичний: у цій ситуації втручання є виправданим, оскільки ризик розвитку серйозних ускладнень більший. Шлункова вульва, шлунково-кишкові кровотечі та некроз шлунка вимагають термінового втручання.
Алгоритм управління грижами перерви в CHUV
Передопераційна оцінка
Рекомендуються такі обстеження, 1-3 при передопераційному оцінюванні:
Езофаго-гастро-дуоденоскопія: суттєво, це обстеження дає можливість відповісти на наступні питання: який розмір грижі? Чи є вкорочення стравоходу? Наскільки важким є рефлюкс-езофагіт? Чи є стравохід Барретта і наскільки він важкий? Перевірте наявність інших станів, які можуть імітувати симптоми СН, наприклад еозинофільний езофагіт, рак стравоходу або ахалазія.
Рентгенологічна оцінка: Візуалізація у вигляді шлунково-кишкового транзиту (TOGD) або торако-абдомінальної КТ також є важливою перед будь-яким втручанням. Вибір буде залежати, перш за все, від звичок лікаря, оскільки їх відповідні результати є еквівалентними з точки зору діагностики. Ці два обстеження дають змогу визначити тип ВГ та встановити співвідношення діафрагми та місця з'єднання. У певних ситуаціях вони також доповнюють один одного: КТ пропонує цікаві можливості 3D-реконструкції для планування (короткий стравохід?), А TOGD дозволяє аналізувати моторику стравоходу.
Манометрія стравоходу з високою роздільною здатністю: цей тест, який іноді важко виконати у пацієнтів з POH, дає інформацію про перистальтику стравоходу та положення діафрагми щодо нижнього стравохідного сфінктера (точка зворотного тиску). У разі запланованого хірургічного втручання ця інформація є дуже важливою, оскільки вона впливає на хірургічну техніку (наприклад, відсутність фундоплікації у випадку порушень моторики). Оскільки надана інформація також надається TOGD (рухливість, положення), це обстеження буде призначено, якщо є якісь сумніви щодо функції стравоходу.
24-годинне вимірювання імпедансу-рН: цей тест кількісно визначає ступінь вираженості рефлюксу та визначає кореляцію між симптомами та епізодами рефлюксу. Ця інформація важлива для розуміння того, чи отримає пацієнт користь від антирефлюксної операції. Тому він потрапляє в баланс рефлюксу, але не грижі як такої.
Оперативні прийоми
В даний час не існує стандартизованої та одностайно визнаної хірургічної техніки. 2 Цей пункт є особливо делікатним, оскільки безліч технічних варіацій є важливим і суттєво обмежує інтерпретацію літератури. 4,8,9 Єдина визнана усіма визнана перевага лапароскопічного підходу порівняно з відкритими методами щодо ускладнень, тривалості перебування та якості життя. 2,3 Різні хірургічні етапи можна проаналізувати окремо:
Висічення грижового мішка: щодо цього існує досить чіткий консенсус. Очеревинний мішок слід відокремити від медіастинальних елементів (особливо стравоходу) і бажано вирізати до тото. 2,8,9 При розтинанні частини, що прилягає до кардії, слід бути особливо обережним, щоб не пошкодити передній блукаючий нерв.
Репозиція внутрішньочеревного з’єднання: в кінці розсічення стравохідний з’єднання без тяги повинно знаходитися під діафрагмою. Частина стравоходу в животі повинна бути не менше 2-3 см. Для цього стравохід потрібно буде випустити в нижні легеневі вени, якщо це необхідно. Тут знову слід бути особливо обережним, щоб не пошкодити передній та задній блукаючі нерви. У разі короткого стравоходу слід зробити пластику подовження шлунка за Коллісом (рис. 3). Частина очного дна шлунка резекується за допомогою степлерів. Ця резекція перетворює проксимальний відділ шлунка в неоезофаг, відкалібрований за допомогою зонда великого діаметру. Таким чином, цим жестом хірург штучно створює нове стравохідне з’єднання. Цей підхід продемонстрував дуже хороші функціональні результати, пов'язані з частотою рецидивів та ускладнень близько 5%. 10,11 Раніше технічно складно, тепер цьому сприяють сучасні лапароскопічні інструменти, доступні хірургу.
Виконання фундоплікації: При ІХ типу І ФГ фундоплікація, безсумнівно, є критичним етапом, оскільки у пацієнта зазвичай спостерігається рефлюксна хвороба. У цій ситуації методики часткового клапана (Toupet) не показали явних переваг перед повними клапанами (Nissen-Demeester). 12 Хоча пацієнти з ОГП зазвичай не повідомляють про рефлюкс, також рекомендується фундоплікація. 2,3 З одного боку, цей клапан дасть можливість запобігти підйому місця з’єднання (і, отже, рецидиву), тримаючи останній під діафрагмою. З іншого боку, вдасться уникнути післяопераційного рефлюксу, раніше замаскованого грижею. У разі серйозних порушень моторики стравоходу можуть бути запропоновані інші антирефлюксні методи, такі як електрична стимуляція сфінктера (EndoStim), яка наразі оцінюється в CHUV.
Гастропексія: зменшення грижі та просто прикріплення шлунка до черевної стінки без подальшого хірургічного втручання є альтернативою фундоплікації. Однак висока частота рецидивів та виникнення післяопераційного рефлюксу обмежують його результати. 13 Ця методика є прийнятною альтернативою у випадку серйозного операційного ризику у пацієнта літнього віку, який переживає екстрену операцію. Однак не рекомендується проводити планові операції.
Підкріплення сіткою: в даний час в літературі немає єдиної думки. 2,3,14-16 Ясно показано, що використання сіток значно зменшує ризик рецидиву. Однак ціна, яку потрібно заплатити, значна. Це пов’язано з ускладненнями, викликаними цими протезами (дисфагія, ерозія або фіброз стравоходу, внутрішньосвітлові міграції). Оскільки наслідки таких ускладнень можуть бути згубними, переважна більшість центрів (включаючи наш власний) уникають встановлення сіток, резервуючи їх для рідкісних вибраних випадків.
Колліс Ніссен для ВПО типу III та короткого стравоходу