Дієтична анафілаксія при фізичному навантаженні: поетапна діагностика - Swiss Medical Review

резюме

Клінічна віньєтка

Анафілаксія та її кофактори

Анафілаксія - це важка та потенційно смертельна системна реакція гіперчутливості, що виникає раптово після впливу алергену та варіює від простої уртикарної реакції до анафілактичного шоку. 1 Його поширеність протягом життя, за оцінками американської популяції, становить 1,6%, а їжа - другий за поширеністю тип алергену (31,2% випадків) після наркотиків (36% випадків). 2 Одного алергену достатньо, щоб викликати реакцію у більшості випадків. Проте екстраполяція з різних досліджень свідчить про те, що присутність кофакторів відіграє певну роль у частці, яка досягає 30% випадків харчової алергії 3 відповідно до моделі нижче (Фігура 1), отже, важливість їх знання та відстеження. Серед цих кофакторів у порядку поширеності ми знаходимо фізичні вправи, НПЗЗ, алкоголь та інфекції.

Модель анафілактичного порогу

анафілаксія

Вправа

Моуліц та ін. вперше описаний у 1979 р. випадок анафілаксії, який стався двічі під час пробіжки після споживання креветок у пацієнта, який переносив їх ізольовано. 4 Кідд та ін. представити чотири подібні випадки та вперше визначити явище залежної від їжі анафілаксії, спричиненої фізичними вправами (FDEIA), 5 анафілаксія, яка зазвичай виникає при фізичному навантаженні після споживання їжі, що порушує шкоду. Мацуо демонструє в аналізі пшениці залежну від фізичних вправ анафілаксію (ВДЕІА), що фізичні вправи підвищують рівень гліадину (білків пшениці) у обох суб’єктів із доведеною ВДЕІА, ніж у здорових пацієнтів. 6 Патофізіологічні гіпотези наведені нижче (таблиця 1). 7–9 Одна з гіпотез стверджує, що фізичні вправи знижують поріг активації тучних клітин за рахунок збільшення осмолярності в сироватці крові та підкислення рН крові при фізичному навантаженні. 9 Однак досягнення осмолярності, необхідної для модифікації порогу активації базофілів in vitro (340 мосм), на практиці не виявляється in vivo в стресових умовах, коли воно не перевищує 280-290 мосм.

Французьке дослідження повідомляє про наявність НПЗЗ у 22% випадків харчового анафілактичного шоку. 10 Застосування НПЗЗ підвищує рівень гліадину в крові як у пацієнтів із встановленою ВДЕІА, так і у здорових пацієнтів. 6 Ацетилсаліцилова кислота (АСК) спричинює пошкодження щільних з’єднань кишкового епітелію, збільшуючи проникність слизової оболонки та парацелюлярне проходження алергенів. 11 На додаток до своєї інгібуючої дії на циклооксигеназу із зменшенням концентрації стабілізуючих простагландинів (зокрема, PGE2) та збільшенням вивільнення медіаторів запалення (лейкотрієни), АСК також має прямий вплив, який демонструється на дегрануляцію базофілів (і побічно тучних клітин) через активацію кінази Syk. 12

Алкоголь

Розуміння механізмів, за допомогою яких алкоголь діє як кофактор при анафілаксії, залишається обмеженим. Кажуть, що алкоголь змінює експресію певних білків (Zo-1, клаудин-1) у щільних місцях з'єднання епітелію кишечника, збільшуючи тим самим його проникність. 13 Інші постульовані механізми детально описані в таблиця 1. 14–15

Інші кофактори

Інфекції пов’язані із генералізованою стимуляцією імунної системи (активація PAMP, молекулярні структури, пов’язані з патогенами, активація комплементу, включаючи анафілатоксини C3a та C5a), та підвищують ризик анафілактики у разі впливу алергену. Інгібітори протонної помпи (ІПП) призводять до підвищення рН в шлунку. Знижена секреція шлункової кислоти, яка зазвичай перетравлює алергенні білки, забезпечує дистальний приплив цих неперетравлених білків до слизової оболонки кишечника, що збільшує ризик сенсибілізації. Підвищена поширеність FDEIA серед жінок у порівнянні з чоловіками (2–2,5/1) 16 та збільшена частота анафілактичних реакцій навколо менструального періоду 17 також свідчать про вплив естрогену. Патофізіологічний механізм чітко не вивчений (таблиця 1).

Задіяні білки

Якщо репертуар продуктів, причетних до реакцій FDEIA, дуже широкий (пшениця, ракоподібні, соя, м'ясо, овочі, фрукти, горіхи, лілійні рослини), лише декілька виявлених білків дозволяють зробити досить імовірний висновок щодо діагнозу FDEIA. Це ω5-гліадин та високомолекулярні глютеніни (HMW-G) із пшениці, β-конгліцинін (Gly m 5) із сої та білок 70-KD з креветок.

Щодо сої, β-конгліцинін (Gly m 5) визначено як білок, відповідальний за FDEIA з анафілаксією, що виникає після споживання тофу + фізичні вправи, але не відтворюється споживанням соєвого молока + фізичних вправ. 21 Імуноблот-аналізи показують, що β-конгліцинін зникає протягом 20 хвилин для соєвого молока і зберігається інтактним протягом 120 хвилин для тофу під час травлення шлунковим пепсином. Потрібні додаткові дослідження, щоб підтвердити роль цього білка в FDEIA.

У літературі повідомляється про кілька випадків FDEIA у креветок. 5 Відкриття білка 70 кД як нового алергену у креветках свідчить про його можливу роль у реакціях, сумісних з FDEIA. Дійсно, присутність специфічного IgE проти цього білка в поєднанні з відсутністю специфічного IgE, спрямованого проти інших основних білків, таких як тропоміозин (часто беруть участь в анафілаксії креветок), спостерігається у п'яти суб'єктів, які отримували FDEIA з креветками. 22

Також обговорюється питання про включення дисахариду галактози-α-1–3 галактози, також званої α-Gal, до складу FDEIA. Цей глікопротеїн, відсутній у приматів, випадково передається людині після укусу кліща, який раніше вкусив ссавця і призводить до розвитку специфічного IgE. 23 Після прийому м’яса ссавців (яловичини, свинини, баранини) у пацієнтів розвивається анафілаксія, яка виникає негайно (24

Покрокова діагностика

Діагностика FDEIA та WDEIA непроста і вимагає декількох кроків. Диференціальні діагнози холінергічної кропив'янки (спонтанний початок із навантаженням, без залучення харчового білка), кропив'янки, викликаної холодом, первинної харчової алергії (алергія присутня без кофакторів і посилюється останніми), d непереносимість НПЗЗ (коли останні беруть участь) як кофактори) та системного мастоцитозу необхідно виключити. Модель пшениці (WDEIA) є найбільш вивченою. Підтвердження діагнозу залишається проблемою. Шкірні тести та специфічний IgE для пшеничного борошна іноді негативні, незважаючи на сумісний анамнез. Провокаційні тести з використанням страв, виготовлених з пшеничного борошна, навіть при тестуванні в присутності кофакторів (часто стресу) мають труднощі з відтворенням реакції. Для поліпшення діагнозу Brockow et al. розробляють протокол викликів із використанням глютенового борошна (що містить 35 мкг ω5-гліадину/мг), а не пшеничного борошна. 25

Глютенові уколи та тести на IgE

Профілактичні та терапевтичні заходи у разі перевірених FDEIA або WDEIA