Діагностика та терапія виразкового коліту

Оновлення рекомендацій щодо консенсусу

Йорг К. Гофманн та Мартін Цайц, Берлін

діагностика

Клініко-гістологічна діагностика

Перед подальшим діагностуванням (А) слід зробити анамнез та фізичний огляд. Основними симптомами є: кривава діарея, збільшення частоти стільця, позиви до дефекації, нічна дефекація, тенезмен, відчуття неповної дефекації, лихоманка (В).

У лабораторній діагностиці на додаток до γ-GT та AP (B) рекомендується визначати значення CRP (альтернативно ШОЕ) та аналіз крові. У дітей рівень кальпротектину або лактоферину в калі може бути використаний для визначення запальної активності. Однак це не дозволяє диференціювати інфекційні та запальні захворювання кишечника (A).

Бактеріологічне дослідження калу є обов’язковим при первинному діагнозі та у випадку спалаху, що можливо також корисно у разі рецидиву (В). Визначення специфічних аутоантитіл, таких як pANCA, ASCA та PAB, як правило, не рекомендується (B), але це може допомогти при невизначеному коліті.

Початковий діагноз включає повну ілеоколоноскопію з біопсіями кінцевої клубової кишки та кожного сегмента товстої кишки, незалежно від форми зараження. Для адекватної оцінки патологоанатому потрібна інформація про ендоскопічні дані, включаючи схему інвазії, терапію, діагноз виключення та тривалість захворювання. Сигмоїдоскопії спочатку може бути достатньо для гострого, важкого початкового захворювання (В). Для підтвердження діагнозу необхідна контрольна ендоскопія з біопсією з інтервалом (C), при цьому час до контрольного обстеження залежить від перебігу захворювання (B). Відео ендоскопи з високою роздільною здатністю є стандартними. Для того, щоб з’ясувати гідність ендоскопічно непрохідних стенозів, потрібна додаткова діагностика. Будь-який стеноз в UC є підозрілим на злоякісне утворення (C).

Сонографія живота повинна бути частиною як первинної, так і подальшої діагностики, а також при підозрі на ускладнення (В). Подвійне контрастне дослідження товстої кишки, сцинтиграфія лейкоцитів, колонографія МР/КТ та капсульна ендоскопія не мають значення в діагностиці, МР/КТ/звичайна візуалізація тонкої кишки згідно Sellink та езофагогастродуоденоскопія можуть бути корисні для диференціації від хвороби Крона.

Гостре спалахування та харчування

Напад легкої та помірної активності при дистальному відділі UC слід переважно лікувати місцево месалазином (аміносаліцилова кислота, 5-АСК), при проктитах із супозиторіями, при проктосигмоїдитах із клізмою або пінами. Якщо воно поширюється на лівий згин, рекомендується ректально-оральна комбінація. Застосовуючи місцево, месалазин перевершує глюкокортикоїди. Доза, достатня для досягнення ремісії, становить 1 г месалазину на добу. Більш високі дози до 4 г/день не є більш ефективними (A). У дітей дозу слід коригувати індивідуально.

У разі відсутності відповіді глюкокортикоїди також слід вводити у вигляді клізми/піни на основі досліджень первинної терапії. Будесонід (2 мг на добу) має незначну кількість побічних ефектів і має однаковий ефект у кількох дослідженнях із системно активними глюкокортикоїдами. Рекомендована тривалість лікування становить щонайменше 4 тижні. Якщо місцева терапія не дає результатів, системно активні глюкокортикоїди слід вводити перорально у дозі 1 мг преднізолону в еквіваленті/кг маси тіла (В).

Первинним лікуванням тяжких нападів дистального коліту повинні бути перорально системно активні глюкокортикоїди та месалазин (А). Між 40 і 60 мг еквіваленту преднізолону на день, ймовірно, немає суттєвої різниці в ефекті (В).

При важкому лікуванні рефрактерного дистального коліту слід застосовувати пероральні або внутрішньовенні системні глюкокортикоїди зі збільшенням дози (B).

Пероральні препарати месалазину застосовують для первинного лікування нападу легкої та помірної активності при великому коліті (доза: 3-4,5 г месалазину на день) (A). Якщо реакція на месалазин відсутня, системні глюкокортикоїди також слід призначати перорально.

Сильне загострення великого коліту слід вводити переважно перорально або внутрішньовенно внутрішньовенно системними глюкокортикоїдами. лікується (А). Зазвичай поєднується з пероральним месалазином з самого початку (C).

Якщо є серйозні протипоказання до глюкокортикоїдів (наприклад, стероїдний психоз), циклоспорин можна вводити переважно внутрішньовенно в дозі від 2 до 4 мг/кг маси тіла на день. давати (A).

Якщо терапія не дає результатів, системні глюкокортикоїди вводять внутрішньовенно. вставлений (C). Якщо внутрішньовенне лікування преднізолоном неефективне, клінічна картина приймає хронічно активний або фульмінантний курс (див. Нижче) (A).

Вплив харчових терапевтичних заходів на активність захворювання у гострій фазі або при хронічно активному ХК не доведено (A). Тим не менше, може бути вказано загальне парентеральне або ентеральне харчування, особливо для фульмінантного UC (C).

Немає достовірних даних про ефективність спеціальної дієти чи дієтотерапії для підтримання ремісії (А). Спеціальних дієтичних рекомендацій після колектомії з системою мішечків або без неї не можна давати (B/A).

Глобальне недоїдання, а також специфічні недоліки можуть виникнути в результаті UC. Анемія, дефіцит заліза, дефіцит фолієвої кислоти та остеопенія описуються як специфічні дефіцити. Для діагностики будь-якого дефіциту слід реєструвати масу тіла, індекс маси тіла (ІМТ) або, у випадку дітей, процентилі ваги та довжини та визначати кількість крові. Вимірювання вітамінів та мікроелементів слід проводити залежно від клінічної картини.

Зокрема, якщо клінічна картина погіршується, втрата ваги і є підозра на селективні дефіцити, слід також проводити аналізи харчування, особливо для виключення односторонньої дієти за допомогою дієтичних заходів (A).

У дітей є показання до дієтичної терапії у разі стрибка процентиля.

Пероральне або, якщо необхідно, внутрішньовенне заміщення заліза показано у випадках доведеної недостатності заліза та анемії (A).

Блискуча тяга

Блискуча тяга визначається таким сузір’ям:

  • Лихоманка (> 38,5 ° C)
  • Тахікардія
  • анемія
  • Підвищені параметри запалення (C)

Потрібно провести огляд живота з питань токсичного мегаколону (діаметр ≥ 6 см) (B). Оскільки фульмінантний коліт може виникати також при кишкових суперинфекціях, спочатку слід проводити посіви калу на патогени та токсин Clostrium difficile, а також адекватну діагностику ЦМВ (B). Токсичний мегаколон та гостра нижньошлунково-кишкова кровотеча при UC є особливими формами фульмінативного спалаху (A). Якщо відсутні окремі параметри, це не виключає блискучої тяги (С). Прогноз можна оцінити через три дні на основі частоти стільця, значення СРБ та температури (В).

Лікування проводиться в тісній міждисциплінарній координації між лікарями-терапевтами або педіатрами та хірургами. Консервативна терапія рецидивів починається лише тоді, коли немає показань до операції (С). Фульмінантний епізод лікують внутрішньовенними системними глюкокортикоїдами (А). Доза повинна становити від 1 до 1,5 мг еквіваленту преднізолону/кг маси тіла на добу (В). У разі протипоказання (наприклад, анамнестичний стероїдний психоз) циклоспорин можна застосовувати переважно внутрішньовенно (С). Слід також забезпечити парентеральне харчування (С). Пероральний або ректальний месалазин не корисний (C). Після відмови первинної терапії глюкокортикоїдами слід розпочати аддитивну імунодепресивну терапію циклоспорином (2–4 мг/кг на день) (В) після врахування показань до операції. В якості альтернативи можна розглядати такролімус (0,01 мг/кг маси тіла на добу внутрішньовенно) (B). Після подолання гострої фази пацієнт переходить на пероральний циклоспорин або такролімус протягом 3 - 6 місяців (С). Після відповіді слід розпочати підтримуючу ремісію терапію азатіоприном (2–2,5 мг/кг) (А). Якщо лікування не дає результатів, потрібна операція (A). Інфліксимаб не показаний (А). Недостатньо даних про альтернативні процедури, такі як лейкаферез.

Підтримка ремісії та хронічно активний курс

Терапію, що підтримує ремісію, після успішної терапії рецидивів слід проводити з месалазином протягом щонайменше 2 років, якщо рецидиву немає: у випадку дистальної інвазії супозиторіями, клізмою або піною (1 г/добу або 2 х 4 г/тиждень), у разі великого коліту з месалазином п.о. у дозуванні 1,5 г/добу.

Глюкокортикоїди не підходять для тривалої терапії. Якщо месалазин непереносимий, слід використовувати апатогенний штам Escherichia coli Nissle 1917 (A).