Діагностика та лікування підшлункової залози; atites canines - Ветеринарний тиждень № 1537 з 26042013
Домашні тварини
Автор (и): VALÉRIE FREICHE *, AURÉLIE LEVIEUGE **
Функції:
* DESV з внутрішньої медицини, лікар у Бордо (Жиронда). Стаття взята з конференції, представленої на конгресі Gemi в Авіньйоні в квітні 2012 року.
- Існує кілька клінічних форм у собак з різним прогнозом.
- Діагноз заснований на ультразвуковому дослідженні, що інтерпретується разом із дозуванням собачої певної панкреатичної ліпази.
- Управління болем має важливе значення.
- Поповнення повинно бути якомога швидшим.
Кажуть, що у собачих захворювань підшлункової залози недостатньо діагностується (34% собак апріорі Здорові пацієнти виявляють ураження хронічним панкреатитом на розтині, згідно з дослідженням 1). Між видами існують відмінності: у собак переважає гострий панкреатит, тоді як коти, як правило, мають хронічні форми. У собак виділяють кілька клінічних проявів: набряковий (доброякісний), гнійний, гострий некротизуючий (швидкий) та хронічний (незворотний) панкреатит.
ПАТОГЕНІЯ
У фізіологічному контексті вміст зерен зимогену з екзокринних клітин підшлункової залози викидається в тонку кишку. Потім різні секретовані проферменти активуються трипсином. При гострому панкреатиті відбувається дегрануляція на місці, що викликає автоліз підшлункової залози. Потім нейтрофільні гранулоцити та макрофаги перетравлюють орган. Це явище не є самообмежувальним. Цитокіни виділяються і збільшують проникність судин, ацинарний набряк, перешкоджають мікроваскуляризації та сприяють некрозу. Існують схильні фактори: гіперліпемія (кокер-спаніель, харчове походження), ожиріння, дизендокринна система (синдром Кушинга, діабет, гіпотиреоз), травма, хронічна гіперкальціємія, прийом препаратів (сульфаніламіди, азатіоприн, бромід калію).
Клінічна підозра
Клінічна картина не дуже специфічна: блювота, діарея, гіпертермія (непостійна), зневоднення, біль у животі (часті, але непостійні), шоковий стан, рідко жовтяниця (частіше у котів). Клінічні ознаки відзначаються у важкій формі. Вони можуть ускладнюватися дисемінованою внутрішньосудинною коагуляцією, гострою нирковою недостатністю, аритміями або навіть поліорганною недостатністю. Диференціальний діагноз включає ниркову недостатність, пошкодження печінки, шлунково-кишкові розлади в широкому розумінні та відповідальних за гострий абдомінальний синдром. Можуть виникнути ускладнення, такі як абсцеси (часто стерильні), маси підшлункової залози (особливо псевдокісти), екзокринна недостатність підшлункової залози, цукровий діабет.
ДОДАТКОВІ ТЕСТИ
→ Аналіз крові та біохімічний аналіз надають неспецифічні елементи, але тим не менш необхідні для керівництва діагнозом. При гострому панкреатиті іноді спостерігаються лейкоцитоз, тромбоцитопенія, гіперазотемія, гіпербілірубінемія, гіперліпемія, гіпокальціємія, гіперглікемія та підвищена активність печінкових ферментів. Аналізи амілази та ліпази представляють труднощі в інтерпретації. Напівкількісний аналіз специфічної для собак ліпази підшлункової залози (тест SNAP cPL (r)) має добру чутливість (80%) та високу специфічність (понад 90%) під час гострих епізодів. Це золотий стандартний біохімічний тест. Результат, що перевищує 400 мкг/л, призводить до висновку про ймовірний гострий панкреатит. Низький вміст кальцію в сироватці крові (користь іонізованого кальцію в сироватці крові) пов’язаний з поганим прогнозом.
→ Рентген черевної порожнини не має чутливості: нормальна підшлункова залоза не може бути розташована, оскільки її щільність, тип рідини, ідентична щільності паренхіми сусідніх органів. Підозрювати лише зміни в його обсязі можна за допомогою непрямих критеріїв. Це обстеження корисне у разі підозри на пухлину, як частина оцінки розширення.
→ УЗД є додатковим вибором при гострому панкреатиті: його чутливість становить приблизно 70% (проти близько 24% для рентгенографії). Під час запалення підшлункова залоза збільшена в розмірах, набрякла, неоднорідна ехогенність (досить гіпоехогенна). Периферичний брижовий жир гіперехогенний (стеатонекроз, стеатит), іноді спостерігається незначний локалізований випіт. При хронічному панкреатиті чутливість нижча: у 56% випадків підшлункова залоза здається нормальною.
→ Пункція живота: Коли ідентифікується абдомінальний випіт і можлива його пункція під контролем ультразвуку, дозування амілази та ліпази дозволяє засвідчити гострий запальний епізод або постіспальне ускладнення (псевдо-кіста).
→ Гістологічний аналіз біопсія є золотим стандартом для диференціальної діагностики станів підшлункової залози (гострий або хронічний панкреатит, пухлина тощо).
ЛІКУВАННЯ
Лікування
Це вимагає:
- настоювати; ін’єкція дофаміну (5 мкг/кг/хв) оптимізує перфузію підшлункової залози;
- боротьба з блювотою;
- запобігати бактеріальним ускладненням (наприклад, комбінуючи β-лактам і метронідазол). Ця суперечлива частина лікування зарезервована для середніх та важких випадків;
- використовувати антациди: інгібітори протонної помпи - це вибрані молекули, які оптимізують перфузію підшлункової залози;
- застосовувати кортикостероїди: їх гіперліпемічний ефект призводить до обмеження їх прийому лише випадками лімфоплазмацитарного панкреатиту (діагноз встановлений гістологічним аналізом біоптатів; форма в основному описана у кокер-спаніеля). Навантажувальна доза преднізо (lo) ne становить від 1 до 2 мг/кг/добу, потім зменшується поетапно. Деякі автори застосовують їх у невеликих дозах, коли тварина перебуває в шоці, на додаток до реанімаційних заходів;
- добавка глюконату кальцію під час гіпокальціємії;
- лікувати схильні фактори (діабет, синдром Кушинга тощо).
Годування
Давно висунуте поняття дієти ставиться під сумнів (це збільшує ризик транслокації бактерій).
У випадках набрякового панкреатиту коротка дієта дозволяє швидко вирішити клінічні ознаки. Перегодовування повинно бути поступовим щодо калорій, ліпідів та білків, щоб не стимулювати секрецію підшлункової залози. У перший день годування споживання відповідає 1/5 потреб у підтримці. Якщо тварина харчується спонтанно, відповідну їжу розподіляють у два-три рази на день. Якщо він не харчується спонтанно, на місце ставлять носоглоткову трубку. Вміст білка та жиру може бути високим, оскільки забезпечується мало калорій (поступове згодовування). Бажано перейти на більш підходящу дієту, як тільки всі потреби в енергії будуть задоволені.
При гострому панкреатиті парентеральне харчування дозволяє краще одужати. Клінічний стан, як правило, не дозволяє розміщення носоглоткової трубки до попередньої медичної стабілізації (ризик анестезії). Бажано якомога швидше почати з часткового парентерального харчування (суміш джерела вуглеводів, амінокислот і жиру).
Хірургія
Слід уникати хірургічних процедур, оскільки вони не покращують рівень виживання. Однак певні вказівки виправдовують їх:
- абсцес (дренаж і мазь);
- підозра на УЗД на некроз підшлункової залози (резекція);
- підозра на пухлину (висічення або біопсія);
- закупорка жовчовивідних шляхів набряками навколо загальної жовчної протоки та її розкриття (холецисто-дуоденостомія). Але, загалом, ця перешкода вирішується зі зменшенням запалення.
Післяопераційна фаза вимагає встановлення інтенсивної терапії.
ОПЕРАТИВНЕ ПОСЛІДЖЕННЯ
Під час госпіталізації доцільно повторювати клінічні обстеження тричі на день. Контролюється гіперглікемія, гіповолемія, газовиділення крові, іонограма, лактати, С-реактивний білок та артеріальний тиск. Ультразвукові дослідження можна повторити.
1 Watson P.J., Roulois A.J., Scase T. et al. Поширеність та породний розподіл хронічного панкреатиту при посмертному дослідженні у собак першої думки. J. Small Anim. Практика. 2007; 48 (11): 609-618.
ВАЛЕРІ ФРІШ, DESV з внутрішньої медицини, лікар у Бордо (Жиронда). Стаття взята з конференції, представленої на конгресі Gemi в Авіньйоні в квітні 2012 року.
Рідинна терапія, полегшення болю та блювота - це ключові моменти лікування. Застосування кортикостероїдів слід зарезервувати для конкретних випадків.