Діагностика кору та лікування все ще актуальної хвороби - Swiss Medical Review
резюме
Кір - дуже заразна хвороба, ускладнення якої не рідкість, що характеризується респіраторними симптомами, пов’язаними з висипом на шкірі та гарячковим станом. Незважаючи на федеральні рекомендації щодо систематичної вакцинації двома дозами MMR, введених у віці 12 місяців, а потім між 15 і 24 місяцями, хвороба продовжує проявлятися у Швейцарії у вигляді місцевих епідемій. Хоча ведення випадків кору є суто симптоматичним, пацієнтам, які контактують із випадками індексу, корисно вводити вакцину або імуноглобуліни залежно від їх віку та часу, що минув з моменту контакту. Тому нам видалося важливим визначити чітке ставлення лікаря до лікування випадків кору та випадків контакту з інфікованими пацієнтами.
Вступ
Кір - це дуже заразне захворювання, яке характеризується генералізованою екзантемою, пов’язаною з респіраторними симптомами, такими як кашель, риніт, кон’юнктивіт та гарячковий стан. Ефективна вакцина, доступна ще в 1969 році в Швейцарії, дозволила помітно знизити рівень захворюваності та смертності, пов'язані з цією хворобою. Хоча ця вакцина рекомендована у національній програмі імунізації, останніми роками ми спостерігаємо збільшення кількості випадків кору у вигляді місцевих епідемій, які вражають переважно дітей та молодих людей. Тому нам здалося важливим визначити для лікаря чітке ставлення до ведення випадків кору та випадків контакту з інфікованими пацієнтами.
Клінічна
Збудник кору - це вірус, подібний до морбілілівірусу, що передається аерозолізацією крапель дихання від інфікованого пацієнта. Вірус потрапляє в епітелій слизової оболонки дихальних шляхів або кон’юнктиви, де локально розмножується, не потрапляючи в лімфатичну систему, звідки поширюється в кров. 1 Інкубаційний період від впливу до появи симптомів становить вісім-дванадцять днів. Люди заразні за один-два дні до появи перших симптомів і залишаються заразними протягом чотирьох днів після появи висипу.
Продромальна фаза 2 хвороби триває від двох до чотирьох днів і характеризується гарячкою, дискомфортом і швидким появою кашлю при риніті, кон’юнктивіту з епіфорою та світлобоязню. Під час цієї фази та до двох-трьох днів після появи шкірних висипань патогномонічна ознака захворювання може проявлятися у 60-70% пацієнтів: плями Копліка. Останні характеризуються еритематозними папулами з білуватим центром на рівні слизової оболонки щік, які, як правило, розташовані навпроти других молярів і нагадують зерно солі на еритематозному тлі.
Згодом з’являється генералізований не сверблячий макулопапульозний висип, який зникає при вітропресії, починаючи від лінії волосся і за вухами, поширюючись дистально до кінцівок, місцями зливаючись, а потім через три-чотири дні бліднучи, щоб усунути коричневу забарвлення і дрібне лущення. уражена шкіра. Також можуть бути присутніми множинна лімфаденопатія, а також спленомегалія.
Зіткнувшись з такою картиною, виникає диференціальний діагноз з іншими клінічними угрупованнями, переважно краснухою, інфекцією вірусу герпесу 6 типу (HSV6), скарлатиною, хворобою Кавасакі та лікарськими реакціями.
Ускладнення
Частота ускладнень захворювання варіюється залежно від віку, географічного регіону, стану харчування та імунного статусу господаря. Смертність найвища у дітей до 12 місяців та у дорослих.
Безпосередніми ускладненнями, пов’язаними з кором, є гострий середній отит (7-9% випадків), пневмонія (1-6% випадків), діарея (8% випадків) та транзиторна імуносупресія. У кантоні Женева близько 20% випадків кору потребують госпіталізації. Крім того, у країнах, що розвиваються, кір є основною причиною сліпоти у дітей.
Пізніші неврологічні ускладнення згруповані під три окремі сутності. АДЕМ (гострий демієлінізуючий енцефаломієліт) виникає в кожному з 1000 випадків протягом двох тижнів від початку висипу. Смертність становить 15%, а тривала захворюваність 20-40%. Підгострий склерозуючий паненцефаліт (SSPE) зустрічається в кожному з 25 000 випадків, переважно у дітей, інфікованих до року (імунна незрілість), і смертність становить 100%. В Женеві останній випадок був діагностований у 2001 році у вісімнадцятимісячної дитини після вродженого кору. Нарешті, посткоровий енцефаліт, характерний для пацієнтів із пригніченим імунітетом, проявляється протягом одного-семи місяців після контакту з високою смертністю від 76 до 85%.
Епідемія кору в Женеві в 2007 році
Через два роки, що характеризувалися відсутністю нових випадків захворювання в Женеві, спалах кору почався наприкінці лютого 2007 року після епідемії в кантоні Люцерн. Два випадки призвели до дев'яти інших, згрупованих у два ланцюги передачі (кластери). Загалом у кінці лютого - кінці серпня 2007 року в кантоні Женева відбулося 43 випадки кору, частота захворюваності на десять випадків на 100 000 жителів (рисунки 1А та 1В). Епідемія продовжувалась і в інших місцях Швейцарії, охопивши в цілому 1128 випадків (станом на 9 січня 2008 р.). 4 Кантон Люцерн, який мав дуже низький рівень вакцинації проти кору у дворічних дітей (71,4% порівняно із 82,3% у середньому у Швейцарії) у 2001 році, 5 відповідав за 40% випадків, тобто захворюваність на 115 випадків на 100 000 жителів.
Більшість зареєстрованих випадків (95%) були підтверджені або позитивним лабораторним обстеженням (у 86% випадків), або доведеним існуванням епідеміологічного зв'язку з лабораторно підтвердженим випадком (у 9% випадків). Вірусну РНК успішно секвенували у чотирнадцяти пацієнтів. Тринадцять належали до генотипу D5, ідентичного тому, що циркулював у решті Швейцарії того року, і одному з генотипу B3 (випадок, імпортований з Ефіопії). Половині пацієнтів було старше 19 років. Майже кожен третій пацієнт був госпіталізований або мав ускладнення (включаючи 12% пневмонії та 7% гострого середнього отиту). Дев'яносто сім відсотків випадків із відомим статусом вакцинації були невакцинованими, а один випадок був частково (отримано лише одну дозу). Серед виявлених ланцюжків передачі методами придбання були сім'я (8 випадків), позасімейні (сусіди, друзі) (6 випадків) та у залі очікування (1 справа).
Управління та контроль епідемій у Женеві
На рівні громади органи охорони здоров’я запровадили низку профілактичних заходів: обов’язкове повідомлення кантональному лікарю, посилене спостереження, ідентифікація та інформація про контакти щодо лікування (рисунок 2), контроль записів щеплень та інформація для батьків закладів, що займаються шкільною медициною, виселення з школи невакцинованих та неімунних братів та сестер під час інкубаційної фази захворювання, 6 інформація для лікарів кантону та населення.
На індивідуальному рівні основні заходи ґрунтуються на вакцинації або введенні імуноглобулінів для пацієнтів, що не мають імунітету, які контактують з індексом. Дійсно, ізоляція випадків індексу є недостатньою, оскільки заражені особи вже заразні під час перших продромів, до того, як буде оголошено хвороба.
Люди, які можуть заразитися - це ті, хто не адекватно імунізований, ризик ускладнень високий для дітей віком до 12 місяців, пацієнтів із імунодепресією та вагітних жінок. Адекватна імунізація визначається одним із наступних: підтвердження того, що пацієнт отримав дві дози MMR, докази рівня захисних антитіл IgG або народження до 1963 р.
Пацієнти з явним кором
Оскільки сугестивна клінічна картина має мало позитивного прогнозуючого значення в країнах із низьким рівнем захворюваності, необхідне лабораторне підтвердження. Однак IgM можуть бути відсутніми на момент появи висипу і зазвичай з’являються лише на третій день висипань. IgG можна виявити лише на сьомий день після появи висипу і виявляють максимальну концентрацію на чотирнадцятий день. Тому бажано здійснювати пошук вірусу безпосередньо, шляхом культивування або швидше за допомогою ПЛР на мазку з ротоглотки.
За відсутності ускладнень, що вимагають госпіталізації, необхідне утримання пацієнта вдома протягом чотирьох днів після початку висипань із симптоматичним лікуванням. Крім того, у країнах, що розвиваються, рекомендується введення вітаміну А.
Пацієнти, що контактують з індексом
Пікап, запропонований у Женеві, показаний на малюнку 2.
Первинна профілактика
У Женеві систематично контролюється охоплення імунізацією шляхом збору записів імунізації у всіх дітей у віці 28 місяців. 7 У період з 2000 по 2005 рр. Частка дітей, щеплених однією дозою вакцини проти кору, зросла з 87,9% до 91,5%. У двох дозах вакцини ця частка становила 81,7% у 2005 році. Парадоксально, але охоплення щепленнями є кращим у деяких країнах третього світу, що зменшило кількість смертей, пов’язаних із цією хворобою, приблизно на один мільйон на рік у 2000-х роках до менш ніж 300 000 до 2005 року.
Введення імуноглобулінів пацієнтам із групи ризику ефективно лише протягом одного тижня після контакту, а вакцини - протягом перших 72 годин. Однак, хоча вторинна профілактика можлива, її на практиці важко впровадити, роблячи первинну профілактику необхідною.
Вакцинація доганки рекомендується будь-якій неімунізованій людині, яка народилася після 1963 року, оскільки люди старшого віку, швидше за все, мають імунітет. Ці рекомендації особливо стосуються членів середнього медичного та медичного персоналу та людей, які професійно контактують з дітьми. Наявність можливого імунітету до кору, краснухи чи епідемічного паротиту не є протипоказанням до використання вакцини MMR, оскільки "зайві" вакцинні штами негайно нейтралізуються відповідними вже існуючими антитілами. 12
Висновок
Кір є надзвичайно заразною хворобою, яка все ще розвивається у Швейцарії, незважаючи на федеральні рекомендації щодо систематичної вакцинації. Поява випадку є надзвичайною ситуацією для охорони здоров'я. Якщо лікування в основному залежить від симптоматичних заходів, ведення пацієнтів, які контактують з індексним випадком, базується на введенні вакцини або імуноглобулінів залежно від віку пацієнта, імунного статусу та часу, що минув з моменту контакту.
Інтернет-посилання
> www.bag.admin.ch Barinaga JL, PR Skolnik. Клінічна картина та діагностика кору
> www.uptodate.com Bekhor D, Barinaga JL, Skolnik PR. Профілактика та лікування кору
> www.uptodate.com Barinaga JL, Skolnik PR. Епідеміологія та передача кору
Практичні наслідки
> Практикуючий повинен підтримувати високий ступінь підозри на кір перед будь-якими шкірними висипаннями, пов'язаними з гарячковим станом та респіраторними симптомами
> Через високу контагіозність, випадок захворювання повинен викликати негайне попередження про епідемію з швидкою ізоляцією підозрюваних пацієнтів
> Ведення пацієнтів вимагає знання їх віку, стану вакцинації, імунної функції, а для жінок дітородного віку - можливої наявності вагітності
> Слід заохочувати регулярні заходи імунізації
Бібліографія
Анотація
Кір - це дуже заразне захворювання, яке характеризується респіраторними симптомами, висипом та лихоманкою. Ускладнення поширені. Незважаючи на національні рекомендації щодо необхідності вакцинувати дітей 2 дозами вакцини MMR (у віці 12 місяців та між 15 та 24 місяцями), все ще трапляються спалахи епідемії. Лікування інфікованих дітей є суто допоміжним, тоді як сприйнятливі домашні контакти можуть отримати вигоду від IVIG або наздогнати вакцинацію залежно від їх віку та часу, проведеного після контакту. Цей документ визначає практичний підхід до випадків інфікування кором та контактних пацієнтів.