Діагностика харчової алергії та непереносимості - FETeV

Терапевтичний підхід при алергії та непереносимості залежить від чіткого діагнозу. Тут харчову алергію слід суворо диференціювати від інших харчових непереносимостей, щоб захистити пацієнта від, можливо, непотрібних вищезгаданих важливих постачальників поживних речовин.

діагностика

На додаток до підтвердження підозри на тригер, також можуть бути визначені інші алергени, які призводять до реакцій (особливо в контексті перехресних алергій). Існує кілька етапів діагностики харчової алергії, оскільки жодного тесту самостійно недостатньо. Лише у дуже небагатьох випадках явні алергічні симптоми виникають після вживання однієї їжі, що дозволяє швидко призначити тригер. Зазвичай існує лише підозра на те, що викликало реакцію. У багатьох випадках також спочатку невідомо, чи насправді присутня алергія чи інша форма непереносимості.

анамнез

Діагноз грунтується на детальній дискусії з пацієнтом, в якій лікар може скласти детальну картину симптомів пацієнта. Зокрема, на перший план висуваються питання щодо споживаної їжі, часу та тривалості симптомів, а також факторів ризику, що посилюють алергію (наявність інших алергій, поява алергії в сім’ї, поведінка грудного вигодовування, умови навколишнього середовища, стрес тощо). Ведення харчового щоденника симптомів допомагає звузити можливі тригери, які потім можна спеціально перевірити. Такий щоденник є корисним у багатьох випадках, оскільки велика кількість алергенів може бути використана при харчовій алергії, що можна реєструвати лише в обмеженій мірі під час звичайних тестів. Оскільки більшість алергій мають безпосередній тип, деякі харчові непереносимості також можна визначити на основі прояву симптомів.

Харчова алергія

Шкірні проби

Згідно з анамнезом, шкірні проби є частиною основного діагнозу алергії. Після нанесення екстракту алергену або самородного матеріалу на шкіру або під шкіру, алергічна реакція з’являється у відповідній ділянці через почервоніння шкіри та птахів приблизно через 20 хвилин.

У разі харчової алергії слід зазначити, що виробництво харчових екстрактів може бути менш стандартизованим, ніж виробництво інгаляційних алергенів, а це означає, що між окремими партіями можуть бути сильні якісні коливання. Отже, негативні результати тестів не завжди виключають алергію, але також можуть бути наслідком руйнування алергенів під час екстракції екстракту. Для деяких тестів можна використовувати природний матеріал зі свіжих продуктів, щоб, з одного боку, можна було виключити помилково негативні результати внаслідок гірших екстрактів, а з іншого боку, можна було протестувати їжу, для якої відсутні екстракти. Однак передумовою цього є те, що їжа як пусковий механізм вже локалізована заздалегідь.

Шкірний укол - це найпоширеніший тест, який використовується для первинної діагностики харчової алергії. Різні екстракти алергенів і, для цілей контролю, гістамін і сольовий розчин капають на передпліччя і злегка проколюють ланцетом в епідерміс. Як спеціальна форма цього тесту, і якщо є конкретні докази певного тригера, також може бути проведений тест від уколу до уколу, при якому ланцет спочатку використовується для проколювання підозрюваної їжі, а потім шкіри пацієнта. Ця процедура тим часом зарекомендувала себе на практиці.

Якщо жодного тригера не вдалося локалізувати заздалегідь, проводять тест на укол шкіри з найпоширенішими харчовими алергенами:

  • Яблуко
  • волоський горіх
  • арахіс
  • Риба (особливо тріска)
  • Куряче яйце
  • Ракоподібні (особливо креветки)
  • молоко
  • морква
  • селера
  • кунжут
  • соєвий
  • пшениця

Оскільки в організм потрапляє лише невелика кількість алергенів, тест є відносно безпечним і не дуже напруженим для пацієнта. Тим не менш, анафілактичний шок ніколи не можна виключати у високочутливих алергіків. Тому відповідне аварійне обладнання повинно бути завжди в наявності.

Тест на подряпини

Під час тесту на подряпини екстракти алергену потрапляють на передпліччя, подібно до тесту на укол. Однак тут шкіра за допомогою ланцета подряпана на кілька міліметрів через зразок і таким чином вводиться алерген. Оскільки подряпини на шкірі викликають почервоніння через травму, тест менш чутливий і сьогодні використовується рідко. Крім того, в організм потрапляє значно більше алергенів, так що ризик анафілактичного шоку набагато вищий.

Під час тесту на розтирання підозрювану їжу кілька разів втирають туди-сюди нижньою стороною передпліччя і спостерігають можливі шкірні реакції. Цей тест особливо підходить для пацієнтів, у яких є підозра на високий ступінь чутливості або у яких існує ризик бурхливої ​​алергічної реакції при введенні алергену в організм. Через низьку чутливість та часті помилково негативні результати цей тест підходить лише для пацієнтів із високим ризиком.

Внутрішньошкірна проба

При внутрішньошкірному тесті невелика кількість екстракту алергену наноситься безпосередньо під шкіру. Через підвищений ризик анафілактичного шоку цей тест застосовується лише у виняткових випадках і лише для певних продуктів харчування. Через дуже високу чутливість шкірні реакції можуть виникати і з продуктами, на які насправді немає алергії.

Аналізи крові

Якщо результати шкірних тестів є безрезультатними або не можуть бути проведені з певних причин (високий ризик анафілактичного шоку, вагітності, прийому ліків), можуть також використовуватися серологічні тести. Зокрема, для немовлят та дітей аналіз крові є більш приємною процедурою порівняно із шкірним уколом.

Оскільки антитіла IgE специфічні для певного алергену, підвищена концентрація в крові чітко підтверджує сенсибілізацію до тестованого антигену.

Існують різні методи визначення концентрації IgE (IgE), які базуються на подібних принципах. Зразок сироватки пацієнта поміщають на тверду підставку (наприклад, на паперовий диск), на якій хімічно пов'язані певні алергени з проб харчових продуктів або штучно виготовлені алергени. Через певний час впливу антитіла IgE із зразка сироватки зв’язуються специфічно з алергенами. Якщо пацієнт має сенсибілізацію або навіть алергію на перевірений алерген, відповідні антитіла IgE присутні в його крові. Потім можна визначити концентрацію комплексів алерген-антитіло, використовуючи різні методи. RAST (тест на радіоалергенний сорбент) використовує радіоактивно марковані антигени, які потім можна кількісно визначити. Сьогодні використовується все більше антигенів, які зв’язані з ферментами (ELISA) або флуоресцентними барвниками (FEIA).

Елімінаційні дієти та випробування на харчові виклики

Якщо алергічні симптоми з’являються при вживанні окремих свіжих, недостатньо оброблених продуктів (яблуко, морква, склянка молока), їх легко додатково клінічно перевірити як потенційні тригери. Однак важче, якщо виникають алергічні реакції при споживанні оброблених продуктів або при змішаному харчуванні, або якщо є алергія на кілька продуктів. Іноді навіть ведення щоденника харчових продуктів із симптомами може лише неясно звузити можливий алерген (и).

Елімінаційна дієта та основна олігоалергічна дієта

Елімінаційна дієта використовується для відстеження продуктів, які при вживанні призводять до алергічних або інших причин, спричинених шлунково-кишковими скаргами. Якщо попередня історія хвороби вже виявляла потенційні тригери, певна елімінаційна дієта може допомогти підтвердити підозру. Для цього підозрілі страви вилучаються з меню на 1 - 4 тижні і поступово знову вводяться після того, як симптоми вщухнуть. На додаток до власне їжі, важливо опустити продукти, які можуть містити компоненти або їх сліди (наприклад, продукти з молоком або яєчним порошком). У разі невизначеності слід у кращому випадку уникати промислово виготовлених продуктів протягом періоду дієти на виведення.

Якщо неможливо призначити симптоми певним продуктам харчування або якщо симптоми не вщухають після виключення підозрілих продуктів, основну олігоалергенну дієту проводять протягом 7-14 днів. Ця основна дієта складається з продуктів, які містять мало або взагалі не містять алергенних інгредієнтів. Для того, щоб якомога більше виключити псевдоалергічні симптоми на добавки або залишки хімічних речовин, ми рекомендуємо використовувати свіжу, регіональну їжу та свіжоприготовлену їжу.

У той же час, такі препарати, як системні глюкокортикоїди та антигістамінні препарати, слід припинити принаймні за 72 години до початку після консультації з лікарем.

Якщо симптоми не покращуються навіть при олігоалергенній дієті, харчову алергію можна в основному виключити. Однак тут слід враховувати, що стійкість симптомів також може бути спричинена супутніми обставинами, такими як кількість пилку або психологічний стрес.

В олігоалергенній дієті протягом 7-14 днів вживають лише низькоалергенні продукти. Якщо симптоми не покращуються, принаймні у дорослих пацієнтів, інші продукти можна врізати протягом 5 днів (до чайної або картопляно-рисової дієти). Якщо є підозра на харчову алергію, пов’язану з пилком, спочатку достатньо виключити пов’язані з нею продукти (фрукти, овочі, бобові, горіхи, спеції). Спеціальні гідролізовані білкові суміші (екстенсивно гідролізований дитяче харчування або суміші амінокислот) доступні для немовлят в аптеці.

Тест на харчові випробування

Золотим стандартом діагностики харчової алергії є тест на провокацію порожнини рота. В ідеалі це повинно бути подвійним сліпим та контрольованим плацебо, оскільки оцінка симптомів, що виникають, підлягає суто суб’єктивній оцінці лікаря та пацієнта. Через високий ризик анафілаксії та пов’язану з цим потребу в швидких діях, такий тест повинен проводитись якомога стаціонарніше фахівцями, які мають досвід алергії. Сильно обмежувальним дієтам, таким як не використання коров’ячого молока у маленьких дітей, завжди повинен передувати підтверджений діагноз за допомогою такого провокаційного тесту.

Харчові продукти, що підлягають тестуванню, переважно перемішують у рідини (коров’яче молоко, сире яйце, соєве молоко, пшеничний порошок) або вводять у м’якоті з низьким вмістом алергену (пюре). Спочатку тестуються продукти, що мають клінічну значимість (загальні фактори, що викликають алергію). Далі слідують ті, що відповідають індивідуальним харчовим звичкам, і в кінцевому підсумку ті, що мають важливе харчування.

Якщо тест на провокацію через рот позитивний, відповідна їжа видаляється з меню. Якщо результат негативний, немає потреби міняти свій раціон. Для виключення хибнопозитивних та хибнонегативних результатів тест провокації можна повторити, якщо є підозра. Загалом, усі суб’єктивні та об’єктивні зміни, внесені випробуваним під час іспиту, також повинні бути зафіксовані у письмовій формі.

Оскільки подвійний сліпий, контрольований плацебо тест на провокацію дуже трудомісткий, його слід враховувати, для кого він підходить. Оральна провокація не потрібна, якщо симптоми вже можна чітко віднести до певного тригера за допомогою всебічного анамнезу та підтверджуючих аналізів шкіри/крові.

Непереносимість їжі

Тест на водневе дихання

Тест на водневе дихання використовує механізм потрапляння неперетравлених молекул цукру, таких як лактоза та фруктоза, до товстого кишечника і розщеплюється бактеріями. Крім усього іншого, це створює водень, який всмоктується слизовою оболонкою кишечника, транспортується через кров до легенів і видихається там.

Тест вимірює вміст водню у видихуваному повітрі з інтервалом від 15 до 30 хвилин протягом декількох годин до і після перорального введення розчину цукру (25 г фруктози, для дітей 1 г/кг маси тіла). Якщо концентрація водню підвищується більш ніж на 20 частин на мільйон (або на 10 частин на мільйон, якщо є симптоми) вище початкової величини приблизно через 1-4 години, найімовірніше існує непереносимість досліджуваного цукру.

Тест проводять вранці після утримання від їжі принаймні 10 годин. Це гарантує, що вимірюваний водень не походить від іншої непереносимості цукру, а викликаний виключно введеним цукром.

Непереносимість гістаміну: DAO

Все більше людей схильні до алергоподібних симптомів, таких як висип, свербіж очей і набряклість слизових оболонок після їжі, не виявляючи справжньої харчової алергії. У такому випадку підозрюється непереносимість гістаміну. Підвищений рівень утворення або недостатній розпад може призвести до аномального підвищення рівня гістаміну в крові. Як результат, біогенний амін викликає подібні симптоми, за які він також несе відповідальність в контексті алергічних реакцій: свербіж пшениці, поколювання очей, набряк дихальних шляхів, серцебиття або проблеми з травленням.

Оскільки дієту без діагнозу для діагностики часом важко здійснити, різні лабораторні показники можуть надати цінну інформацію. Визначення активності DAO в сироватці може свідчити про порушення розпаду гістаміну. Гістамін, що засвоюється або виробляється організмом, усувається ферментом діаміноксидазою (DAO). Біогенний амін накопичується в організмі через недостатню активність ферментів. Якщо споживаються продукти, багаті гістаміном, такі як сир, ковбасні вироби або червоне вино, рівень гістаміну досягає критичного рівня і виникають відповідні симптоми.

Для подальшої діагностики також можна визначити вміст гістаміну в сироватці та калі, а також вміст кальпротектину.

Целіакія: антитіла

На сьогодні найкращим маркером селіологічної целіакії є позитивне виявлення тканинних антитіл до трансглутамінази (tTg-AK), яке можна виявити у більшості пацієнтів. Виявлення антитіл IgA ендомізію (ЕМА) є діагностично настільки ж надійним, але методологічно більш вимогливим. Оскільки в обох тестах виявлено одне і те ж антитіло проти тканинної трансглютамінази, тест tTg-AK тепер став золотим стандартом. Антитіла до гліадину відіграють лише підпорядковану роль у діагностиці, оскільки їх неможливо виявити у всіх хворих на целіакію, але в деяких випадках також при інших хронічних запальних або аутоімунологічних захворюваннях та у деяких здорових людей.

Незважаючи на відносно високу інформативну цінність, якщо результат тесту позитивний, діагноз повинен, по можливості, бути підтверджений біопсією слизової.

Глютенові та кишкові захворювання: зонулін

Зонулін секретується епітеліальними клітинами кишечника і відповідає за обмін рідиною, макромолекулами та лейкоцитами між кров’ю та просвітом кишечника, а також за регуляцію так званих щільних з’єднань (лат. Zonula occludens) у стінці кишечника. Ці клітинно-клітинні зв’язки (щільні з’єднання) складаються з мембранних білків, які закривають міжклітинний простір між клітинами кишкового епітелію і утворюють міжклітинний дифузійний бар’єр.

Зв’язуючись зі специфічними рецепторами на поверхні епітеліальних клітин кишкової стінки, зонулін призводить до відкриття щільних з’єднань, що збільшує проникність шару клітинного епітеліального клітини (проникність кишечника). Компоненти їжі, чужорідні антигени та харчові добавки, а також бактерії, цвілі, дріжджі та інші забруднюючі речовини можуть проходити через кишковий бар’єр через неправильну функцію виділення та викликати місцеві та системні запальні процеси та імунологічні реакції. У пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника, целіакією, дисбіозом, аутоімунними захворюваннями, цукровим діабетом та після тривалого прийому антибіотиків підвищення рівня зонуліну в сироватці крові корелювало із збільшенням проникності кишечника. В даний час зонулін використовується як сироватковий маркер для визначення проникності кишечника.

Існує ряд подразників, що викликають вивільнення зонуліну. Зокрема, контакт з бактеріями та пшеничним компонентом гліадином описані як тригери [LAM 2008] [FAS 2012] [DRA 2006]. З метою запобігання індукованого глютеном пошкодження щільних з’єднань, антагоніст зонуліну AT-1001 в даний час тестується (препарат знаходиться на стадії клінічного випробування) [PAT 2007].