Діагностика та лікування мігрені; Журнал «Гален»

Постійний лікар із геріатрії та геронтології, „St. Лука ”, Бухарест

Мігрень - це захворювання зі складною патофізіологією, досі не з’ясоване до кінця. Існує кілька досліджуваних теорій: судинна, нейрогенна та нейромедіаторна теорії, які, як вважають, беруть участь у спрацьовуванні цієї проблеми зі здоров’ям. Мігрень може бути з аурою або без неї і визначається наявністю принаймні п’яти періодичних епізодів головного болю. Лікування важко через рецидиви.

Ключові слова: оксид азоту, серотонін, підвищена збудливість

Мігрень - це захворювання зі складною патофізіологією, що ще не повністю пояснене. Експерти вивчають такі теорії, як: судинна теорія, нейрогенна теорія та наслідки нейромедіаторів, які можуть визначити цю проблему зі здоров'ям. Це може бути пов’язано з аурою чи ні, і це визначається принаймні 5 періодичними епізодами головних болів. Лікування складно через рецидиви.

Ключові слова: оксид азоту, серотонін, підвищена збудливість

Визначення

Мігрень становить близько 10% всіх синдромів головних водоростей і визначається як періодичний, нападоподібний головний біль, що має пульсуючий та гемікраніальний характер, пов’язаний з очними явищами, з вегетативними розладами, які починаються в більшості випадків у підлітковому віці. Він може мати сімейний характер на тлі генетичної схильності та в контексті існування схильних факторів. Це вражає 7-10% дорослого населення. Найчастіше це починається з пізнього підліткового віку до 40 років (у 50% випадків перший напад мігрені відбувається до 20 років та приблизно 90% до 40 років). Жінки страждають утричі більше [1].

фізіопатогенний

причини

Гормональні фактори

Гормональні зміни у жінок та зниження рівня естрогену, що відбувається безпосередньо перед або під час менструації. Інші жінки відчувають мігрень під час вагітності або менопаузи.
Гормональні ліки також можуть погіршити мігрень. Однак деяким жінкам, схоже, допомагають ці методи лікування.

Фактори навколишнього середовища

Продукти, що містять тирамін (червоне вино, копчений сир, куряча печінка, перероблені жири) та інші продукти, такі як шоколад, горіхи, авокадо, банан, апельсин, цибуля, молочні продукти тощо.
Пропуск сніданку або голодування.
Добавки: підсолоджувач, званий аспартам, консерванти, такі як глутамат натрію або нітрати (бекон, салямі, хот-дог).
Алкоголь та напої з кофеїном.
Стрес, тривога, депресія.
Сенсорні подразники: сильне світло або шуми, інтенсивні запахи (парфуми, розчинник, дим тощо).
Зміни циклу сну і неспання (занадто багато сну або занадто мало).
Фізичні фактори: інтенсивні фізичні навантаження, перевтома.
Фактори навколишнього середовища: зміни атмосферного тиску.
Ліки: оральні контрацептиви, судинорозширювальні засоби, такі як нітрогліцерин, снодійні.
алергія.
гіпоглікемія.
Зневоднення [8].

кроки

Мігрень може мати ауру або не мати її. При мігрені з аурою спостерігається послідовність 4 різних фаз:

Діагностичний

На основі критеріїв, запроваджених Міжнародним товариством з головного болю, діагноз мігрені є діагнозом виключення, зрештою, в умовах негативного неврологічного обстеження. Для виключення будь-якої іншої патології можуть бути використані такі тести: електроенцефалограма (ЕЕГ), комп’ютерна томографія (КТ), тести ядерно-магнітного резонансу (МРТ) або люмбальна пункція.

Клінічна, можна розпізнати такі форми:

Мігрень без аури: кризи, що тривають від 4-72 годин, які відповідають принаймні двом з наступних умов:

біль односторонній
біль пульсуючий
інтенсивність болю помірна або висока
біль посилюється при фізичних навантаженнях

біль з одним або кількома з наступного: нудота, блювота, світлобоязнь, фонофобія [9].
Мігрень з аурою: два або більше судом, яким передує аура, симптоми яких не повинні тривати більше 60 хвилин і бути повністю оборотними.
Базилярна мігрень є особливою формою мігрені з аурою (симптоматика передбачає страждання на вертебро-базилярній території, але без рухового дефіциту):
скотоми, зниження двостороннього АВ, елементарні зорові галюцинації, диплопія
атаксія, зниження слуху, шум у вухах, запаморочення
двосторонні парестезії
дуже високий потиличний головний біль [10].

Діагноз мігрені підтверджується після 5 і більше нападів, тривалість яких може варіюватися від 4 годин до 3 днів, з яких принаймні 2 мають односторонню локалізацію, пульсуючий характер та помірний до сильного болю, що посилюється фізичними вправами, а також що принаймні одна з подій була пов’язана з вегетативними явищами (нудота, блювота, чутливість до світла або шуму). Може бути корисним ведення журналу про початок, тригери, тривалість мігрені, тригери та інші пов’язані симптоми [11].

Диференціальна діагностика

цефалалгія асоційоване, вторинне або симптоматичне:

травми
Судинні розлади
Порушення обміну речовин
Септичні розлади
Патологія черепа
Очна патологія
Патологія навколишніх просторів (ніс, горло, вуха, пазухи, зуби, рот)
Невралгія трійчастого нерва
синусит

Симптоми, подібні до мігрені, але з об’єктивними ознаками при неврологічному обстеженні

Церебральні вади розвитку - ангіоми, аневризми, каротидно-кавернозна фістула
Повторна гостра цереброваскулярна недостатність;
Пухлини бічних шлуночків, III шлуночка, потиличні пухлини;
Внутрішньочерепні крововиливи, субдуральна гематома;
Інсульт;
гідроцефалія;
Менінгіт [1,9].

Лікування

Ліки: він ініціюється лише в момент діагностичної визначеності; терапія має низьку ефективність та багато побічних ефектів. Типовою проблемою лікування нападів мігрені є повторення головного болю, що визначається як головний біль, що посилюється після вільного інтервалу болю або легкого болю, отриманого при медикаментозному лікуванні, яке виникає протягом 24 годин [12].

У гострій фазі:

Прості знеболюючі засоби

Знеболюючі препарати є вибором ліків при лікуванні легких та середніх нападів мігрені. Рекомендовані дози: для ацетилсаліцилової кислоти 1000 мг, ібупрофену 200-800 мг, диклофенаку 50-100 мг, феназону 1000 мг, метамізолу 1000 мг, толфенамінової кислоти 200 мг, парацетамолу 1000 мг [13]. Зокрема, аспірин діє за подвійним механізмом, як центральним (таламічний), так і периферичним (незворотна блокада COCS, що призводить до інгібування простагландинів). Крім того, комбінація аспірину, парацетамолу та кофеїну ефективна при лікуванні гострої мігрені та набагато ефективніше, ніж кожна конкретна сполука.

Інгібітори ЦОГ-2 також були досліджені в декількох клінічних випробуваннях [14]. Щоб запобігти виникненню передозування ліків, застосування анальгетиків слід обмежити до 15 днів на місяць, а комбінованих анальгетиків - до 10 днів на місяць. НПЗЗ: диклофенак, ібупрофен, напроксен, індометацин можна вводити у вигляді супозиторіїв, коли є відчуття блювоти. Селективні агоністи 5HT1-рецепторів (триптани) діють шляхом зменшення дурального нейрогенного запалення, звуження мозкових оболонок та збудливості ядра трійчастого ядра, які блокують передачу больових шляхів. Вони доступні у формі таблеток, назальних спреїв та ін’єкцій. Триптани були ефективними приблизно в 60% випадків, не пов'язаних з НПЗЗ [15]. Триптани можуть бути ефективними в будь-який час під час нападу мігрені, але є дані, що їх введення в початковій фазі нападу підвищує їх ефективність [16].

Показано, що поєднання суматритану та напроксену натрію є більш ефективним у боротьбі з мігренню, ніж будь-яка інша окрема терапія [17]. Побічні ефекти можуть включати блювоту, запаморочення та м’язову слабкість, але такі серйозні побічні ефекти, як інфаркт міокарда, серцеві аритмії, інсульт, були зареєстровані з частотою цих випадків 1 на 1 000 000 у пацієнтів, які мали протипоказання до триптани.

Протипоказаннями до використання триптанів є: нелікована гіпертонія, ішемічна хвороба серця, хвороба Рейно, ішемічний інсульт в анамнезі, вагітність, лактація, важкі порушення функції нирок та печінки.

Похідні ріжків (тартрат ерготаміну та дигідроерготамін 2 мг: перорально та супозиторії відповідно)

Вони зв'язуються з 5НТ-рецепторами, які опосередковують нейрогенне запалення із судинозвужувальним ефектом у мозкових артеріолах та серотонінергічною дією.

У порівняльних дослідженнях триптани показали кращу ефективність алкалоїдів ріжків, але перевагою алкалоїдів ріжків є низька частота рецидивів у деяких пацієнтів. Тому введення цих сполук слід обмежувати пацієнтам з дуже тривалими нападами або частими рецидивами. Їх рекомендують при мігрені, яка триває більше 48 годин, особливо якщо вони даються з початку симптомів.

Хронічне вживання високих доз призводить до ерготизму і може перетворити мігрень на щоденний головний біль від наркотиків [18]. Вони можуть погіршити нудоту або блювоту, пов’язані з мігренями, або навіть біль при надмірному застосуванні, тому їх введення слід обмежити 10 днями на місяць. Вони посилюються кофеїном, який збільшує їх засвоєння та змішується з препаратами.

Їх основними несприятливими наслідками є нудота, блювота, парестезії та ерготизм. Вони протипоказані при серцево-судинних захворюваннях, синдромі Рейно, гіпертонії, нирковій недостатності.

Профілактична терапія це відбувається за наявності криз протягом 3 днів на місяць, які переривають нормальну діяльність і серйозно впливають на якість життя, презентації на роботі чи в школі, коли напади тривалі (понад 72 години) або надзвичайної інтенсивності, або при фазовій терапії гострі не мають ефекту, мають негативний вплив або протипоказані.

Їх використання базується більше на емпіричних даних, ніж на перевіреній патофізіологічній концепції. Рішення про введення профілактичного лікування слід ретельно обговорити з пацієнтом. Необхідно враховувати ефективність лікування, його побічні ефекти, лікарські взаємодії для кожного пацієнта. Загальновизнаних показань для початку профілактичного лікування немає.

Профілактика проти мігрені вважається успішною, коли частота нападів зменшується щонайменше на 50% протягом трьох місяців. Щоденник мігрені надзвичайно корисний для оцінки відповіді на лікування. Ліки, рекомендовані як другий або третій вибір, будуть використовуватися, коли ліки першої лінії не ефективні або протипоказані.

бета-блокатори. Бета-адреноблокатори вивчались у багатьох рандомізованих плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях. Найкращі докази були отримані щодо метопрололу та пропранололу. Бісопролол, тимолол і атенолол також можуть бути ефективними [19,20].

Блокатори кальцієвих каналів: зменшення звуження судин (звуження судин).

Ацетилсаліцилова кислота.

Антагоністи 5НТ2: пізотифен, метисергід, лізурид, диметотіазин, оксеторон тощо.

антидепресанти: іміпралін, доксепін, амітриптилін. Трициклічні антидепресанти можуть зменшити частоту мігрені завдяки своєму ефекту зниження рівня серотоніну в мозку. Амітриптилін у дозах від 10 до 150 мг аналізували у трьох плацебо-контрольованих дослідженнях, а також провели два невеликі плацебо-контрольовані дослідження у фемоксетині, всі з позитивними результатами [21].

транквілізатори: оксазепам, клоразепам, хлордіазепоксид, діазепам. Вони застосовуються лише у випадку виходу з ладу інших категорій препаратів через ризик залежності.

Гормональні препарати: естрадіол. Найкращі докази існують для трансдермального естрадіолу (протягом 6 днів, перименструальний), але він не настільки ефективний, як бета-адреноблокатори або ліки першої лінії для профілактики мігрені. Нещодавнє дослідження не виявило користі від заміщення гормонів з точки зору частоти нападів мігрені протягом менструального циклу [22].

Препарати магнію. Дослідження показало, що регулярне споживання магнію зменшує частоту мігрені на 41,6% [23].

Вітамінні препарати.

протиблювотні засоби. Застосування протиблювотних засобів при нападах мігрені рекомендується для лікування нудоти та блювоти, оскільки вони покращують всмоктування анальгетиків [24], але відсутні перспективні рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження, що підтверджують це твердження. Метоклопрамід також має легкий знеболюючий ефект при пероральному застосуванні [25], але набагато ефективніший при внутрішньовенному введенні [26]. Немає доказів того, що фіксована комбінація протиблювотного та знеболюючого набагато ефективніше, ніж сам по собі знеболюючий засіб. Метоклопрамід 20 мг рекомендується дорослим та підліткам, а домперидон 10 мг застосовують у дітей через екстрапірамідні ефекти метоклопраміду.

протисудомні засоби. Більш ефективні вальпроєва кислота в дозі не менше 600 мг [27] та топірамат у дозах між 25-100 мг [28]. Норма порівнянна з такою для метопролору, пропранололу та флунаризину. Топірамат ефективний у профілактиці хронічної мігрені і може мати певні наслідки при мігрені через передозування препарату [29]. Іншими протисудомними методами лікування, що вивчались при профілактиці мігрені, є ламотриджин та габапентин. Ламотриджин не зменшив частоту нападів мігрені, але може бути ефективним у зменшенні частоти аури мігрені [30]. Показано, що габапентин є ефективним у плацебо-контрольованому дослідженні у дозах від 1200 до 1600 мг [31].

Хірургічний. Лише у випадках інвалідності та резистентності до лікування. Націлений на переривання аферентних відділів трійчастого нерва, закупорку артерій, переривання судинорозширювальних шляхів, переривання еферентних шляхів болю.

Ін'єкція ботулотоксину та хірургічні методи декомпресії позачерепних гілок спинномозкового або трійчастого шийних нервів показали зменшення або навіть усунення мігрені у пацієнтів, які не отримували ефективного медикаментозного лікування [32].

Психотерапія: боротьба з тривогою.

Надзвичайні ситуації

Пацієнти з важкими нападами мігрені, які потрапили в надзвичайну ситуацію, спочатку часто пробують пероральні ліки, але без успіху. У цій ситуації лікування першої лінії становить 1000 мг ацетилсаліцилової кислоти внутрішньовенно з/без метоклопраміду [33]. В якості альтернативи можна вводити суматриптан 6 мг підшкірно. Для лікування статусу мігрені фахівці рекомендують введення преднізону 50-100 мг або дексаметазону 10 мг, хоча в плацебо-контрольованих дослідженнях немає даних про стійку ефективність або попередження рецидивів [34].

Дигідроерготамін у дозі 2 мг (інтраназальний спрей або супозиторії) рекомендується при важких нападах мігрені [35]. Внутрішньовенний метамізол перевершує плацебо, але може спричинити сильну гіпотензію та алергічні реакції [36].

Мігрень при вагітності

Якщо виникає мігрень, протягом усієї вагітності дозволений лише парацетамол. НПЗЗ можна вводити лише у другому триместрі. Триптани та алкалоїди ріжків протипоказані при вагітності. Щодо суматриптану та різатриптану, встановлено, що побічних ефектів та ускладнень під час вагітності не спостерігається [37].

Мігрень у дітей та підлітків

Єдиними анальгетиками, що мають докази ефективності лікування гострої мігрені у дітей та підлітків, є ібупрофен 10 мг/кг маси тіла та парацетамол 15 мг/кг маси тіла [38]. Як у дітей, так і у підлітків можуть виникати лікарські головні болі при надмірному знеболюванні, ерготаміні або триптанах.

Для профілактики мігрені у дітей та підлітків найбільш ефективними виявилися флунаризин 10 мг та пропранолол 40-80 мг [39]. Нещодавно було показано, що топірамат у дозах 15-200 мг є ефективним як для дітей, так і для підлітків [40].

Висновок

Отже, мігрень - це захворювання зі складною патофізіологією, все ще не з’ясоване до кінця, яке сприйнятливе до різних генетичних чи екологічних чинників; він може бути пов’язаний з аурою, а може і не, але визначається наявністю принаймні 5 періодичних епізодів головного болю. Лікування повинно бути ретельно підібране відповідно до потреб кожного пацієнта.