Діагностика та лікування тріщин анального отвору
визначення
Анальні тріщини виникають не тільки в основному при нормальній анодермі, але і, в другу чергу; як супутнє ураження, наприклад після операції, при хронічних запальних захворюваннях кишечника (хвороба Крона, виразковий коліт) або при анальних стенозах різної етіології.
Що стосується гендерно-вікового розподілу, то чоловіки страждають частіше, ніж жінки з віковим піком у віці від 30 до 40 років
Гостра свіжа анальна тріщина проявляється іноді дуже сильним колючим болем, який починається під час дефекації і часто зберігається згодом з різним ступенем кровотечі та запальних змін, таких як набряк, почервоніння та слизова секреція. Рефлекторне підвищення постійного тонусу сфінктера призводить до порочного кола, оскільки це призводить до болючого звуження заднього проходу і, як наслідок, до погіршення загоєння ран із незагоєнням анальної тріщини.
У хронічній стадії, морфологічно, зазвичай виявляють класичну тріаду: мозолеву виразку з видимими поперечними, білястими волокнами сфінктера на основі, гіпертрофічним анальним сосочком і шкірними мітками, так званими форпостними складками.
Основою багатофакторного розвитку анальних тріщин є місцеве подразнення через механічні або хімічні причини (запор, випадання геморою, анальні маніпуляції). При диференціальній діагностиці анальні виразки виникають в контексті інфекційних захворювань з аногенітальними проявами або при анальних новоутвореннях.
Рис. 1a та b. хронічні анальні тріщини з типовою морфологічною тріадою: гіпертрофічний анальний сосочок (тут не показаний), мозолевий край тріщини (F) та складчаста застава (V); Фіброма анального обідка (Fb)
Існує три теорії розвитку анальних тріщин:
- пряма травма (твердий стілець або хронічна діарея)
- криптогландулярні інфекції з анальними свищами
- Спазм сфінктера
Анальна тріщина - подовжена виразка в анальному каналі з основним запальним інфільтратом. Тріщина майже завжди виявляється в області задньої комісури. У разі хронічних тріщин так званий анальний поліп часто утворюється верхівково, а в каудальному складі - жорсткий, як правило, запальний інфільтрований форпост.
Передумовою появи тріщини, здається, є місцеві порушення кровообігу. Потім травми в анальному каналі, наприклад, дуже твердий стілець або анальний тромбоз тощо.
Викликають ураження, але також призводять до запальної інфільтрації в глибині. Це залучає м’яз-сфінктер до процесу захворювання. Це призводить до вираженої гіпертонічності сфінктера та сильного болю під час спорожнення кишечника (негайний біль), який може тривати годинами, можливо цілими днями. При гострих тріщинах на калі часто виявляються прожилки крові.
Діагностика
На додаток до анамнезу, обов’язковий діагноз включає точний огляд та пальпацію анальної та перианальної області (тести на відпочинок та натискання), а також пальцеве ректальне обстеження та ректороскопію. Ендоскопічну оцінку прямої кишки слід проводити у всіх пацієнтів старше 40 років із симптомами кровотечі та у пацієнтів групи ризику (сімейний анамнез тощо) після 35 років.
терапія
Незцілюючі тріщини також можуть бути видалені хірургічним шляхом амбулаторно на практиці. Принцип таких операцій полягає в поділі внутрішнього сфінктера заднього проходу в його каудальній частині. Для цього є дві можливості. Латеральна сфінктеротомія виконується в положенні літотомії через 4 години незалежно від місця тріщини. Анодерма залишається цілою. Медіальна сфінктеротомія проводиться в області тріщини, за допомогою чого також видаляються рубцеві та некротичні тканини, а також форпостна складка та анальний поліп. Результати тут кращі, ніж при бічній сфінктеротомії. Однак загоєння ран часто займає 8-10 тижнів.
Концепція лікування анальних тріщин включає консервативні терапевтичні етапи, а також хірургічне висічення та розщеплення сфінктера. Терапія, що відповідає стадії, визначає успіх лікування. Гострі анальні тріщини слід лікувати консервативно без винятку. Причинна та симптоматична терапія піддаються сумніву. Причинно, збалансоване регулювання стільця повинно бути досягнуте з не дуже жорстким стільцем. Слід рекомендувати дієту, багату клітковиною, великою кількістю рідини, а також використання м’яких проносних, лактулози або макроголу (наприклад, Agaffin®, Laevolac®, Movicol®).
Ми рекомендуємо тривале розтягування сфінктера за допомогою анального розширювача (наприклад, Anodil®) після первинної амбулаторної ін’єкції місцевого анестетика під основу тріщини, а потім щоденне розтягування сфінктера місцевоанестезуючим мастилом (наприклад, ксилокаїном® 2%) та ніфедипіновою маззю. Місцевий ніфедипін має м’язозаспокійливу, протизапальну та мікроциркуляторну модулюючу дію, має менше побічних ефектів і, як показали клінічні дослідження, є більш ефективним, ніж трицетрат гліцерину, і значно кращим, ніж бічна сфінктеротомія щодо нетримання калу. В результаті гострі тріщини часто заживають, але також хронічно змінені тріщини напрочуд часто.
Оперативна терапія
При лікуванні хронічних анальних тріщин у літературі досі немає єдиної думки щодо консервативного (наприклад, внутрішньом'язового введення ботулотоксину А) чи хірургічного підходу як терапії першої лінії. Часто обирали занадто короткі періоди спостереження (12 місяців) або незрозумілі критерії включення щодо стадії тріщин без чіткого визначення (переважно лише хронічні тріщини). В хірургічній терапії доступна латеральна сфінктеротомія IAS із застосуванням закритої техніки, описаної Парксами або Нотарасом, або “відкритої техніки”. Щонайбільше, о 4 годині в SSL, міжсфінктерний зазор оголюється через круговий шкірний розріз, а потім ІАС розщеплюється трохи вище зубчастої лінії. Фактична анальна тріщина з її вторинними змінами, такими як форпостна складка та гіпертрофічний анальний сосочок, залишається необробленою, а свищі залишаються не виявленими.
Повна швидкість загоєння за допомогою цієї техніки варіюється і в деяких дослідженнях дається 90% через 3 місяці, 95% через 4 роки, але також із досить неправдоподібними 100% лише через 20 місяців. Успіх латеральної сфінктеротомії залежить від довжини розрізу, типу анестезії, хірургічної техніки (відкритої або закритої), супутніх захворювань та будь-яких попередніх операцій або родової травми в аногенітальній області
Рецидиви після латеральної сфінктеротомії трапляються переважно в перший рік після операції в 5-11% випадків. Таким чином, частота рецидивів значно нижча за частоту рецидивів при консервативних методах лікування, таких як місцеве застосування гліцерину тринітрату (27-63%) або при терапії ботоксом®, де, згідно з Minguez et al. описано близько 40% повторних тріщин.
Можливими причинами рецидивів після латеральної сфінктеротомії та після всіх консервативних заходів є залишення вторинних вогнищ (складчасті застави, гіпертрофічний анальний сосочок) або свищів. Відновлення тиску в сфінктері, особливо після "хімічної сфінктеротомії" з використанням ботулотоксину, також може пояснити рецидив.
Не незначним побічним ефектом при всіх методах лікування, але особливо при сфінктеротомії, є тимчасове або постійне нетримання калу. Одразу після «хімічної» та «механічної» сфінктеротомії тиск у спокої сфінктера значно знижується. Це покращує кровотік і дозволяє загоювати анальну тріщину. Для латеральної сфінктеротомії описано тимчасове нетримання більше 30% пацієнтів, залежно від попередніх операцій та раніше існуючої родової травми в аногенітальній області.
Латеральна сфінктеротомія в основному використовується в англо-американському регіоні для лікування терапевтично стійкої хронічної анальної тріщини з високим рівнем доказовості.
Ще однією хірургічною терапією хронічних анальних тріщин є фіссуректомія Габріеля, яка полягає у вирізанні рубцевих сполучнотканинних країв тріщини, включаючи аванпостну складку та гіпертрофічний анальний сосочок. Впорскуючи краї тріщини місцевим анестетиком, захищений IAS нижче (рис. 3). Цей метод є кращим у німецькомовних країнах і не в останню чергу в нашому центрі в Інсбруці. Основні свищі очищаються.
- Анальний горловий криптит Mb. Crohn
- Виразки, викликані супозиторіями ерготаміну при параплегії
- Ulcus molle
- Простий герпес
- Оперізуючий лишай
- У контексті СНІДу
- Лишайник склерозусний та атрофічний
- Плоскоклітинний рак
- Базаліома
- Анальна інтраепітеліальна неоплазія (AIN III 0)
- псоріаз
Первинна терапія гострих анальних тріщин
- Каміллосан або овальна ванна для стегна 10 хвилин вранці
- Нанесіть 0,4% ніфедипіновий гель перианально, залиште на 10 хвилин
- Введення анального конуса в бічне положення за допомогою ксилокаїнової 2% -ної мастила протягом 10 хвилин
- Нанесіть на тріщину мазь Vitawund®
Пункт 1.-4. Повторювати ввечері протягом 4 тижнів, після чого проводити амбулаторне обстеження.
Ця публікація також доступна такою мовою: німецька