Діагностика хронічної ниркової недостатності

1. Клубочкова фільтрація

1.1. Концепція ниркового кліренсу

ниркової

Загальна функція нирок визначається кількісно шляхом клубочкової фільтрації. Вимірювання швидкості клубочкової фільтрації (СКФ) використовує концепцію ниркового кліренсу, яка базується на законі збереження маси: для речовини зі стабільною концентрацією плазми Р кількість фільтрується нирками (= продукт концентрації Р цієї речовини шляхом клубочкової фільтрації = P x DFG) дорівнює кількості, що виділяється із сечею (= продукт концентрації сечі U цієї речовини та виходу сечі V = U x V). Швидкість клубочкової фільтрації можна розрахувати наступним чином:

DFG = U x V/P

Для речовини, яка вільно фільтрується і повністю виводиться нирками, кліренс цієї речовини (це зазвичай визначається як обсяг плазми, фактично очищеної від цієї речовини за одиницю часу) дорівнює швидкості клубочкової фільтрації.

На практиці гломерулярну фільтрацію можна виміряти за кліренсом маркера (ендогенного чи екзогенного) за умови, що останній відповідає наступним умовам: інертний маркер, фільтрується клубочком без проведення канальцевої ретуші та має стабільну концентрацію в плазмі. Звичайним еталонним показником є ​​інулін (або поліфруктоза, природний нетоксичний цукор).

2.2 Детермінанти клубочкової фільтрації

Клубочкова фільтрація - це регульована фізіологічна змінна, відносно постійна у даного індивіда у стабільному стані (коефіцієнт варіації [CV] внутрішньо індивідуально 7,5%), але надзвичайно розподілена в нормальній популяції (гауссовий розподіл). Існує багато факторів, що впливають на клубочкову фільтрацію; деякі генетично обумовлені, наприклад, етнічна приналежність, стать та кількість функціонуючих нефронів; інші екологічні фактори, такі як споживання білка, рівень цукру в крові, кров'яний тиск і особливо розмір нирок, який сильно корелює з площею тіла. Варіабельність клубочкової фільтрації зменшується, якщо значення кліренсу пристосовують до стандартизованої площі поверхні тіла (1,73 м2) і розглядають окремо для чоловіків та жінок. У чоловіків та молодих жінок (20-30 років) клубочкова фільтрація, виміряна кліренсом інуліну, становить 130 ± 20 мл/хв. 1,73 м2 (середнє ± стандартне відхилення).

Часто вважається, що клубочкова фільтрація зменшується "фізіологічно" з віком приблизно на -1 мл/хв. і до року віком понад 30 років. Насправді це зменшення, хоча і часте, насправді не є фізіологічним, оскільки воно вражає лише 2/3 осіб. Зниження клубочкової фільтрації з віком корелює з рівнем середнього артеріального тиску та анатомічною наявністю системного та ниркового артеріосклерозу.

На практиці, однак, у більшості суб'єктів віком 80 років клубочкова фільтрація знижується в середньому до 60 мл/хв; це значення є частим для віку, але не є нормальним: людей похилого віку слід вважати такими, що мають справжню ниркову недостатність з класичними наслідками (необхідність коригування дозування препаратів для елімінації нирок, запобіжні заходи при застосуванні, пов’язані з високою схильністю до нефротоксичності).

2. Визначення ниркової недостатності

Хронічна ниркова недостатність визначається зменшенням клубочкової фільтрації (ФГ) у зв'язку з постійним і остаточним зменшенням кількості функціональних нефронів (що відрізняє її від гострої або функціональної ниркової недостатності).

Через дуже широкий розкид фізіологічних значень клубочкової фільтрації, ниркова недостатність довільно визначається вибором нижнього граничного значення "норма". Враховуючи дисперсію значень клубочкової фільтрації, менше 2,5% “нормальних” суб’єктів мають клубочкову фільтрацію.

3.3. Розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (eGFR)

Підвищення рівня креатиніну в плазмі є лише нечутливим і пізнім ознакою раннього порушення функції нирок через зворотний гіперболічний зв’язок між креатиніном у плазмі та швидкістю клубочкової фільтрації.
На практиці “нормальні” показники креатиніну в плазмі не вказують на порогові значення, що визначають ниркову недостатність.

Сучасні рекомендації стосуються оцінки функції нирок шляхом оцінки ШКФ із рівня креатиніну в плазмі крові

Рівнянням, рекомендованим HAS у січні 2012 року для оцінки коефіцієнта ШКФ, є формула CKD-EPI, яка працює краще за всіх нормальних та патологічних значень, ніж формули MDRD або Cockcroft, від яких слід відмовитися.

Формула CKD-EPI дає швидкість клубочкової фільтрації, безпосередньо індексовану до теоретичної площі поверхні тіла 1,73 м2.

Ця формула враховує креатинін у плазмі крові, вік та стать. CKD-EPI набагато менше залежить від віку, ніж формула Коккрофта, яка допомагає запобігти надмірній діагностиці хронічних захворювань нирок у людей похилого та похилого віку.

Однак формула CKD-EPI є несправною в ситуаціях, коли відношення м'язової маси/ваги є нетиповим (ожиріння, захворювання м'язів, ампутація, набряклі синдроми, вагітність, вегетаріанська дієта).

Хронічна хвороба нирок класифікується на 6 стадій тяжкості з урахуванням СКФР та наявності або відсутності ниркових відхилень: протеїнурія, аномалії сечового осаду, морфологічні або гістологічні аномалії нирок.

Міжнародна класифікація наведена в наступній таблиці (таблиця 2). 3 - 5 стадії відповідають самій нирковій недостатності з eGFR

3.4 “Ниркова псевдо недостатність”

Слід підкреслити певні обмеження щодо використання креатиніну в плазмі крові (а отже, і рівня COcr, який залежить від нього для його розрахунку). Це ситуації, коли креатинін у плазмі крові збільшується без супутнього зниження клубочкової фільтрації, ситуація, яка називається «ниркова псевдо недостатність». Така ситуація виникає щонайменше у 3 обставинах:

  • збільшене вироблення креатиніну (масивний рабдоміоліз, проковтування вареного м’яса, багатого креатином),
  • речовини, що зменшують канальцеву секрецію креатиніну (циметидин, Tagamet® та триметоприм, Bactrim®).
  • речовини, що заважають визначенню креатиніну в плазмі крові: ацетооцтова кислота при кетоацидозі; аскорбінова кислота (вітамін С); певні антибіотики, такі як цефокситин (Mefoxin®) або флуцитозин (Ancotil ®).

4. Місце дослідження крові на сечовину для оцінки функції нирок

Кров або сечовина плазми (термін "уремія" або краще уремічний синдром повинен бути зарезервований для всіх клінічних та біологічних проявів, що супроводжують кінцеву стадію захворювання нирок) є ще менш надійним показником функції нирок, ніж креатинін плазми.

Як і креатинін, сечовина у плазмі крові зворотно пов’язана з клубочковою фільтрацією. Однак функція нирок є лише одним із багатьох факторів, що визначають концентрацію сечовини у плазмі крові. Є багато обставин, за яких сечовина плазми змінюється без помітних змін у клубочкової фільтрації:

  • Гіперпродукція сечовини під час дієти, багатої білками, або під час катаболізму тканин (травми м’язів, травна кровотеча, лікування глюкокортикоїдами тощо).
  • Пасивна реабсорбція сечовини (низький вихід сечі, зневоднення та скорочення об’єму).

У клінічній практиці сечовина плазми є маркером, який є надто нечутливим і занадто мало специфічним для виявлення ниркової недостатності або контролю її розвитку. Ізольована доза сечовини в крові не представляє інтересу, і її слід систематично замінювати дозою креатиніну.

Дозування сечовини в клінічній практиці представляє інтерес лише в поєднанні з дозою креатиніну у разі ниркової недостатності, для якої хочеться знати, є вона функціональною чи органічною. Насправді молярне співвідношення сечовина/нормальна концентрація креатиніну в плазмі становить приблизно 50. Коли це співвідношення U/C у плазмі стає більше 100, непропорційне підвищення рівня сечовини в крові щодо рівня креатиніну повинно змусити шукати або гіперпродукцію сечовини, тобто функціональна ниркова недостатність (сечовина, невелика легко дифузійна молекула пасивно реабсорбується в мозковій речовині нирки у всіх ситуаціях із низьким відтоком сечі).

5. Оцінка прогресування хронічної ниркової недостатності

Прогресування хвороби нирок відбувається з дуже різною швидкістю від людини до людини. Коли пацієнт вперше спостерігається з хронічною хворобою нирок, важливо оцінити точну залишкову функцію нирок, а також швидкість її прогресування.

У клінічній практиці кліренс креатиніну, оцінений за Кокрофтом, є простим методом для оцінки ступеня порушення функції нирок та її розвитку.

Якщо помітної зміни м’язової (м’язової) маси помітно не спостерігається, щоденне вироблення креатиніну в сечі, а тому його екскреція залишається відносно постійним. За цих умов для оцінки змін функції нирок можуть використовуватися повторні вимірювання рівня креатиніну в плазмі крові або розрахунковий кліренс. І навпаки, стабільність креатиніну в плазмі не можна трактувати як відсутність прогресування захворювання нирок, якщо відбуваються зміни (зменшення) м’язової маси через вік, поганий харчовий статус або дієту.

У стабільній ситуації за кожне зменшення наполовину клубочкової фільтрації креатинін у плазмі подвоюється. Наприклад, якщо у пацієнта гломерулярна фільтрація становить 100 мл/хв з креатиніном у плазмі 100 мкмоль/л, коли швидкість клубочкової фільтрації зменшується до 50 мл/хв, креатинін у плазмі збільшується до 200 мкмоль/л. При подальшому зниженні функції нирок при 25 мл/хв креатинін у плазмі крові вдвічі збільшується до 400 мкмоль/л.

Завдяки зворотній гіперболічній залежності між креатиніном у плазмі та клубочковою фільтрацією, зміни рівня креатиніну в плазмі, коли функція нирок знижується, надзвичайно чутливі для виявлення подальшого погіршення функції нирок.

На відміну від цього, коли функція нирок є мінімально порушеною, значне зниження клубочкової фільтрації може призвести лише до мінімального збільшення концентрації креатиніну в плазмі, яке може залишатися близько значень, що перевищують "норму" (Рисунок 1).

Важливо пам’ятати, що клубочкова фільтрація та функціональна ниркова маса не суворо корелюють. Наприклад, після унінефректомії або трансплантації нирки гломерулярна фільтрація на 50% зменшеного нефронічного капіталу часто близька до 70 - 80% клубочкової фільтрації обох нирок. Ця «адаптація» клубочкової фільтрації частково пов’язана із структурною гіпертрофією решти нефронів, але перш за все з гемодинамічною адаптацією (підвищенням капілярного тиску в клубочках). Явне підтримання функції нирок залежить від гемодинамічних компенсаторних механізмів, що пояснює високу сприйнятливість клубочкової фільтрації до найменшого нападу (гіповолемія, падіння артеріального тиску, токсичний).

За аналогічними механізмами клубочкова фільтрація може зберігатись на початкових етапах руйнування нирок. При хронічному гломерулонефриті потрібно більше 60% руйнування ниркової паренхіми, щоб спостерігати значне зниження клубочкової фільтрації. Це означає, що ненормальне підвищення рівня креатиніну в плазмі (до 125-150 мкмоль/л) під час хронічного процесу зазвичай призводить до руйнування близько 70% функціональної маси нирок.

Схематичне зображення кількості залишкових нефронів від клубочкової фільтрації та креатиніну в плазмі. Хронічна хвороба нирок спричиняє прогресуюче руйнування нирок та постійне зменшення кількості функціонуючих нефронів з часом. На початковій стадії захворювання, незважаючи на скорочення нефронів, загальна клубочкова фільтрація залишається мало зміненою через процеси адаптації (гіпертрофія, гіперфункція решти нефронів). Власна клубочкова фільтрація починає знижуватися лише після 50% втрати нефронів. Креатинін у плазмі збільшується лише пізно в цьому хронічному процесі: подвоєння креатиніну в плазмі з 100 до 200 мкмоль/л відповідає зменшенню клубочкової фільтрації на 50%, але руйнуванню функціональної ниркової маси приблизно на 70-80%. На цьому етапі часто занадто пізно починати конкретні процедури. Очевидно, що у початковій фазі, коли клубочкова фільтрація все ще є нормальною, але хвороба прогресує, необхідно провести етіологічне дослідження та розпочати специфічну або симптоматичну терапію.