Діагностика ХОЗЛ - виклик для суспільства - MedMix
Діагноз ХОЗЛ заснований на перешкоджанні потоку повітря. Терапія спрямована на запобігання прогресуючому руйнуванню паренхіми в легенях.
Оскільки при хронічних обструктивних захворюваннях легенів (ХОЗЛ) симптом задишки стає клінічно проявляється лише в той момент часу, коли вже існує серйозна обструкція повітряного потоку, скринінг з використанням невеликої спірометрії показаний групам високого ризику (курці старше 40 років, кашель, виділення мокроти, сімейний анамнез). Лікування ХОЗЛ слід починати на ранній стадії - отже, це стосується і ранньої діагностики ХОЗЛ - і має бути спрямоване на запобігання прогресуючому руйнуванню паренхіми легенів. У більшості випадків утримання від нікотину є найефективнішим профілактичним заходом з подальшим мінімізацією бронхіальної обструкції.
Запалення малих дихальних шляхів призводить до перешкоджання потоку повітря
«Хронічна обструктивна хвороба легень - ХОЗЛ» - це захворювання, яке характеризується неповністю оборотною обструкцією повітряного потоку. Це прогресуюче і пов’язане з аномальною запальною реакцією легенів на шкідливі частинки та гази.
Обмежений потік повітря є наслідком запалення малих дихальних шляхів (обструктивний бронхіоліт) та руйнування легеневої паренхіми (емфізема). Відносна частка цих двох компонентів відрізняється від пацієнта до пацієнта, хоча може також спостерігатися надмірна чутливість дихальних шляхів (гіперреактивність).
Клінічно спостерігаються кашель, посилене утворення слизу, задишка та обструкція потоку повітря на видиху. Майже всі пацієнти з ХОЗЛ - курці. На відміну від "бронхіальної астми", при якій обструкція дихального потоку переважно спонтанно оборотна, експіраторна обструкція дихального потоку при ХОЗЛ - крім загострення інфекції - не виявляє значної спонтанної мінливості.
Діагностика ХОЗЛ дуже рідко на ранніх стадіях
Хоча хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) формально діагностується та визначається кількісно за допомогою спірометрії, підозра на діагноз, як правило, ставиться клінічно. Оскільки такі симптоми, як кашель, виділення мокроти та задишка, проявляються лише на пізніх стадіях захворювання, і хвороба має повільно прогресуючий перебіг, діагноз ХОЗЛ дуже рідко ставиться на ранніх стадіях.
Типовий пацієнт із ХОЗЛ старше 40 років і палить більше 20 пачок на рік (1 пачка на рік дорівнює 20 сигаретам на день протягом 1 року). Тих пацієнтів, які менше курять і мають клінічні ознаки ХОЗЛ, слід додатково оцінити на предмет дефіциту альфа-1 антитрипсину та/або бронхіальної астми. Як правило, хворі на ХОЗЛ звертаються за медичною допомогою через хронічний кашель та/або продуктивну мокроту. Задишка виникає пізніше під час фізичних вправ і, нарешті, у стані спокою.
Кашель є найпоширенішим симптомом у пацієнтів з ХОЗЛ
Періодичний або постійний хронічний кашель, з виділенням мокротиння або без нього, є найпоширенішим симптомом у хворих на ХОЗЛ. Кашель зазвичай відбувається рано вранці, особливо взимку. Більшість пацієнтів ігнорують ці симптоми, оскільки, здається, у них не погіршується якість життя (кашель курця). Пізніше кашель з’являється не просто вранці, а протягом дня і протягом року. Продукція мокроти в основному мукоїдна, але може також жовтіти (особливо під час гострих загострень).
Задишка спочатку відзначається під час фізичних вправ (підйом по сходах) та під час гострих загострень бронхів. Виникнення задишки вже означає далеко поглиблене обмеження функції легенів з односекундною ємністю (ОФВ1), переважно нижче 50% від індивідуального цільового значення. Суб'єктивне відчуття задишки погано корелює з об'єктивними параметрами функції легенів.
Кількісно визначте ступінь задишки
Згідно з класифікацією MRC (Medical Research Council), ступінь задишки можна визначити таким чином: Кровохаркання трапляється іноді, особливо під час гострих загострень, внаслідок чого інші причини, такі як рак легенів та бронхоектатична хвороба, повинні бути виключені. Однак більшість епізодів кровохаркання при ХОЗЛ спричинені запаленням слизової оболонки бронхів, а не раком легенів або бронхоектазами. Втрата ваги та анорексія - симптоми на пізніх стадіях ХОЗЛ, причина яких залишається незрозумілою.
В даний час вважається, що ХОЗЛ - це системне захворювання, яке характеризується генералізованою м’язовою слабкістю та втратою ваги. Якою мірою TNF-альфа відіграє у цьому причинну роль - це предмет останніх досліджень.
Діагностика ХОЗЛ - функція легенів та аналіз газів артеріальної крові
Діагноз ХОЗЛ заснований на перешкоджанні потоку повітря. Докази можуть бути надані за допомогою спірометрії, кривих обсягу потоку або плетизмографії всього тіла. Тест на легеневу функцію слід проводити у всіх підозрілих випадках та при всіх ступенях тяжкості ХОЗЛ, а також для диференціальної діагностики задишки. Захворювання, які необхідно виключити з диференціального діагнозу, це насамперед бронхіальна астма, бронхоектатична хвороба, обмежувальні порушення вентиляції, рак легенів, ліва серцева недостатність, венозна тромбоемболія (пумональна емболія) та важка анемія.
Спирометрія з вимірюванням повільної (VC) та форсованої вдиху та експіраторної життєвої ємності (FVC) та односекундної ємності (FEV1) є основою об'єктивного представлення обструкції дихального потоку. Вимірювання однієї секунди ємності (FEV1) також є визначальним, ступінь тяжкості для визначення захворювання (див. далі). Він також здатний оцінити прогноз пацієнта і підходить при поздовжніх обстеженнях для документування прогресування захворювання.
Вимірювання ОФВ1
Вимірювання ОФВ1 є простим і демонструє незначну варіабельність між спостерігачами та між ними. Крім того, існують найкраще визначені нормальні значення ОФВ1, що стосуються віку, раси, статі та зросту. Відповідно до Глобальної ініціативи хронічної обструктивної хвороби легень (GOLD), спільного керівництва з діагностики та лікування, розробленого у 2003 році Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ), Національним інститутом охорони здоров’я (NIH) та Національним інститутом серця, легенів та крові (NHLBI) ХОЗЛ, визначають 4 ступені тяжкості ХОЗЛ. Ці ступені тяжкості мають важливе значення для прийнятої терапії.
Обструкція дихального потоку діагностується, коли ємність на одну секунду зменшується по відношенню до вимушеної життєвої ємності (FVC) (коли співвідношення FEV1/FVC падає нижче 70%). Співвідношення FEV1/FVC є відносно чутливим при легких формах ХОЗЛ, тоді як при важкому ХОЗЛ VC також падає через збільшення рівня RV (динамічна гіперінфляція), тим самим знижуючи чутливість цього співвідношення.
Діагностика ХОЗЛ та її тяжкість
Тяжкість ХОЗЛ (за критеріями GOLD) визначається з використанням односекундної здатності (ОФВ1), виміряної після вдихання бета-2-симпатоміметичного або парасимпатичного, відносно індивідуального цільового значення.
Близько 20% пацієнтів з ХОЗЛ демонструють 15% збільшення ОФВ1 після вдихання бета-2-симпатоміметичного або парасимпатичного препарату. Така перешкода класифікується як частково оборотна. Зазвичай пацієнти з ХОЗЛ не покращуються різко, а лише після тривалої бронхоспазмолітичної терапії.
Різні інші показники - максимальний потік видиху при 75%, 50% і 25% життєвої ємності; MEF 75%, MEF 50%, MEF 25% - можна записати під час вимушеного закінчення, відображаючи криву витрати-обсягу. Розрахунок тих індексів, які можна відобразити на кривій витрати та обсягу і які викидаються за допомогою сучасних автоматичних спірометрів, менш важливі, ніж VC та FEV1.
Зокрема, MEF 25% повинен представляти бронхіальну обструкцію малих дихальних шляхів. Вимірювання пікового потоку на видиху (ПЕФ) не рекомендується для початкової діагностики, але підходить для контролю функції легенів вдома, на роботі та, перш за все, для визначення добових коливань, які набагато більш виражені при бронхіальній астмі. ніж у хворих на ХОЗЛ.
Гіпоксемія та гіперкапнія
Плетизмографія тіла призначена для спеціалістів з легеневих захворювань, лікарняних лабораторій та спеціалізованих лікарень. При легких формах ХОЗЛ PaO2 та PaCO2 можуть бути нормальними. Однак у міру прогресування захворювання поширені гіпоксемія та гіперкапнія.
Гіперкапнія зазвичай виявляється лише при ОФВ1 нижче 1 л. Гіпоксемія та гіперкапнія зазвичай погіршуються під час гострих загострень, а також можуть виникати під час фізичних навантажень та сну. Збільшення гематокриту (еритроцитоз) рідко спостерігається у пацієнтів з ХОЗЛ. Ймовірність зростає від парціального тиску O2 в артеріях нижче 55 мм рт. Ст.
Подальші заходи для діагностики ХОЗЛ
Як обговорювалося, діагноз ХОЗЛ визначається за допомогою тесту на функцію легенів або має клінічні підозри. Зрештою, подальші діагностичні заходи служать насамперед для розмежування інших захворювань легенів. Також важливо, щоб діагноз також визначав тяжкість ХОЗЛ та можливі ускладнення.
Основним показанням до процедур візуалізації є підтвердження діагнозу ХОЗЛ. Нарешті, інші хвороби, які мають подібні клінічні ознаки та симптоми (бронхоектатична хвороба, рак легенів тощо), також можуть бути виключені з диференціального діагнозу.
Нові методи візуалізації (HR-CT) все частіше дають змогу візуалізувати тяжкість захворювання та диференціювати різні форми емфіземи (центрилобулярні, панацинарні). Електрокардіграма надає інформацію про наявність ішемічної хвороби серця, гіпертрофії лівого серця або серцевих аритмій, але є нечутливим методом діагностики гіпертрофії правого шлуночка (cor pulmonale).
Відхилення анатомічної осі серця вправо, неповний блок гілок правого пучка, Р-легеневий, а також нехарактерні зміни ST у відведеннях V1 - V3 свідчать про гіпертрофію правого шлуночка або правої артерії.
Ехокардіографія
Ехокардіографія є безумовно найкращим неінвазивним методом оцінки підвищеного тиску в легеневій артерії. Однак необхідною умовою адекватного вимірювання є наявність трикуспідальної регургітації, яка відбувається залежно від тяжкості основного захворювання та виникнення легеневої артеріальної гіпертензії.
Згідно з опублікованими дослідженнями, цей метод може виявити підвищений тиск у малому кровообігу приблизно у 80% пацієнтів з ХОЗЛ.
Цілі терапії в діагностиці ХОЗЛ
Усі терапевтичні стратегії повинні бути спрямовані на запобігання прогресуванню структурного руйнування легеневої паренхіми. Відповідно, раннє виявлення порушеної функції легенів та своєчасне усунення факторів ризику відіграють центральну роль.
Крім того, послідовна лікарська та немедикаментозна терапія відіграє важливу роль у хронічній фазі захворювання. Нарешті, гострі загострення слід виявляти на ранніх термінах і відповідно лікувати. Оскільки вони дуже негативно впливають на прогресування захворювання та якість життя пацієнта.
Профілактика ХОЗЛ: відмова від куріння
Терапевтичні заходи, запропоновані GOLD, також базуються на класифікації тяжкості. Вимірювання ОФВ1 є простим та демонструє незначну мінливість між спостерігачами та між ними.
На додаток до встановленого обмеження функції легенів, спірометрія може також використовувати поздовжні обстеження, щоб об'єктивізувати щорічне зниження функції легенів на основі односекундної потужності, яка становить 50-120 мл/рік у порівнянні з пацієнтами зі здоровими легенями (20-40 мл/рік).
Наразі вдалося лише показати, що на це щорічне падіння може суттєво вплинути утримання від нікотину. Відповідно, відмова від куріння продовжує залишатися найефективнішим профілактичним заходом, завдяки чому особливо корисні пацієнти на четвертому десятилітті життя.
Замісна терапія нікотином та ліки можуть підтримати важливу освітню та інформаційну дискусію між лікарем та пацієнтом, яка повинна стосуватися особистого профілю ризику. Поєднуючи всі ці заходи, принаймні від 10 до 20% курців можна відлучити від нікотину в довгостроковій перспективі.
Ян І.А., Браун Дж. Л., Джордж Дж., Дженкінс С., Макдональд К.Ф., Макдональд В.М., Філіпс К., Сміт Б.Дж., Звар Н.А., Дабшек Е. COPD-X Австралійські та Новозеландські настанови щодо діагностики та лікування хронічної обструктивної хвороби легенів: 2017 оновлення. Med J Aust. 2017 20 листопада; 207 (10): 436-442.
Dheeraj Gupta, Ritesh Agarwal, Ashutosh Nath Aggarwal, VN Maturu, Sahajal Dhooria, KT Prasad, Inderpaul S. Sehgal, Lakshmikant B. Yenge, Aditya Jindal, Navneet Singh, AG Ghoshal, 1 GC Khilnani, 2 JK Samuria, 1 2 Д. Бехера та С. К. Джиндал для Робочої групи з питань ХОЗЛ. Настанови з діагностики та лікування хронічної обструктивної хвороби легенів: Рекомендації щодо ІСС/NCCP (I). Легенева Індія. 2013 липень-вересень; 30 (3): 228-267. doi: 10.4103/0970-2113.116248