Дієта в ДМП: що підходить і корисно?

У Німеччині проживає 7,6 мільйона діабетиків. Це робить Німеччину однією з десяти країн світу з найбільшим абсолютним числом хворих на цукровий діабет (1, 2). 95% людей з діабетом страждають на цукровий діабет 2 типу, що пов'язано з ожирінням та відсутністю фізичних вправ (3). У Німеччині три людини на годину все ще вмирають від діабету, 40000 ампутацій та 2000 нових випадків на рік, 3000 нових сліпот та ще 2300 нових випадків діалізу на рік - через діабет (4). З 1998 по 2011 рік кількість хворих на діабет зросла на 38% (Інститут Роберта Коха).

У чому винна ця епідемія діабету?

Близько 60% німців мають зайву вагу, близько 20% страждають ожирінням, і ця тенденція зростає (5).
Окрім надмірної ваги, особливо ожиріння, відсутність фізичних вправ є вирішальним фактором, що сприяє розвитку м’язової резистентності до інсуліну. Раніше дієту з високим вмістом жиру звинувачували в надлишку калорій та розвитку ожиріння, але зараз усе більше уваги робиться на надмірне споживання вуглеводів, яке не пристосоване до зростаючої відсутності фізичних вправ. Це підкреслюється все більшим числом міжнародних досліджень останніх років, які доводять ефективність зменшення вуглеводів (включаючи так звані "складні" вуглеводи) в обмін на високоякісний білок (6,7).

Нова настанова S3 "Профілактика та терапія ожиріння" (DAG, DGE, DGEM, DDG) враховує цю зміну парадигми, рекомендуючи зменшити кількість жирів або вуглеводів на етапі 1 терапії та зменшити кількість жирів і вуглеводів на стадії 2 воля (8).

Національне керівництво з догляду (НВЛ) Терапія діабету 2 типу

Чинне Національне керівництво з терапії діабету 2 типу (9) враховує зміну ситуації з даними, оскільки метою дієтичної терапії є досягнення бажаної маси тіла або зменшення ваги та уникнення повторного збільшення ваги. Вибір дієти повинен здійснюватися в індивідуальному порядку (пункти 5-10), оскільки для рекомендації недостатньо даних досліджень. Це твердження тим більш чудове, що на сьогоднішній день рекомендувалося зменшення жиру в обмін на складні вуглеводи, але це вже неможливо з урахуванням поточної ситуації з даними. Тому в пунктах 5-11 правильно зазначено, що людей з діабетом 2 типу без інсулінотерапії слід навчити розпізнавати продукти, що підвищують рівень глюкози в плазмі. Це вуглеводи з низьким вмістом клітковини, які слід відповідно зменшувати, якщо бракує фізичних вправ.

Пацієнтам, які “вводять ін’єкційний інсулін”, рекомендується використовувати тип та кількість вуглеводів у їжі як важливу стратегію контролю глікемії. Такі терміни, як простий і складні вуглеводи краще в цьому контексті мало клітковини або. вуглеводи з високим вмістом клітковини бути заміненим. Крохмаль - найскладніший з усіх вуглеводів, але він складається з поєднання молекул глюкози, які потім відповідно розщеплюються в тонкому кишечнику і призводять до різкого підвищення рівня цукру в крові. Однак багаті клітковиною вуглеводи всмоктуються набагато повільніше і, крім нижчого підвищення рівня цукру в крові («площа під кривою»), також призводять до значно кращого насичення. Крім того, клітковина необхідна для мікробіоти кишечника.

Були проведені великі дослідження щодо типу вуглеводів та глікемічного індексу, але найбільше доказів виявлено у зменшенні загального споживання вуглеводів до рівня менше 40% енергії. Це було найбільш ефективним для поліпшення контролю глікемії при цукровому діабеті 2 типу та метаболічному синдромі (10). Це зниження вуглеводів в обмін на білок покращує глікемічний контроль, вимірюваний як зменшена постпрандіальна гіперінсулінемія, а при цукровому діабеті 2 типу зменшує гіперглікемію та HbA1c (11).

Отже, НВЛ "Терапія діабету 2 типу" рекомендує вживати білок від 10 до 20% від загальної енергії (5-13) для діабетиків, лише при нирковій недостатності рекомендується попереднє щоденне споживання білка 0,8 г/кг маси тіла (5-14).

Програма лікування захворювань (ДМП) Цукровий діабет:

Лікування на основі сучасного стану медичної науки?

У письмовій інформації та навчальних матеріалах для лікарів з питань ДМП, опублікованих медичними страховими компаніями (12), йдеться: «Основою всієї терапевтичної торгівлі є науково обгрунтовані медичні програми, розроблені професіоналами ... Оскільки медичні знання постійно розвиваються, бази програм стають регулярно перевіряється та при необхідності оновлюється. Лікарі, які беруть участь у програмі, зобов'язуються діяти відповідно до цих принципів ".

Крім того, вимоги до структурованих програм лікування цукрового діабету 2 типу (Додаток 1, RSAV до §§ 28 b -28d): «Лікування відповідно до сучасного стану медичної науки та з урахуванням доказових настанов або згідно з найкращими наявними доказами, а також беручи до уваги відповідний сектор медичної допомоги (§ 137 f, Абз. 2 Nr. 1 SGB V). "На додаток до базової терапії зазначено, що пацієнти з діабетом 2 типу мають доступ до кваліфікованих консультацій з питань харчування щодо їжі (особливо зменшення ожиріння) отримані в рамках структурованої програми навчання та лікування. Метою дієтичної терапії, як зазначено в терапії НВЛ при цукровому діабеті 2 типу, є бажане зменшення маси тіла або ваги, яке враховує індивідуальні обставини при виборі дієти.

S3 керівництво "Профілактика та терапія ожиріння"

У практичних рекомендаціях щодо дієтотерапії ожиріння (5.20) рекомендується поетапний підхід для зменшення ваги. На додаток до зменшення жиру та/або вуглеводів рекомендується замінювати їжу продуктами з сумішшю, а також дієту з підошвою з обмеженим часом з формулою під наглядом лікаря.

Рекомендація також оцінює окремі, систематично оцінювані програми і приходить до висновку, що звичайні програми можуть досягти втрати ваги на три-п’ять кілограмів. Єдина рекомендована програма заміни їжі досягає середньої втрати ваги майже на десять фунтів. При низькокалорійній дієті з чистою сумішшю можливі втрати ваги до 20 кілограмів.

Програма амбулаторного зменшення ваги із заміною їжі під наглядом лікаря досягла середнього зниження ваги на 7,7 кг із 65% зменшенням жиру в організмі діабетиків 2 типу за 12 тижнів. HbA1c значно покращився з 7,3 до 6,7% при одночасному зменшенні діабетично-специфічних ліків (13).

Нові терапевтичні підходи

Безалкогольна жирова печінка (НАЖХП) все більше і більше переходить у центр досліджень. «Не кожна людина з ожирінням мутує у діабетика 2 типу. Ожиріння та малорухливий спосіб життя створюють переддіабетичне міле з багатьма метаболічними порушеннями ", але, за словами професора Ганса Ульріха Герінга, слід враховувати," що крім доброякісного метаболічного ожиріння існує і метаболічно злоякісне ожиріння. Цей фенотип злоякісного ожиріння характеризується позаматковим накопиченням жиру, що в першу чергу сприяє печінці ”. Професор Герінг підсумовує: "Без жирової печінки немає діабету 2 типу" (14).

Е. Л. Лім з дослідницької групи, яку очолював Рой Тейлор, показав у 2011 р. (15), що втрата ваги на чотири кілограми протягом тижня за допомогою спеціальної дієти з дуже низькою калорійністю (ДХД) знижує вміст жиру в печінці на 30%, а вміст жиру в підшлунковій залозі на 10%. Одночасно зменшувався викид глюкози з печінки та цукор у крові натще, що виникало в результаті. Порушена як рання, так і пізня фаза секреції інсуліну бета-клітин може трохи покращитися через тиждень і майже нормалізуватися через вісім тижнів. З тих пір НАЖХП все частіше стає предметом терапії діабету 2 типу. Люди з НАЖХП не тільки мають значно вищий ризик розвитку діабету 2 типу, майже незалежно від їх ІМТ, але також значно збільшується смертність від серцево-судинних захворювань, інфекцій, раку та смертності від усіх причин (16).

Поки що не існує ефективної медикаментозної терапії безалкогольної жирної печінки. Спортивні втручання показали лише незначні наслідки. Найефективнішим є обмежене у часі (два тижні) значне обмеження енергії (

Резюме

Величезний приріст діабету 2 типу, який йде паралельно із збільшенням ожиріння, є однією з найбільших проблем майбутнього для нашої системи охорони здоров’я. Оптимізована лікарська терапія завжди повинна супроводжуватися втручанням у спосіб життя.

Окрім збільшення фізичної активності, основна увага приділяється зменшенню ваги. Особливо у пацієнтів із ожирінням, концепції заміни їжі виявилися перевершують звичайні програми, особливо з точки зору зниження ваги та поліпшення метаболізму. DMP справедливо закликає до терапії "відповідно до принципів медичної програми на основі фактичних даних, розроблених експертами".

Зокрема, позаматкова жирова клітина з жировими відкладеннями в печінці (НАЖХП), а також підшлункова залоза, здається, є причинно-наслідковою участю у розвитку діабету 2 типу. Якщо у вас НАЖХП, вам слід в першу чергу знежирити печінку 14-денною низькокалорійною дієтою, щоб почати зниження ваги. При тривалому харчуванні рекомендується дієта з низьким вмістом вуглеводів, оптимізована білками та модифікована жирами відповідно до модифікованої середземноморської дієти. Це зниження ваги та зміна дієти повинно супроводжуватися переважно силовими тренуваннями, а в середньостроковій перспективі силовими та витривалістю.

Список читання

(1) Німецький звіт про стан діабету за 2015 рік, сторінка 14

(2) Атлас діабету IDF (6-е видання) Міжнародна федерація діабету, Брюссель, Бельгія (2013)

(3) Tamayo T, Rosenbauer J, Wild SH et al. Діабет у Європі: оновлення. ДіабетРес Клін Практ. 2014; 103: 206-17)

(4) Danne Th, Siegel E: Національна стратегія щодо діабету: «Всі ознаки зелені!?» Німецький звіт про стан діабету «Діабет 2015»

(5) Mensink та ін.: Bundesgesundheitsbl. 2013; 56: 786-794

(6) Ларсен та ін.: N. Engl. J. Med. 2010; 363: 2102-13

(7) Шай та ін.: N. Engl. J. Med. 2008; 359: 229-41

(8) Міждисциплінарна настанова щодо якості S3 для "Профілактики та терапії ожиріння" (Версія 2.0, квітень 2014 р.)

(9) Національне керівництво з догляду AWMF: Терапія діабету 2 типу, скорочена версія, 1-е видання, листопад 2014 р., Реєстр AWMF: № nvl-001g

(10) Layman DK, Clifton P, Gannon MC, Krauss RM, Nuttall FQ: Білок в оптимальному стані здоров'я: хвороби серця та діабет 2 типу. Am J Clin Nutr 2008, 87: 1571S-1575S

(11) Walker-Lasker DA, Evans EM, Layman DK: Помірна вуглеводна, помірна білкова дієта для схуднення знижує ризик серцево-судинних захворювань порівняно з високим вмістом вуглеводів, доросла дієта з низьким вмістом білка при ожирінні: рандомізоване клінічне дослідження. Nutr & Metab 2008, 5: 30-39

(12) Програма лікування захворювань (DMP) Загальний посібник із структурованих програм лікування - письмова інформація та навчальний матеріал для лікарів

(13) Walle H et al.: Ожиріння та цукровий діабет 2 типу - результати медичної, амбулаторної програми зниження ваги у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу. Ожиріння 2010; 4: 149-154

(14) Професор Ганс-Ульріх Герінг, Тюбінген, AdipositasSpektrum, випуск 3-2012, 8-й рік