Діарея; д - шлунково-кишкові розлади; професійне видання Посібника MSD

, Доктор медицини, медична школа Льюїса Каца при Університеті Темпл

професійне

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (2)
  • Відео (0)

Сідло складається з 60 до 90% води. У західних країнах маса стільця варіюється від 100 до 200 г/день у здорових дорослих і становить 10 г/кг/день у немовлят, модульована кількістю не засвоюваної їжі (головним чином вуглеводів). Діарея визначається як маса стільця> 200 г/добу. Однак багато людей прирівнюють будь-яке збільшення вмісту рідини в стільці як діарею. Крім того, у багатьох людей, які поглинають клітковину, є рясніший, але сформований стілець, і вони не вважають діарею.

Часте виведення невеликої кількості стільця, як це може статися при тенезмах (терміновість прямої кишки), слід відрізняти від діареї. Так само нетримання калу можна прийняти за діарею. Однак діарея може призвести до помітного погіршення нетримання калу.

Ускладнення діареї

Ускладнення можуть виникати незалежно від етіології діареї. Іноді може спостерігатися надмірна втрата рідини, пов’язана зі значним зневодненням і втратою електролітів (натрію, калію, магнію, хлору) або навіть судинним колапсом. Колапс може швидко розвинутися при важкій діареї (наприклад, у хворих на холеру), у маленьких дітей та у дуже старих або ослаблених пацієнтів. Втрата бікарбонату може призвести до метаболічного ацидозу. Гіпокаліємія може розвинутися при важкій або хронічній діареї або якщо стілець містить багато слизу. Гіпомагніємія після тривалої діареї може спричинити тетанію.

Етіологія

У звичайних умовах тонкий кишечник і товста кишка поглинають 99% рідини, що поглинається ротовою порожниною та виділеннями з шлунково-кишкового тракту, або приблизно 9 з 10 л щодня. Тож навіть незначне зниження (тобто на 1%) всмоктування води в кишечнику або збільшення виділень може збільшити вміст води у стільці настільки, щоб викликати діарею.

Причин діареї багато (Невичерпні причини діареї *). Кілька основних механізмів викликають найбільш клінічно значущу діарею. Три найпоширеніші: збільшення осмотичного навантаження, збільшення секреції/зменшення абсорбції та зменшення часу контакту/площі поверхні. У багатьох захворюваннях задіяний не один механізм. Наприклад, діарея при запальних захворюваннях кишечника виникає внаслідок запалення слизової оболонки, ексудації в просвіт та впливу множинних бактеріальних виділень та токсинів, які порушують функції ентероцитів.

Осмотичний заряд

Осмотична діарея виникає, коли розчинні, нерассасывающиеся рідини залишаються в травному тракті і затримують воду. Такими розчиненими речовинами можуть бути поліетиленгліколь, солі магнію (гідроксид та сульфат) та фосфат натрію, які використовуються як проносні засоби. Осмотична діарея виникає при непереносимості вуглеводів (наприклад, непереносимість лактози через дефіцит лактази). Споживання великої кількості гекситолів (наприклад, сорбіту, маніту, ксиліту) або кукурудзяних сиропів з високим вмістом фруктози, що використовуються як альтернативні підсолоджувачі в цукерках, жувальних гумках та фруктових соках, викликає осмотичну діарею, оскільки гекситоли дуже погано засвоюються. Лактулоза, яка використовується як проносне, викликає діарею за подібним механізмом. Деякі фрукти, що вживаються в надлишку (невичерпні причини діареї *), можуть призвести до осмотичної діареї.

Збільшення секреції/зменшення всмоктування

Діарея виникає, коли травний тракт виділяє більше електролітів і води, ніж поглинає. Механізми збільшення обсягу секреції включають інфекції, непоглинаний жир, певні лікарські засоби та різні внутрішні та зовнішні секрети.

Інфекції (наприклад, гастроентерит) є найпоширенішими причинами секреторної діареї. Інфекції в поєднанні з харчовим отруєнням є найпоширенішими причинами гострої діареї (триває 4 дні). Більшість ентеротоксинів блокують Na-H насос, який сильно регулює всмоктування рідини в тонкому кишечнику або товстій кишці.

Неабсорбовані харчові жири та жовчні кислоти (як при синдромах мальабсорбції та після резекції клубової кишки) можуть стимулювати секрецію товстої кишки та генерувати діарею.

Препарати можуть стимулювати кишкову секрецію безпосередньо (наприклад, хінідин, хінін, колхіцин, очищаючі препарати антрахінону, рицинова олія, простагландини) або побічно, погіршуючи засвоєння жиру (наприклад, орлістат).

Кілька ендокринних пухлин виробляють секретагогічні фактори, зокрема віпоми (вазоактивний кишковий пептид), гастріноми (гастрин), мастоцитоз (гістамін), медулярний рак щитовидної залози (кальцитонін та простагландини) та карциноїдні пухлини (гістамін, серотонін та поліпептиди). Деякі з цих медіаторів (наприклад, простагландини, серотонін, сполуки) також прискорюють кишковий транзит та/або транзит товстої кишки.

Порушення всмоктування солей жовчі, яке може виникнути за наявності кількох розладів, може спричинити діарею, стимулюючи секрецію води та електролітів. Табурети мають зелений або оранжевий колір.

Скорочений час контакту/поверхні

Прискорення кишкового транзиту та зменшення площі поверхні порушує всмоктування рідини та викликає діарею. До загальних причин належать резекції малого та товстого кишечника або відведення, резекції шлунка та запальні захворювання кишечника. Інші причини включають мікроскопічний коліт (колагеновий або лімфоцитарний коліт) та целіакію. Гіпертиреоз може викликати діарею через швидкий транзит.

Стимуляція гладкої мускулатури кишечника препаратами (наприклад, антацидами, що містять магній, проносними, інгібіторами холінестерази, селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну) або гормональними факторами (наприклад, простагландини, серотонін) також може пришвидшити транзит.

Невичерпні причини діареї *

Проносні засоби, антациди, що містять магній, кофеїн, протипухлинні засоби, багато антибіотиків, колхіцин, хінін/хінідин, аналоги простагландину, допоміжні речовини (наприклад, лактоза) в еліксирах

Див. Гострий (вище)

Запальна хвороба кишечника

Шунтування кишечника та шлунка або резекція

Синдроми мальабсорбції

Непереносимість вуглеводів (особливо непереносимість лактози)

Діабет (асоційована багатофакторна целіакія, недостатність підшлункової залози, вегетативна нейропатія)

* Багато причин існує. Деякі неуточнені етіології можуть бути можливими причинами в окремих підгрупах.

Дієтичні фактори, які можуть погіршити діарею

Кава, чай, кола, знеболюючі болі від головного болю

Фруктоза (перевищує абсорбційну здатність кишечника)

Яблучний сік, грушевий сік, виноград, мед, фініки, горіхи, інжир, газовані напої (особливо ароматизовані фрукти), чорнослив

Гекситоли, сорбіт та маніт

Жувальна гумка без цукру, м’ятні цукерки, черешня, чорнослив

Молоко, морозиво, заморожені йогурти, йогурти, м’які сири

Антациди, що містять магній

Деякі нежирні чіпси або морозиво

Адаптовано до Bayless T: Хронічна діарея: нещодавно оцінені синдроми. Hosp Pract (Off Ed) 24 (1): 117–135, 1989. doi: 10.1080/21548331.1989.11703646; використовується з дозволу.

Бухгалтерський баланс

Історія

В історія поточної хвороби Слід враховувати тривалість та тяжкість діареї, обставини її виникнення (включаючи нещодавні поїздки, прийом їжі, джерело споживаної води), прийом ліків (включаючи антибіотики протягом останніх 3 місяців), наявність болю в животі або блювоти, частота та час звільнення, зміни характеристик стільця (наприклад, наявність крові, гною або слизу; зміни кольору або консистенції; стеаторея), зміни ваги та апетиту та наявність тенезмів або дефектаційних невідповідностей. Потрібно прагнути одночасного виникнення діареї в оточенні. Лікарі повинні задавати конкретні питання щодо будь-яких змін у ліках, які можуть спричинити діарею.

огляд систем слід шукати симптоми, що вказують на можливі причини, включаючи біль у суглобах (запальні захворювання кишечника, целіакія); приплив (карциноїд, віпома, мастоцитоз); хронічні болі в животі (роздратований кишечник, запальні захворювання кишечника, гастринома); та кровотечі з травлення (виразковий коліт, пухлина).

перевірка історії хвороби слід визначити відомі фактори ризику діареї, включаючи запальні захворювання кишечника, синдром подразненого кишечника, ВІЛ-інфекцію та анамнез хірургічних процедур травлення (наприклад, шунтування кишечника або шлунка, резекція підшлункової залози). Соціальна та сімейна історія повинна шукати одночасного виникнення діареї у родичів.

Медичний огляд

Слід оцінити стан гідратації. Важливо провести повне обстеження, що включає ретельний огляд живота, а також пальцеве ректальне обстеження для оцінки тонусу анального сфінктера та виявлення прихованих травних кровотеч.

Попереджувальні знаки

Деякі дані свідчать про органічну етіологію, іноді серйозну, діареї:

Кров або гній у калі

Ознаки зневоднення

Інтерпретація знаків

A гостра діарея через воду у звичайно здорової людини найчастіше інфекційного походження, зокрема під час подорожей, прийому зіпсованої їжі або в епідемічному контексті.

A гостра геморагічна діарея з гемодинамічною нестабільністю або без звичайної здорової людини свідчить про ентероінвазивну інфекцію. Дивертикулярні крововиливи та ішемічний коліт можуть також проявлятися гострою кривавою діареєю. Кривава діарея, що прогресує через періодичні напади у молодої людини, говорить про запальні захворювання кишечника.

За відсутності проносних препаратів a рясна діарея (наприклад, добовий обсяг стільця> 1 л/добу) сильно підтримує ендокринне походження пухлини у пацієнтів без шлунково-кишкових анатомічних відхилень. Наявність жирних крапельок у випорожненнях, особливо якщо це пов’язано з втратою ваги, сприяє порушенням всмоктування.

Діарея, яка постійно виникає після вживання певної їжі (наприклад, жиру), свідчить про непереносимість їжі. Останні антибіотики повинні викликати підозру на діарею, пов'язану з антибіотиками, включаючи коліт Clostridioides difficile (раніше Clostridium difficile).

Діарея із зеленим або помаранчевим стільцем свідчить про порушення всмоктування жовчних солей.

Опис симптомів може допомогти визначити топографію ураження кишечника. Загалом, при ураженні тонкої кишки стілець рясний, водянистий або жирний. При товстій кишці стілець є частим, іноді мізерним і може супроводжуватися кров’ю, слизом, гноєм та дискомфортом у животі.

При синдромі подразненого кишечника біль у животі пов’язаний з дефекацією, пов’язаною зі зміною частоти та/або консистенції стільця. Однак ці симптоми, сприйняті окремо, не відрізняють синдром подразненого кишечника від інших захворювань (наприклад, запальних захворювань кишечника). Функціональна діарея характеризується рідким або водянистим стільцем, який з’являється принаймні за 6 місяців до встановлення діагнозу і присутній протягом попередніх 3 місяців. Ці пацієнти не відповідають критеріям синдрому подразненого кишечника; вони можуть мати біль у животі та/або здуття живота, але це не переважаючі симптоми (1). Синдром подразненого кишечника з діареєю іноді розвивається після гострої кишкової інфекції (постінфекційний синдром подразненого кишечника).

Серед позатравних ознак, що свідчать про органічність, є ураження шкіри, припливи (мастоцитоз), вузлики щитовидної залози (медулярний рак щитовидної залози), латералізований шум серця праворуч (карциноїдна пухлина), лімфаденопатія (лімфома, СНІД) та артрит (запальні захворювання кишечника, целіакія).

Додаткові тести

Гостра діарея (4 дні) зазвичай не вимагає обстеження. Виключаються ситуації, коли є ознаки зневоднення, кров’янистий стілець, лихоманка, сильний біль, гіпотонія або ознаки токсичного просочення, особливо у маленьких дітей або дуже літніх людей. Цим пацієнтам слід мати CBC, іонограму, сироваткову сечовину та креатинін. Слід взяти зразок калу для мікроскопічного аналізу, посіву та, у разі нещодавнього прийому антибіотиків, тестування на токсини. Це важко.

Якщо діагноз не встановлений і якщо пошук жиру за допомогою плями Судану або якщо фекальна еластаза позитивна, необхідно кількісно визначити фекальне виділення жиру, а потім провести ентеро-КТ (морфологічні відхилення) та біопсію ендоскопічного граду аномалії слизової). Якщо дослідження залишаються негативними, слід розглянути морфологічне та функціональне дослідження підшлункової залози (Гострий панкреатит: додаткові обстеження) у разі незрозумілої стеатореї. Рідше при обстеженні тонкої кишки за допомогою відео-ендоскопічної капсули можуть виявлятися ураження, не виявлені іншими дослідженнями, головним чином хвороба Крона або ентеропатія, пов'язана з НПЗЗ.

Розрахунок в калі з осмотичного отвору, використовуючи формулу 290 - 2 × (натрій + калій зі стільцем), вказує, чи є діарея секреторною чи осмотичною. Осмотична щілина 50 мекв/л свідчить про секреторну діарею; більший розрив передбачає осмотичну діарею. Пацієнт з осмотичною діареєю може приховано приймати проносні засоби магнію (виявляються шляхом вимірювання рівня магнію в калі) або мати порушення всмоктування вуглеводів (діагностується за допомогою дихального тесту, лактозного тесту та обстеження дієти).

Необхідно дослідити недіагностовану секреторну діарею (наприклад, плазмовий аналіз на гастрин, кальцитонін, кишковий вазоактивний пептид, гістамін, аналіз сечі на 5-гідрокси індол оцтову кислоту [5- HIAA]) для пошуку причин, пов’язаних з ендокринною системою. Слід провести пошук симптоматики надниркової недостатності. Слід згадати приховане зловживання проносними препаратами; це можна виключити, провівши пробування проносних речовин у калі.