Діагностика та терапія гострого кашлю у дорослих
Діагностика та лікування гострого кашлю у дорослих
Гольцингер, Фелікс; Бек, Сабін; Діні, Лорена; Сттер, Крістіан; Хайнце, Крістоф
Передумови: Приблизно 8% усіх консультацій кашель є найчастішою причиною порад у практиках загальної практики. Необхідно всебічне оновлення керівних принципів "Кашель" Німецького товариства загальної практики та сімейної медицини від 2008 р. Завдяки великим новим доказам.
Метод: Оновлення міждисциплінарних доказів та рекомендацій S3 на основі консенсусу на основі систематичного пошуку літератури (MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, Web of Science) у період з 2003 по липень 2012 р. Оцінка доказів та процедура консенсусу згідно зі стандартами AWMF за участю 7 медичних товариств
Результати: Для оновлення керівних принципів було розглянуто 182 публікації, у тому числі 45 систематичних оглядів (26 з мета-аналізом) та 17 додаткових рандомізованих контрольованих досліджень (РКИ). У процесі номінальної групи було узгоджено 11 рекомендацій щодо гострого кашлю. В основі діагнозу лежать анамнез та фізичний огляд. У разі клінічного діагнозу гострого, неускладненого бронхіту слід уникати лабораторних досліджень, діагностики мокротиння та рентгенографії грудної клітки. Не слід застосовувати антибіотикотерапію. Недостатньо доказів ефективності протикашльових чи відхаркувальних засобів при гострому кашлі. Доказова база для фітотерапевтичних засобів неоднорідна. При позалікарняній пневмонії розрахована антибіотикотерапія повинна проводитися протягом 5 - 7 днів. Вибір діючої речовини, серед іншого, залежить від наявності конкретних факторів ризику. Постійне використання лабораторної діагностики та інгібіторів нейрамінідази при грипі не рекомендується.
Висновки: Рекомендації, зокрема, призначені для того, щоб допомогти зменшити вживання антибіотиків, які не показані у разі застуди та гострого бронхіту. Потрібні подальші дослідження з терапії від кашлю через недостатню базу даних.
Близько 8% кашель є найчастішою причиною порад у практиках загальної практики (1). Поширеність серед населення протягом року становить приблизно 10–33% (2). При гострому кашлі інфекції верхніх дихальних шляхів та гострий бронхіт є безумовно найважливішими причинами - разом понад 60% діагнозів (1). Економічне значення величезне: респіраторні інфекції відповідають приблизно за 20% непрацездатності та близько 10% днів хвороби (3).
Найважливіший зміст та рекомендації оновлених рекомендацій щодо "гострого кашлю" (тривалість менше восьми тижнів) наведені нижче. Метою настанови є показати диференціальний діагноз симптому кашлю у дорослих, забезпечити допоміжні засоби для прийняття рішень для відповідної діагностики та доказової терапії. Основна увага приділяється актуальності для реальності медичної допомоги загальної практики. Відповідно до конкретних обставин первинної медичної допомоги, керівні принципи Німецького товариства загальної медицини та сімейної медицини (DEGAM) часто не мають «діагностичної спрямованості». Це керівництво також базується на причині поради або симптомі. Основні клінічні картини не обговорюються вичерпно, а пов'язані з кашлем, що виникає.
Оновлення рекомендацій
Понад десять років тому DEGAM прийняв вичерпну концепцію щодо розробки, розповсюдження, впровадження та оцінки керівних принципів (4). Ці рекомендації доповнюються короткими версіями та інформацією про пацієнта, пов’язаними із застосуванням. Оригінальна версія настанови «Кашель» була опублікована в 2008 році. У 2013 році було проведено всебічне оновлення відповідно до методичних стандартів керівних принципів S3, модерованого Робочою групою наукових медичних товариств (AWMF). Нова версія була необхідна через великі нові дані про діагностику та терапію.
Представники семи медичних товариств були залучені до перегляду настанови (Вставка 1). Члени настановної групи розкрили потенційні конфлікти інтересів, а звіт про настанови детально документує процес.
Стратегія пошуку оригінальної версії була продовжена до липня 2012 року включно. Проведено пошук баз даних MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE та Web of Science. Крім того, було проведено пошук національних та міжнародних настанов, а також ручний пошук, який також включав джерела з датою публікації після закінчення систематичного пошуку в базі даних.
Переглянуто визначені джерела (заголовок, тези, повні тексти). Були включені відповідні рандомізовані контрольовані дослідження, мета-аналізи та - бажано систематичні - огляди, а також високоякісні рекомендації. Загалом для оновлення було розглянуто 182 публікації (графа 2, графіка) .
17 червня 2013 р. Проект керівних принципів був затверджений на консенсусній конференції, модерованою AWMF. Рекомендації, засновані на оцінці доказів, були одностайно прийняті в процесі номінальної групи - за винятком однієї рекомендації, коли один учасник утримався через конфлікт інтересів, що сприймається собою.
Сила рекомендації заснована на міцності доказів (тип дослідження, доцільність, внутрішня валідність, ймовірність упередженості), а також критерії GRADE (оцінка рекомендацій, оцінка, розробка та оцінка), наприклад, невизначеність щодо обсягу переваг діагностичних або терапевтичних процедур, врахування переваг пацієнта, Економічна ефективність (5). Розрізняють три класи рекомендацій (А - С), якісна градація яких виражається формулюванням (“слід”, “повинен”, “може”) (Таблиця 1) .
Презентація змісту настанови та рекомендацій
Історія хвороби та клінічне обстеження
У більшості амбулаторних хворих з гострим кашлем для встановлення діагнозу достатньо історії хвороби та симптоматичного огляду. Важливість подальших технічних обстежень у діагностиці низька для цієї групи пацієнтів (6).
Важливі елементи історії хвороби та фізичного обстеження представлені в таблиці 2.
Метою анамнезу та фізичного обстеження є відрізнити інфекції доброякісним перебігом від серйозних захворювань та розпізнати потенційно зникаючих пацієнтів на ранніх стадіях. Життєво важлива загроза рідко може існувати або виникати в короткостроковій перспективі (табл. 2). Попереджувальними ознаками ("червоними прапорами") є перш за все задишка, тахіпное, біль у грудях, кровохаркання, значно знижений загальний стан та змінені життєві показники (висока температура, тахікардія, артеріальна гіпотензія), а також наявність ускладнюючого основного захворювання (наприклад, злоякісне утворення, імуносупресія).
У надзвичайних ситуаціях потрібні негайні дії. Як правило, слід негайно проводити інструктаж для стаціонару з (невідкладним) медичним наглядом.
Поширені захворювання, діагностика та варіанти терапії
Огляд найважливіших диференціальних діагнозів можна знайти в таблиці 3. Найпоширеніші причини гострого кашлю розглянуті нижче.
Застуда та гострий бронхіт
Клініка - Найчастішою причиною гострого кашлю є інфекція верхніх дихальних шляхів (УРТІ), «застуда»). Інші типові симптоми - біль у горлі, нежить, головний біль і болі в тілі, втома і, можливо, лихоманка. Зазвичай причиною є вірусні інфекції (аденовіруси, риновіруси, віруси грипу та парагрипу, коронавіруси, респіраторно-синцитіальний вірус [RSV], коксакі-віруси). При гострому бронхіті зазвичай виникає сухий, потім продуктивний кашель. Перехід від звичайної застуди до гострого бронхіту (ураження нижніх дихальних шляхів) є рідким. У двох третинах випадків застуда самообмежується протягом двох тижнів; при бронхіті кашель може тривати кілька тижнів (7). Гострий синусит, викликаний застудою, також може стимулювати рецептори кашлю.
Діагностика - Рентген грудної клітини або лабораторні дослідження не потрібні, враховуючи відповідний анамнез та клінічні дані, а також у випадку застуди або гострого бронхіту, якщо відсутні ознаки небезпечного перебігу (табл. 2). Диференціація вірусного та бактеріального бронхіту за визначенням лейкоцитів або СРБ (С-реактивного білка) не є необхідною через відсутність терапевтичних наслідків (8). Колір мокротиння не має ані прогностичного значення для діагностики бактеріального бронхіту, ані для диференціації пневмонії від бронхіту (9, 10). Дослідження мокротиння у разі гострого бронхіту у здорових дорослих людей в іншому випадку не має сенсу, оскільки антибіотики не потрібні (11). Якщо є дані про бронхіальну обструкцію, показана спірометрія, оскільки гострий бронхіт може призвести до тимчасової обструкції дихальних шляхів (9). Не пізніше як через вісім тижнів слід провести всебічне дослідження постійного кашлю.
Терапія - Існує мало наукових доказів про ефективність немедикаментозного лікування. З патофізіологічної точки зору бажано пити достатню кількість; не рекомендується надмірне споживання рідини (може бути ризик гіпонатріємії) (12). Бажано утриматися від куріння, оскільки курці та пасивні курці довше страждають від застуди (13). Результати рандомізованих контрольованих досліджень несумісні щодо ефективності полоскань носа або назальних спреїв розчином NaCl та парових інгаляцій (14, 15). Щоб запобігти зараженню, слід кашляти в кривій руці, а не в долоні. Крім того, частіше мити руки корисно в часи холоду (16).
Кашель, пов'язаний із застудою або гострим бронхітом/синуситом, зазвичай заживає без будь-якої специфічної медикаментозної терапії. Пацієнту слід поінформувати про самообмеження та нешкідливість захворювання, а отже, і про можливість уникнути медикаментозного лікування без наслідків. Однак, якщо пацієнт цього бажає, ліки можуть допомогти полегшити симптоми.
Для симптоматичної терапії головного болю та болю в тілі рекомендуються такі знеболюючі засоби, як парацетамол або ібупрофен. У рандомізованих контрольованих дослідженнях протикашльові засоби (наприклад, кодеїн) не працюють краще, ніж плацебо при застуді з точки зору стимулювання кашлю. Однак вони можуть покращити нічний сон (17, 18). Відхаркувальні засоби часто призначають при продуктивному кашлі, хоча відсутні дані про терапевтичний ефект при гострому кашлі - для цього показання відсутні високоякісні спостережні дослідження та рандомізовані контрольовані дослідження (РКИ) (19). Переданість даних досліджень хронічного бронхіту незрозуміла. Прийом протизапальних назальних крапель/спреїв має короткочасний заспокійливий ефект. Застосування більше семи днів не призводить до стійкого поліпшення симптомів, якщо існує ризик атрофічного риніту (20).
Регулярний прийом вітаміну С не впливає на частоту простудних захворювань середньої популяції. Це лише зменшує ризик застуди у людей, які піддаються надзвичайним фізичним вимогам (наприклад, марафонці) (28). Жодних терапевтичних ефектів неможливо довести при застосуванні вітаміну С на початку застуди. У мета-аналізі (29) регулярне вживання цинку зменшило частоту симптомів застуди. Однак такі побічні ефекти, як нудота та поганий смак, справді мали місце. Оскільки досі немає відомостей про необхідну дозування та тривалість прийому, цинк в даний час не може бути рекомендований.
При неускладненому гострому бронхіті не потрібна антибіотикотерапія. Це приносить лише незначне полегшення симптомів і незначне скорочення тривалості хвороби менш ніж на добу. З іншого боку, можливі побічні ефекти та розвиток резистентності (11). Частоту призначення антибіотиків можна зменшити завдяки цілеспрямованій освіті пацієнта (9, 30). В окремих випадках слід розглядати призначення антибіотиків пацієнтам із важкими хронічними захворюваннями або імунодефіцитами, оскільки тут часто важко диференціювати пневмонію (9). Незважаючи на це, для цих пацієнтів також не слід призначати рутинний рецепт антибіотиків, оскільки бронхіт в основному викликаний вірусом.
Клініка - кашель з тахіпное, тахікардія, висока температура, типові результати аускультації та залежний від дихання біль свідчать про пневмонію. У людей похилого віку, пригнічених імунітетом людей або пацієнтів із хронічними захворюваннями легенів пневмонія може проявлятися нетипово, наприклад без температури (31).
Діагностика - Слід націлити рентген грудної клітки у двох площинах, особливо якщо незрозумілий диференціальний діагноз, важкі захворювання або супутні захворювання (31). Ні визначення кількості лейкоцитів, ні СРБ не можуть чітко підтвердити діагноз "пневмонія" (32). Значення CRP можуть бути корисними для моніторингу прогресу; рутинне визначення в амбулаторних умовах не рекомендується. За допомогою визначення прокальцитоніну лікування антибіотиками можна скоротити або, можливо, уникнути в ході досліджень. Однак через високі витрати визначення прокальцитоніну в даний час не можна рекомендувати для рутинного догляду (33, 34). При позалікарняній пневмонії та амбулаторному лікуванні дослідження мокротиння має низьку чутливість та специфічність. Крім того, оскільки специфічна антибіотикотерапія не перевершує емпіричної терапії (31, 34), дослідження мокротиння не можна рекомендувати у випадку позалікарняної пневмонії.
Терапія - Клінічно стабільних пацієнтів із позалікарняною пневмонією можна лікувати в умовах сімейного лікаря. Розраховане лікування антибіотиками залежить від того, чи є фактори ризику, і тому слід враховувати розширений спектр патогенів (31). Клінічна оцінка успіху терапії необхідна через 48–72 години. Тривалість терапії більше семи днів не покращує успіх терапії (35). Фторхінолони слід застосовувати лише у виняткових випадках через серйозні побічні ефекти та для уникнення стійкості в амбулаторних умовах (Таблиця 4) .