Діагностика та терапія зараження гостриками
Діагностика та лікування інфекції гостриків
Вендт, Себастьян; Травінський, Хеннінг; Шуберт, Стефан; Родлофф, Арне С .; Мцснер, Йоахім; Люберт, Крістоф
Передумови: Симптоматичне зараження людським патогенним гостриком (Enterobius vermicularis) є значним у Німеччині (передбачувана поширеність у дитячому віці: 2–20%). Ентеробіоз може бути пов'язаний з великим психологічним стресом. Оскільки систематично забезпечених знань про лікування мало і немає німецьких рекомендацій, ця стаття покликана узагальнити сучасний стан знань.
Метод: Вибірковий пошук літератури проводився в PubMed із пошуковими термінами "ентеробіоз", "оксиуріаз", "Enterobius vermicularis", "гострик" та "нитяний черв'як" за період з 1 січня 1990 року по 5 лютого 2019 року.
Результати: Понад мільярд людей у всьому світі вважаються зараженими. В Європі існують оцінки поширеності серед дітей у дитячих садках та молодших школах близько 20%. Немовлята (14 років) та дорослі страждають лише епізодично. Основними факторами ризику є вік 4–11 років, неконтрольований контакт заднього проходу із пальця в рот, покусування нігтів (оніхофагія/періоніхофагія), непідконтрольна особиста гігієна та погане дотримання гігієни рук. Основних рандомізованих контрольованих досліджень щодо терапії немає. Схваленими протигельмінтними засобами є мебендазол, пірантел ембонат та пірвіній ембонат (показники успішності терапії до> 90%). У разі рецидиву рекомендується тривалий період лікування на 16 тижнів (“пульсовий малюнок”).
Висновок: Протигельмінтна терапія із дотриманням відповідних гігієнічних заходів може у переважній більшості випадків успішно викорінити зараження гостриками та уникнути рецидивів або аутоінфекцій. Включення всіх людей, які проживають у домогосподарстві, а також їх статевих партнерів є важливим для стійкого терапевтичного успіху.
Симптоматична інвазія гостриками (ентеробіоз) все ще залишається актуальною проблемою в Німеччині через широке поширення у дітей - і випадковість у дорослих - хоча кількість заражень знизилася після возз’єднання. У дослідженні денних центрів у Шверіні в 1978 році гострики були виявлені у 29% дітей у віці від 1 до 3 років, у 64% - від 4 до 7-річного віку та у 28% вчителів. Під час контрольного обстеження у 1997 р. Відповідні пропорції впали до 2%, 3,4% та 0,7% (1). Існують також поодинокі ознаки збільшення місцевого рівня виявлення за останні десять років, наприклад у більшій частині Берліна (2). Зараження гостриками в більшості випадків є нешкідливим і навіть безсимптомним приблизно в 40% випадків (3), але ентеробіоз часто асоціюється з великим психологічним стресом для дітей та батьків. Наприклад, уражені пацієнти часто від сорому уникають довірчої дискусії зі своїм лікарем (4). Відсутність знань про шляхи передачі та профілактики та розчарування спроб терапії, а також відносно висока частота рецидивів або самозараження може призвести до відставки.
Оскільки системно забезпечених знань про терапію на диво мало, не кажучи вже про рекомендації німецькою мовою, незважаючи на високий рівень захворюваності, але терапевти загальної практики, інфекційні та дитячі амбулаторії регулярно стикаються з ентеробіозом, ця стаття покликана узагальнити сучасні знання з метою оптимальної діагностики та терапії забезпечити.
Робота заснована на вибірковому пошуку літератури в базі даних PubMed із пошуковими термінами "ентеробіоз", "оксиуріаз", "Enterobius vermicularis", "гострик" та "нитяний черв'як" для відповідних публікацій у період з 1. 1. 1990 по 5. 2. 2019. Крім того, були враховані окремі старіші публікації, підручники та клінічний досвід авторів.
Фактори ризику та шляхи передачі
Деякі дослідження визначили основні фактори ризику зараження гостриками (2, 16, 22, 25, 28, 29): Особливо страждають діти у віці від 4 до 11 років, причому чоловіки страждають частіше. Значна частина дітей відвідує в цей час дитячий садок чи початкову школу. Тісні соціальні контакти, покладання іграшок або напис посуду в рот, і зокрема жування нігтів (оніхофагія/періоніхофагія) суттєво сприяють впливу Enterobius vermicularis на цій фазі життя. Подряпини в області анального отвору, неконтрольований контакт анус-палець у рот, незалежна, некерована особиста гігієна та низький рівень дотримання правил миття рук перед їжею пов'язані із значно вищим рівнем зараження. Будівництво квартири, тип прибирання або спільне користування спальні з іншими дітьми чи братами та сестрами не були пов'язані з більшими числами випадків в окремих дослідженнях (28). Немає даних про відповідні фактори ризику для дорослих. Доступні лише попередні орієнтовні індивідуальні дослідження з питання, чи представляють чоловіки, які мають статеві стосунки з чоловіками (ЧСЧ), певну групу ризику (30, 31). Передача даних у гетеросексуальних партнерствах також є актуальною (32).
Великий потенціал передачі Enterobius vermicularis пояснюється стійкістю та “липкістю” яєць, які особливо добре прилягають до рук та під нігтями (16, 25), завдяки чому ланцюг інфекції можна легко підтримувати у повсякденному житті (тривалий вплив, контактна інфекція, аутоінфекція ). Епідеміологічне значення стійких, інфекційних яєць гостриків (так званих «пилових яєць») у навколишньому середовищі неодноразово підкреслюється у багатьох вторинних джерелах. Однак ця теза не може бути підтверджена дослідженнями: Експериментально яйця вже не заражаються через п'ять днів при кімнатній температурі (10). Оскільки Enterobius vermicularis є суто патогенним паразитом людини, домашні тварини не відіграють роль природного резервуара інфекції.
Близько 40% постраждалих страждають оліго- або безсимптомно (3, 4, 33). Якщо не відбувається самозараження, зараження глистами самообмежується через обмежену тривалість життя дорослих глистів (11, 13). Основним симптомом є виражений (пери-) анальний свербіж, який виникає переважно під час нічного сну. Це може призвести до розладів сну, дитячого енурезу (до 53% випадків) та порушення концентрації уваги протягом дня (34–36). Порушення розвитку дітей іноді пов'язані з ентеробіозом (36, e1).
Подряпини в перианальній області можуть спричинити виразки (екскоріації), які, як правило, стають суперінфікованими бактеріями. Існує ймовірність анальної екземи, перианального фолікуліту або сіоректального абсцесу. Гострики дуже рідко можуть мігрувати у піхвову область та викликати вульвовагініт (37) або опосередковано нести відповідальність за інфекції сечовивідних шляхів через приєднані ентеробактерії, такі як кишкова паличка (38). Роль Enterobius vermicularis щодо патогенезу в деяких випадках гострого апендициту дискутується протягом багатьох років без жодної причинності (39, 40).
Позакишкові схеми ураження піхви, сечового міхура, очеревини, нирок, печінки та очей були описані в окремих випадках (e2 - e6). У деяких випадках може також спостерігатися перекриття клінічної картини хронічного запального захворювання кишечника (e7, e8). Інвазивні системні інфекції не трапляються у пацієнтів із важким імунітетом. На передньому плані хвороби, крім агонізуючого свербіння, зазвичай знаходиться виражений психосоціальний дистрес.
На додаток до типового анамнезу з основним симптомом періодичного (пери-) анального свербіння, діагностичну інформацію надає огляд пральної, анальної та калу. Іноді рухливі паразити, схожі на опариша, видно в нижній білизні, на простирадлі або безпосередньо на анальному кільці. Якщо інвазія важка, глисти можуть помітно виводитися разом зі стільцем. Іноді окремих дорослих хробаків також можна візуалізувати внутрішньопросвітно під час ректоскопії або колоноскопії (рис. 1, eVideo). Макроскопічно виявлений хробак вважається свідченням зараження.
Мікроскопія стільця не є корисним методом діагностики, оскільки яйця глистів відкладаються поза кишечником. Серологічні процедури не мають діагностичного значення. Також не слід очікувати еозинофілії в крові або підвищених концентрацій імуноглобуліну Е через відсутність інвазійності глистів.
Існує ряд високоефективних та добре переносимих антигельмінтних засобів для терапії ентеробіозу (таблиця). Речовинами, затвердженими з 1970-х років, є мебендазол, пірантел ембонат та пірвіній ембонат. Це дозволяє досягти рівня викорінення> 90% (e11). Однак немає більш масштабних контрольованих досліджень щодо окремих методів терапії та терапії. Досвід показав, що проблемою є не початковий успіх терапії, а уникнення повторних інфекцій або аутоінфекцій.
Тільки два похідні бензимідазолу - мебендазол та альбендазол є одночасно і дорослими, і овіцидними, так що їм приписують найвищу ефективність. Однак альбендазол не схвалений для лікування ентеробіозу, він дуже дорогий, і слід враховувати тератогенність та можливу гепатотоксичність (14, e11 - e13). Протигельмінтна ефективність бензимідазолів заснована на зв’язуванні з β-тубуліном, який запобігає полімеризації тубуліну (e14) та виснажує запаси глікогену у глистів. Через структурну схожість паразитичних β-тубулінів з такими у людей, побічні ефекти (таблиця) можуть виникати в окремих випадках (особливо при більш тривалому і високодозовому введенні), які можна простежити до порушеного поділу клітин.
У більшості випадків згадані препарати добре переносяться, і в більшості випадків спостерігаються нешкідливі та короткочасні побічні ефекти, такі як головний біль, біль у животі та діарея. На відміну від альбендазолу, мебендазол всмоктується лише до 7% при пероральному застосуванні (e11): активна речовина здебільшого залишається в просвіті кишечника, що пов’язано з меншою кількістю системних побічних ефектів і є вигідним при чисто кишковому ентеробіозі. Існують різні графіки дозування та різні інтервали застосування (таблиця). Повторне введення через 14 та 28 днів доцільно у разі початкових інфекцій (e13), оскільки інфікування яєць сприяє аутоінфекціям (запобігання рецидивам). Значна частина яєць ентеробіуса, що залишилися ("пилові яйця"), більше не буде інфекційною через п'ять днів після їх відкладання (10). Якщо сечостатева система продовжує страждати, можна розглянути можливість лікування системно активними речовинами альбендазолом (або івермектином) у спеціалізованих центрах (e15 - e17). У літературі показано, що рівень ерадикації становить 94–100% для альбендазолу (e11) та 53–85% для івермектину (e18, e19). Промивання кишечника, «часникове лікування», карлівська сіль або аппендектомія застарілі (якщо немає апендициту).
Жоден із згаданих вище антигельмінтних засобів не допускається під час вагітності або їх використання рекомендується лише після ретельного аналізу ризику та користі. Однак спеціалізована література та досвід повсякденної практики свідчать про те, що лікування вагітних жінок та жінок, які годують груддю, не слід відмовляти через можливі ускладнення ентеробіозу та серйозне погіршення загального стану (e12). Через низький системний ефект та тимчасово відносно обширну базу даних про вагітних та жінок, які годують груддю, мебендазол в даний час є препаратом вибору навіть у першому триместрі з ретельним пренатальним контролем.
У випадку хронічної, періодичної інвазії, воно виявилося ефективним для лікування всіх (включаючи безсимптомних) членів домогосподарства (батьків, братів і сестер, бабусь і дідусів, співмешканців) та статевих партнерів. Крім того, усіх осіб, які беруть участь у лікуванні, слід інформувати про клінічну картину та шляхи передачі та заохочувати вживати спеціальних профілактичних заходів (графа) під час терапії (4, e20). Це включає ретельне миття рук перед їжею та після відвідування туалету, уникнення подряпин в аногенітальній ділянці та контакт ануса-пальця в рот (при необхідності застосування протисвербіжних мазей), щоденне миття області статевих органів «спереду назад», регулярну зміну білизни та піжами суворо особисте користування рушниками та мочалками. Крім того, слід уникати оніхофагії та слід уникати анально-оральних або аногенітально-оральних сексуальних практик. Заходи гігієни, які виходять за рамки цього (наприклад, надмірна особиста гігієна), не мають сенсу.
Резистентні до лікування випадки або повторні рецидиви можуть бути вирішені повторним лікуванням («пульсовий малюнок») (14, e13): Пацієнти та всі члени домогосподарства або статеві партнери отримують мебендазол у вигляді одноразової дози кожні 14 днів протягом 16 тижнів, бажано одноразової. Ми маємо хороший досвід використання цієї посиленої схеми терапії.
Конфлікт інтересів
Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.
Дати рукопису
подано: 29 жовтня 2018 р., перероблена версія прийнята: 7 лютого 2019 р
Звернення до автора
Професор доктор мед. Крістоф Люберт, DTM & H
Міждисциплінарний центр інфекційної медицини (ZINF)
Клініка та поліклініка гастроентерології
Інфекція та тропічна медицина
Університетська лікарня Лейпциг, АРR
Як цитувати
Вендт S, Травінський H, Шуберт S, Родлофф AC, Mсssner J, Люберт C:
Діагностика та лікування інфекції гостриків. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 213-9. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0213