Діагностичні дилеми при ретиніті та ендофтальміті Око - Око - 2020
предметів
реферат
вступ
У 2008 р. Міжнародна дослідницька група з питань увеїтів переглянула оригінальну анатомічну класифікацію увеїту, включивши лише широкі етіологічні категорії інфекційних та неінфекційних увеїтів (а також маскарадних захворювань, не пов’язаних з увеїтом) 1. Виявлено основну дихотомію внутрішньоочного запалення. Інфекції заднього сегмента можуть мати величезний візуальний вплив, особливо якщо випадково розпочато лікування ін’єкційними або пероральними кортикостероїдами. Тому клініцист, який готується лікувати значний проміжний, задній або панувеїт, стикається з терміновою діагностичною проблемою. По-перше, це інфекційний або неінфекційний увеїт? Чи частіше бактерії, грибки, віруси чи інші патогени викликають ці клінічні особливості, якщо вони заразні? Яка терміновість емпіричного протиінфекційного лікування перед підтвердженням остаточного діагнозу?
Діагностичні завдання
У деяких випадках інфекційного увеїту інфекція настільки очевидна, що не є діагностичним завданням. Наприклад, вважається, що біль, гіпопіон та порушення зору є інфекційними протягом 1-2 тижнів після вилучення катаракти, ймовірно, бактеріальними та лікуються за допомогою інтравітреальних антибіотиків. Злитий, 360 ° периферичний некротизуючий ретиніт на одному або обох очах, з імунодефіцитом або без нього, повинен, принаймні спочатку, підозрюватися в гострому некрозі сітківки (ГРН) через простий герпес або вітряну віспу та, можливо, швидко прогресує та мати агресивні інтравітреальні та системні противірусні ефекти Терапія. Навіть такі прості клінічні сценарії, як такі, можуть поставити діагностичні дилеми, оскільки не всі клінічні захворювання ендофтальміту можуть бути підтверджені як інфекційні за допомогою молекулярних методів 2, а інші інфекції можуть імітувати АРН. 3 Неопластичні захворювання також можуть імітувати внутрішньоочні інфекції (рис. 1).
Діагностичні дилеми щодо ендофтальміту виникають, коли будь-яка з ключових характеристик, таких як біль, почервоніння, гіпопіон, фібрин або склоподібне тіло, є відносно чіткими. Діагностичні проблеми при хоріоретиніті виникають насамперед тоді, коли помутніння до преретиналів перешкоджають адекватному обстеженню судинної оболонки сітківки або картина інфекції є нетиповою для очікуваної картини, наприклад, коли некротизуючий герпетичний ретиніт є більш вогнищевим, ніж дифузним (Додаткова фігура 5). В історії хвороби пацієнта може бути відсутні дані про причину інфекції, що передається через кров, що викликає ендогенний ендофтальміт. Подібним чином може не бути порушень імунної системи або перебування в ендемічній зоні токсоплазмозу, що могло б пояснити сприйнятливість до інфекційного хоріоретиніту. Тим не менше, всебічна історія хвороби, поряд із фізичним оглядом ока, залишається важливим першим кроком у діагностиці інфекційного увеїту.
Важливі очні ознаки при ендофтальміті
Гіпопіон є класичною діагностичною ознакою ендофтальміту, але це єдиний ненадійний показник. Плоскі, багатошарові та рухомі гіпопіони є поширеними явищами при увеїті Бехчета. Вони також можуть бути проявами лейкозної інфільтрації або дифузної ретинобластоми, і, на жаль, клініцист спостерігає їх у дуже ранніх і швидко прогресуючих інфекційних ендофтальмітах, при яких недостатньо фібрину утворюється для формування верхівки гіпопіона. Лікарські реакції, такі як «стерильний ендофтальміт», спричинені інтравітреальним введенням триамцинолону ацетоніду або пероральним введенням рифабутину, також призводять до неінфекційного гіпопіону (додатковий малюнок 6). 21 За винятком Бехчета, гіпопіон неінфекційного увеїту має більше вигнутий верхній край (як ніготь або онікс). Можливе виникнення гіпопіона після наростання та зменшення післяопераційного запалення з частковою реакцією на місцеві кортикостероїди майже завжди є свідченням продовження лікування культуральними та інтравітреальними антибіотиками.
Важливі очні ознаки при хоріоретиніті
Відповідні клінічні симптоми при хоріоретиніті включають наявність або відсутність некрозу сітківки; Розмір, форма та орієнтація уражень; Ступінь непрозорості; видима товщина; і злиття або фокусність уражень, а також їх кольорові та крайові характеристики. Супутні запальні ознаки, такі як артеріолярна або венозна оболонка, закупорка судин, ангіїт з обмороженою гілкою (додатковий малюнок 7), а також інтенсивність запалення склоподібного тіла та передньої камери також важливі. Розпізнаванню зразків значною мірою допомагає досвід через кількість розпізнаваних функцій та великі відмінності.
Сифілітичний увеїт може імітувати ендогенний ендофтальміт з гіпопіоном і щільним помутнінням склоподібного тіла, а також вірусний хоріоретиніт з набряком сітківки та помутнінням передміхурових залоз (додатковий малюнок 8). 22 Після розчинення спостерігаються незначні зміни пігменту із пошкодженням пігментного епітелію сітківки, але сифіліс рідко некротизується. Перехід до некротизуючого хоріоретиніту було описано після інтравітреального введення триамцинолону. 23
У таблиці 1 узагальнено клінічні особливості найпоширеніших типів хоріоретиніту та його варіантів. На малюнку 1 показано дифузний токсоплазмоз, інфекцію, яку найчастіше приймають за гострий некроз сітківки, і викликає затримки в лікуванні.
Дифузний токсоплазмоз. Спочатку хоріоретиніт помилково діагностували як гострий некроз сітківки. (а) Цей літній чоловік, можливо, захворів на токсоплазмоз під час садівництва в новому домі. Він був антитілом IgM та IgG позитивний на токсоплазмоз. Зверніть увагу на вогнищеве ураження зліва, яке, як видається, дифузно поширилося на хоріоретиніт з гладкими краями. Це склоподібний серпанок. ПЛР склоподібного тіла була позитивною на токсоплазмоз. (b) Ця літня жінка розробила, як видається, класичну фокальну реактивацію токсоплазматичного хоріоретиніту після вилучення катаракти. Її лікували доксицикліном кілька разів, кожного разу, коли препарат припиняли. Інфекція поширювалася гірше і з часом. Бачення - це були просто рухи руками.
Допоміжні тести для підтвердження функціонального діагнозу
Передбачається, що всім пацієнтам із внутрішньоочним запаленням буде проведена відповідна історія хвороби, рентген та основні аналізи крові, включаючи серологію на сифіліс. Хоріоретиніт майже завжди є показанням для тестування на ВІЛ.
Повний аналіз крові, хімічна панель, аналіз сечі, С-реактивний білок, простий герпес, цитомегаловірус, вірус Епштейна-Барра та токсоплазмоз-інфекційні серології можуть бути корисними для оцінки попереднього впливу, навіть якщо вони прямо не підтверджують етіологію внутрішньоочної інфекції . Попередня інфекція вітрянки зазвичай приймається замість серології вітряної віспи. Попередня вакцинація проти вітряної віспи не обов’язково виключає гострий некроз сітківки, пов’язаний з вітряною віспами.
Ангіографія є найбільш корисною при токсоплазматичному хоріоретиніті, який позначив ранню блокаду ураження пізньою гіперфлуоресцентною облямівкою флуоресцеїновим барвником. В індоціаніновій зеленій ангіографії помітні темні плями оточують вогнище ураження (рисунок 2). Оптична когерентна томографія (ОКТ), як правило, також показує внутрішню гіпервідбивальну здатність сітківки. ОКТ дуже корисний при товстих, підвищених та непрозорих ураженнях, щоб виключити залучення судинної оболонки або субретинуму.
Візуалізація токсоплазматичного фокального хоріоретиніту. (а) ОКТ-зображення через ураження, що показує гіпервідбивальну здатність внутрішньої сітківки з затіненням зовнішньої сітківки та судинної оболонки. (b) Рання ангіограма, 50 сек. Існує гіпофлуоресценція ураження як на флуоресцеїні (ліворуч), так і на індоціаніновій ангіограмі (праворуч). (c) Середня фаза ангіограми, 2, 33 хв. Гіперфлюоресценція починається з краю вогнищевого ураження. ICG залишається гіпофлуоресцентним. (г) Пізня ангіограма, 15, 11 хв, ураження майже повністю забарвлене флуоресцеїном. У ICG ураження гіпофлуоресцентне і оточене темними плямами, які найбільш помітні в скроневій плямі.
Ультразвук зазвичай використовується для діагностики ендофтальміту, коли задній сегмент не видно. Якщо склоподібне тіло не уражене, рідше виникає ендофтальміт, якщо тільки екзогенний ендофтальміт не обмежений передньою частиною або кератитом. Однак УЗД не є специфічним: воно може вказувати лише на тяжкість заднього ураження та на те, чи є відшарування сітківки або абсцес. Вітреїт може бути мінімальним при внутрішньокапсульному, уповільненому ендофтальміті, що призводить до помилкової діагностики. Однак, як правило, вітреїт є основною умовою ендофтальміту (рис. 3). Риси, сумісні з ендофтальмітом, включають нитки та мембрани з обмеженою рухливістю. У разі затримки післяопераційної інфекції ступінь інтракапсулярної інфекції визначає ступінь необхідного хірургічного оброблення, включаючи те, чи потрібно видаляти внутрішньоочну кришталик. Ультразвук можна використовувати для прогнозування результатів до операції. Якщо ендофтальміт зберігається, ультразвук може допомогти локалізувати інфіковані вогнища (рис. 4).
Сонографія в діагностиці післяопераційного ендофтальміту. (а) Класичний зовнішній вигляд скляних стійок та мембран при УЗ-скануванні B-сканером. Варіації коефіцієнта посилення можуть змінити вигляд помутніння склоподібного тіла. (b) Гіпервідбивна здатність капсул при відстроченому початку ендофтальміту з щільними інтракапсулярними відкладеннями. Склоподібне тіло містить кілька щільних відкладень, але не дифузно інфільтровано. Відсутність запалення або помутніння склоподібного тіла свідчить про відсутність ендофтальміту, за винятком обмежених передніх форм.
Стійкий грибковий ендофтальміт після pars plana вітректомії та видалення інфікованої капсульної сумки. Під час другої операції видалили весь мішечок та імплантат кришталика, але запалення залишилося. УЗД підтвердило вогнищеві відкладення в області циліарного тіла в меридіані, де були знайдені інфіковані капсульні бляшки. (а) Перед екватором о 3:00 ранку (3EA) у зоні циліарного тіла є вогнищевий осад. (b) Сканування переднього сегмента B підтверджує відкладення війкового тіла в положенні 3:00 (3T). Зверніть увагу на циліарні відростки зліва від родовища. Під час операції між 3 і 4 годинами було виявлено вогнищевий білий осад, який прилипав до циліарних відростків. Видалення різаком склоподібного тіла і прищів з подальшими повторними ін’єкціями амфотерицину дозволило інфекції загоїтися.
У деяких центрах ПЛР-дослідження зразків скла на підозрі на бактеріальний або грибковий ендофтальміт добре відомі. 2, 29, 30, 31, 32, 33, 34 Угода про культуру близько 100%, з більшою чутливістю при тестуванні ПЛР. 29, 34 Гіпотеза полягає в тому, що ПЛР в кінцевому підсумку замінить тестування культури та чутливості (шляхом ампліфікації локусів, які, як відомо, визначають стійкість до антибіотиків 35), і дозволяючи виявляти несподівані, складні або раніше невідомі патогени . 9, 36, 37 Внутрішньоочне захворювання Уіппла можна діагностувати за допомогою ПЛР за допомогою водянистої рідини або склоподібного гумору. Два позитивні результати вважаються остаточним діагнозом увеїту, пов'язаного з хворобою Уіппла. 38
Існує кілька серій випадків, які узагальнюють результати ПЛР-тестування на водянистий гумор або склоподібне тіло у випадках, коли культура неефективна або недоступна, переважно вірусний або найпростіший хоріоретиніт. 39, 40, 41, 42, 43 Водянистий вологи, здається, є достатнім субстратом для тестування, і склоподібний кран рідко потрібен, хоча склоподібне тіло також може бути використане для тестування. Повідомлялося, що вирощування склоподібної рідини при токсоплазмозі з використанням вірусних середовищ можливе при поширених дифузних інфекціях. 44 Туберкульозний хоріоретиніт 45 може бути виявлений за допомогою ПЛР-тестування, хоча, як видається, необхідна більша кількість копій, ніж для зразків очей, які не вирощувались у культурі. 46 Протоколи ПЛР, оптимізовані для підтвердження мікобактерій туберкульозу з культур, а не біологічних рідин, не є ефективними інструментами діагностики та дають помилково негативні результати при застосуванні до зразків очей. Внутрішньоочні антитіла до сифілісу можна перевірити за допомогою водянистої вологи, а також повідомляється про підтвердження ПЛР сифілітичного увеїту. 47
У таблиці 2 наведено кращі діагностичні тести, які можна проводити з внутрішньоочною рідиною. Культура інших рідин в організмі може бути корисною при ендогенному увеїті, а серологія - при сифілісі. Реакції гіперчутливості уповільненого типу (Манту) та тести вивільнення γ-інтерферону корисні для діагностики туберкульозного хоріоретиніту.
У деяких випадках біопсія або аспірація сітківки є наступним кроком після ПЛР або посіву. Зазвичай це той випадок, коли лімфома знаходиться в диференційованому режимі, що вимагає гістопатології для діагностики. Діагностичною може бути біопсія сітківки з цитомегальними включеннями або токсоплазматичними тахзоїтами. Підтвердження імуногістохімічними тестами рекомендується проводити при простому герпесі або вітряній віспі. Гістопатологія має чіткі переваги перед селективними молекулярними тестами, такими як ПЛР, коли клінічний стан невідомий, а тести не лише для підтвердження. Це дозволяє правильно віднести справу до неінфекційного увеїту, інфекційного увеїту або новоутворення. Отримані предметні стекла можна фарбувати препаратами, що містять йод, для виявлення організмів, які будуть грампозитивними на звичайних мазках, забарвлені селективними антитілами або оброблені шляхом гібридизації in situ як форма ПЛР на основі слайдів. 48
Відповідь на емпіричну терапію як діагностичний маневр
Першою метою емпіричної терапії підозр на інфекційний увеїт є зменшення ризику втрати зору шляхом лікування потенційно швидко прогресуючих та деструктивних інфекцій до завершення підтверджуючого тестування. Порівнянний успіх збирання склоподібного тіла та ін'єкцій антибіотиків порівняно з вітрактомією pars plana з ін'єкцією антибіотиків може частково бути обумовлений швидкістю, з якою антибіотики можна вводити за допомогою протоколу відбору та ін'єкцій. 49 Не виключено, що негайне використання ПЛР з використанням інтравітреальних антибіотиків з подальшою парс плана вітректомією, коли можна визначити час хірургічного втручання, призведе до кращих візуальних результатів шляхом видалення медіаторів запалення та літичних ферментів з ока.
При хоріоретиніті прийнято починати антигерпетичну терапію під час пред’явлення, якщо є підозра на гострий некроз сітківки. Діагностичний водний кран для простого герпесу, оперізувального герпесу та цитомегаловірусу можна зберігати до тих пір, поки не стануть відомими результати серологічного дослідження сифілісу, а потім можна використовувати для ідентифікації бажаного противірусного агента (валганцикловір проти валацикловіру), а також у випадку простого герпесу або зостеру вказати дозу. оскільки зостер зазвичай вимагає вищих противірусних доз.
Резюме
Очні інфекції досить рідкісні і настільки мінливі, що перші клінічні враження часто бувають помилковими. Цілеспрямовані клінічні навички та великий досвід корисні. Знання використання допоміжних тестів є надзвичайно важливим. Лікування є терміновим для деяких інфекцій, особливо гострого ендофтальміту та гострого некрозу сітківки. Безпечне використання кортикостероїдів у неоднозначних випадках та маскарадах вимагає майстерності.