Діагностика та терапія венозного тромбозу та легеневої емболії - PDF Завантажити безкоштовно
Реєстраційний документ AWMF № 065/002 Клас S2k Діагностика та терапія венозного тромбозу та легеневої емболії Дата прийняття: 10 жовтня 2015 р. Дата дії: 9 жовтня 2020 р. Провідне спеціалізоване товариство: Німецьке товариство ангіологічних товариств судинної медицини
Випадковий/безсимптомний венозний тромбоз. 38 Легенева емболія (ТЕЛА). 39 Визначення та клінічні проблеми. 39 Діагностика легеневої емболії. 40 Клінічна діагностика. 40 тестів D-димеру. 40 Комп’ютерна томографія. 41 сцинтиграфія. 42 Магнітно-резонансна томографія/МР-ангіографія. 43 Легенева ангіографія. 44 Сонографія вен ніг. 44 Ехокардіографія. 45 Сонографія легенів. 46 Діагностичні алгоритми. 46 Лікування легеневої емболії. 49 Стратифікація ризику. 49 антикоагуляція. 50 тромболізис. 50 Механічні процедури реперфузії. 51 Фільтр порожнистої вени. 52 Терапевтична стратегія з урахуванням ризику. 52 Особливі хвороби. 54 Легенева емболія під час вагітності та післяпологового періоду. 54 Побічна/безсимптомна легенева емболія. 55 Подальша допомога при легеневій емболії. 55 Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія (КТЕФН). 55 Бібліографія. 57 Таблиці та малюнки. 82 4
впливає на рішення продовжувати або припинити антикоагуляцію (див. розширену підтримуючу терапію). Одночасно пацієнт отримує інформацію про поточний стан та подальший перебіг своєї хвороби. У будь-якому випадку, якщо планується припинити антикоагуляцію, будь то через три місяці або пізніше, потрібен сонографічний контроль із документацією висновків. Таким чином, остаточні результати сонографічного дослідження доступні для порівняння у випадку пізнішої підозри на повторний тромбоз. Додатковий збір виміряних функціональних значень венозної системи (реографія світловідбиття, флезизмографія оклюзії вен) може бути корисним для оцінки функції вен на додаток до клінічної оцінки. 20-го
Однак слід виключити CTEPH у всіх пацієнтів, які скаржаться на стійку задишку або знижену фізичну активність або нові симптоми, характерні для ТЕЛА при подальшому перебігу захворювання, як мінімум через 3 місяці терапевтичної антикоагуляції легеневої емболії. Перша процедура обстеження - це ехокардіограма, якщо підозрюють CTEPH. Якщо конкретних ознак легеневої гіпертензії немає, спіроергометрію слід також розглядати як чутливий метод для оцінки функціональних обмежень легеневої перфузії. У разі патологічних або підозрілих знахідок під час одного з цих обстежень наступним кроком є ядерно-медична візуалізація із застосуванням вентиляційної перфузійної сцинтиграфії, і якщо виявляються збої в перфузії, прекапілярна легенева гіпертензія підтверджується за допомогою правого катетера серця. Для остаточного підтвердження діагнозу CTEPH і до проведення легеневої ендартеректомії для оцінки працездатності пацієнта потрібні рентгенологічні знімки та, зокрема, звичайна легенева ангіографія [Wilkens et al. 2014]). 56
311. Wild, JM, H. Marshall, M.Bock, LRSchad, PMJakob, M.Puderbach, F.Molinari, EJvan Beek і J.Biederer, 2012. МРТ легенів (1/3): методи . Інсайт. Зображення 3: 345-353. 312. Wildberger, J.E., A.H. Mahnken, M.Das, A.Kuttner, M.Lell, and R.W. Gunther, 2005. КТ-візуалізація при гострій легеневій емболії: діагностичні стратегії. Eur. Радіол. 15: 919-929. 313. Wilkens, H., I. Lang, T. Blankenburg, C.Grohe, S.Guth, M.Held, W.Klepetko, S.Konstantinides, T.Kramm, U.Kruger, M.Lankeit, HJSchafers, HJ Seyfarth та E. Mayer, 2014. [Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія - позиційний документ]. Німецька Med. Wochenschr. 139 Додаток 4: S155-S165. 314. Zondag, W., J.Kooiman, F.A.Klok, O.M.Dekkers та M.V. Huisman, 2013. Амбулаторне та стаціонарне лікування у пацієнтів з легеневою емболією: мета-аналіз. Еур. Респір. J 42: 134-144. 81
Таблиця 3: Критерії для або проти тривалої підтримуючої терапії антикоагулянтами Критерій продовження терапії проти продовження терапії Фактор ризику, що зберігається тимчасовий генез незрозумілий спровокований рецидив так немає Чоловік Жінка Розширення тромбу на великі короткі відстані Локалізація тромбу проксимально дистально Важка тромбофілія так * ні ** переваги пацієнта щодо цього * напр. Антифосфоліпідний синдром, ** напр. Гетерозиготний фактор V або гетерозиготна мутація протромбіну 84
Таблиця 4: Затверджена клінічна оцінка для визначення клінічної ймовірності легеневої емболії: оцінка Уеллса [Wells et al. 1998] Уеллс Оцінка балів Критерії Оригінальна версія Спрощена версія Раніше ТГВ або ПЕ 1,5 1 Нова операція або іммобілізація 1,5 1 Пухлинна хвороба 1 1 Кровохаркання 1 1 Частота серцевих скорочень 100 ударів в хвилину 1,5 1 Клінічні ознаки ТГВ 3 1 Альтернативний діагноз менш вірогідний як LE 3 1 клінічна ймовірність 3-рівневий бал низький 0-1 - середній/середній 2-6 - високий 7 - дихотомізований бал LE малоймовірний 0-4 0-1 LE ймовірно 5 2 ТГВ = венозний тромбоз, LE = легенева емболія 85
Таблиця 5: Підтверджений бал для визначення клінічної ймовірності легеневої емболії: бал у Женеві [Le Gal et al. 2006b] Переглянуті критерії Женевського балу Оригінальна версія Бали Вік> 65 років 1 1 Попередній ТГВ або ПЕ 3 1 Хірургія або перелом кісток протягом останнього місяця 2 1 Активна пухлинна хвороба 2 1 Односторонній біль у ногах 3 1 Кровохаркання 2 1 Частота серцевих скорочень: 75-94 ударів в хвилину 95 ударів біль у хвилину при пальпації по глибокій вені ноги, односторонній набряк 4 1 3 оцінка рівня Клінічна ймовірність 3 5 Спрощена версія Низька 0-3 0-1 Середня/середня 4-10 2-4 Висока 11 5 Дихотомізована оцінка LE малоймовірна 0-5 0-2 LE, ймовірно 6 3 ТГВ = тромбоз вен; ТЕЛА = легенева емболія 1 2 86
Таблиця 6a: Завірені клінічні показники для стратифікації ризику доведеної легеневої емболії: оригінал PESI та spesi: клінічні параметри (змінено з [Konstantinides et al. 2014]) Вік Клінічні параметри Оригінальний PESI Вік у роках Бали Чоловіча стать +10 Пухлинна хвороба +30 1 Хронічна серцева недостатність +10 Хронічна хвороба легенів +10 частота пульсу 110 ударів в хвилину +20 1 систолічний артеріальний тиск 30 вдихів в хвилину +20 температура 80 років Приклад: 60-річний чоловік, без пухлинних захворювань, частота серцевих скорочень 129 ударів/хв, нормальне значення артеріального тиску і температури отримує ім Оцінка PESI 90 балів) [60 (вік) +10 (стать) +20 (тахікардія)] та в балі спесі 1 бал (тахікардія) 1 87
Таблиця 6b: Завірені клінічні оцінки для стратифікації ризику доведеної легеневої емболії: оригінал PESI та spesi: категорії ризику (змінено з [Konstantinides et al. 2014]) Категорії ризику оригінал PESI категорія I: 65 балів дуже низький 30-денний ризик смерті (0 1, 6%) Категорія II: 66 85 балів низький 30-денний ризик смерті (1,7 3,5%) спесі 0 балів: 30-денний ризик смерті: 1,0% (95% VI: 0,0 2,1 %) Категорія III: 86 105 балів помірний 30-денний ризик смерті (3,2 7,1%) Категорія IV: 106 125 балів високий ризик смерті (4,0 11,4%) 1 бал 30-денний ризик смерті: 10, 9% (95% VI: 8,5 13,2%) Категорія V:> 125 балів дуже високий ризик смерті (10,0 24,5%) PESI = індекс тяжкості легеневої емболії; spesi = спрощений PESI 95% VI = 95% довірчий інтервал 88
Таблиця 7: Розшарування ризику легеневої емболії (змінено за [Konstantinides et al. 2014]) Клінічний ризик Параметри та оцінки ризику Шок або гіпотонія PESI категорії III-V або дисфункція RV spesi 1 (візуалізація *) Серцеві біохімічні маркери ** Високий + ( +) + (+) Проміжний Середній-високий + Обидва позитивні Проміжний-низький + Один (або відсутність) критерію позитивний низький Визначення необов'язково; якщо визначено: обидва негативні PESI = індекс тяжкості легеневої емболії; spesi = спрощений PESI; RV = дисфункція правого шлуночка; * Візуалізація = ехокардіографія або КТ; ** Серцеві біохімічні маркери = тропонін, натрійуретичні пептиди 89
Таблиця 8: Приблизне радіаційне опромінення рентгенологічних методів для уточнення легеневої емболії під час вагітності (змінено [Константинідес та ін., 2014]) Тест Оцінене радіаційне опромінення плода (msv) Оцінене радіаційне опромінення грудної клітки жінки (msv)