Дієтичне лікування глікогенозу печінки

Харчування та метаболічні захворювання у дітей
Дієтичне лікування глікогенозу печінки

САНДРА БОЛХАЛДЕР *, МІШЕЛЬ ГОЧУЛІ *
Хвороби зберігання глікогену (глікогенози) - це вроджені порушення в процесі розпаду або синтезу глікогену. Основними симптомами глікогенозу, що вражають печінку, є гіпоглікемія та гепатомегалія. Міопатія також може виникати в залежності від типу ферментного дефекту. Часто розвиваються довготривалі ускладнення. Основною терапією метаболічного дефекту є структурована дієта, яка розроблена по-різному залежно від наявного ферментного дефекту. Регулярне надходження вуглеводів необхідне для стабільного контролю рівня цукру в крові та уникнення гіпоглікемії, завдяки чому використовуються повільно засвоювані вуглеводи, такі як сирий кукурудзяний крохмаль або - особливо у дітей - безперервне зондування з мальтодекстрином. Особливо при глікогенозі III типу було показано, що дієта з високим вмістом білка (або з високим вмістом білка та жиру) зі зниженим вмістом вуглеводів може мати сприятливий вплив на (кардіо) міопатію.

Основи
Глікоген є формою зберігання глюкози в клітинах тварин і у великій кількості міститься в печінці та м’язах. Печінка (і набагато меншою мірою нирки) виділяє глюкозу в кровообіг між прийомами їжі, щоб підтримувати рівень цукру в крові стабільним. Глюкоза може вироблятися в печінці або через розпад глікогену (глікогеноліз), або через глюконеогенез. М’язовим клітинам необхідний глікоген як постачальник енергії для скорочення м’язів і вони не можуть виділяти глюкозу в кровообіг. Глікогенози (ГСД) - це вроджені метаболічні розлади з порушенням розпаду глікогену або порушенням зберігання глікогену через індивідуальні генетичні дефекти ферментів, що відповідають за розпад (або синтез) глікогену-
* Клініка ендокринології, діабетології та клінічного харчування, Університетська лікарня Цюріха.

lich є (1). Мутації білків, що регулюють метаболізм глікогену, також можуть призвести до глікогенозів (наприклад, дефекти глікогенфосфорилазакінази). Глікогенози поділяються на окремі типи (кожен позначений римським числом), залежно від того, який фермент і які органи/тканини уражені. Типовими клінічними проявами печінкового глікогенозу є гіпоглікемія та гепатомегалія. Симптомом м’язового глікогенозу є міопатія. Деякі типи глікогенозу представляють собою змішану форму як з печінковою, так і з м’язовою симптоматикою (наприклад, GSD IIIa). У процесі багатьох глікогенозів розвиваються довготривалі ускладнення, які згодом можуть становити основну частину захворюваності. Зараз є вагомі докази того, що поганий метаболічний контроль є фактором ризику розвитку довгострокових ускладнень. Ускладнення можуть

але також виникають при хорошому метаболічному контролі. Механізм та патофізіологія розвитку цих ускладнень ще недостатньо вивчені. Терапія глікогенозів та регуляція метаболізму засновані головним чином на структурованому харчуванні. Ліки використовуються для лікування або запобігання супутнім проблемам та ускладненням. У наступних розділах пояснюються дієтичні принципи лікування глікогенозу печінки. Ми зосереджуємось насамперед на двох типах печінкового глікогенозу (типи I та III), які можна розглядати як прототипи терапевтичних принципів.
Глікогеноз I типу (хвороба Фон Гірке)
Глікогеноз I типу (GSD I) є аутосомно-рецесивним спадковим захворюванням і має частоту приблизно 1: 100 000. При цьому захворюванні останнім кроком у виробництві глюкози є глікогеноліз або глюконеогенез-

Харчування та метаболічні захворювання у дітей

порушує, а саме дефосфорилювання глюкозо-6-фосфату до глюкози (фермент: глюкоза-6-фосфатаза). Найпоширеніший підтип GSD Ia (приблизно 80% випадків) базується на дефекті самої глюкозо-6-фосфатази, тоді як підтип GSD Ib має дефект у транспортері глюкозо-6-фосфату (2). Пацієнти залежать від регулярного прийому вуглеводів, щоб не виникала важка гіпоглікемія. Супутні метаболічні розлади включають гіпертригліцеридемію, гіперлактатемію та гіперурикемію, залежно від якості метаболічного контролю. Додатковим проявом, характерним для GSD Ib, є нейтропенія з порушенням функції нейтрофілів. Типовими довготривалими ускладненнями при ГСД I є аденоми печінки (з ризиком злоякісного перетворення в

гепатоцелюлярна карцинома та з більшими розривами аденоми та кровотечами), нефропатія з (мікро) альбумінурією та хронічною нирковою недостатністю, нефролітіаз, глибока щільність кісток з остеопенією/остеопорозом та анемією (3). Типове також сповільнене зростання з низьким зростом та затримкою настання статевого дозрівання. Запальне захворювання кишечника є специфічним ускладненням GSD Ib, хоча випадки GSD Ia рідко повідомляються. Хоча частота деяких із цих довгострокових ускладнень корелює з поганим метаболічним контролем, проблеми та ускладнення також виникають при хорошому метаболічному контролі. Дієтотерапія є головною опорою у лікуванні пацієнтів із ГСД I (4).

Таблиця 1: Емпіричні значення потреби у вуглеводах

Вік
0–12 місяців 1–6 років 6–14 років Підлітки від 15 років та дорослі1

Потреба у вуглеводах протягом доби (мг/кг маси тіла/хв) 9,0–12,0 8,0–10,0 6,0–8,0
5,0-7,0

Безперервне зондування вночі (мг/кг маси тіла/хв) 6,0–10,0 4,0–8,0 3,0–8,0
3,0-4,0

Кукурудзяний крохмаль вночі (г/кг маси тіла) 2
1,0-2,5

Харчова терапія
Регулярне споживання вуглеводів Основним заходом є регулярне вживання розрахункової кількості вуглеводів як вдень, так і вночі (4). Необхідна кількість вуглеводів і тривалість інтервалів прийому їжі індивідуальні і залежать насамперед від ступеня дефекту ферменту та віку (потреба в кг маси тіла з віком зменшується, а толерантність до голодування зростає). Протягом дня дітям зазвичай потрібно давати вуглеводи кожні 2-3 години, а дорослим приблизно кожні 3-4 години. Вуглеводи вночі вносяться перорально з сирим кукурудзяним крохмалем (Maizena®) або кукурудзяним крохмальним продуктом, багатим на амілопектин (Glycosade®), або - особливо у дітей - шляхом безперервного зондування (назогастральний або ПЕГ-зонд) мальтодекстрином (5). Ризик безперервного нічного зондування полягає у виникненні важкої гіпоглікемії у разі переривання застосування. Через недостатню кількість амілази підшлункової залози в перші кілька місяців життя кукурудзяний крохмаль застосовують не раніше 6 - 12 місяців, згідно з інструкціями виробника, Glycosade® підходить лише з 2 років.

1 Досвід показав, що потреба у дорослих часто нижча, ніж потреба 2 Для маленьких дітей дозуйте кожні 3-4 години, для дітей старшого віку та підлітків кожні 4-5 годин, для дорослих приблизно кожні 6 годин, залежно від терпимості до> 8 годин (часто 1 доза перед сном достатньо).
(після [4, 5, 13])

Таблиця 2: Потреба у вуглеводах: приклад розрахунку

25-річний пацієнт, вага: потреба у вуглеводах протягом дня: толерантність до голодування протягом дня: 4,0 х 59 236 х 60 = 14 160: 1000 протягом 3 годин: 3 х 14,2 г

59 кг 4,0 мг/кг маси тіла/хв. 3 години = 236 мг/хв. = 14,2 г вуглеводів/год = 42,6 г (= наприклад, 110 г цільнозернового хліба)

Потреба у вуглеводах вночі: Толерантність до голодування вночі: 3,5 х 59 206,5 х 60 = 12 390: 1000 протягом 7 годин: 7 х 12,4 г

3,5 мг/кг маси тіла/хв 7 годин = 206,5 мг/хв. = 12,4 г вуглеводів/год = 86,8 г (= 100 г маїзини)

Потреба у вуглеводах Оскільки не лише дефіцит, а й надлишок вуглеводів несприятливий (наприклад, розвиток ожиріння), потреба у вуглеводах (тобто кількість вуглеводів, необхідних для підтримки нормоглікемії) повинна бути точно визначена (6). Теоретичний розрахунок базується на віковій продукції печінкової глюкози у метаболічно здорових людей (7). Рекомендовані орієнтири або емпіричні значення варіюються залежно від джерела (таблиця 1), і існує мало доказів щодо дозування кукурудзяного крохмалю. Фактична вимога в будь-якому випадку повинна бути перевірена індивідуально. Якщо це відомо, залежно від толерантності до голодування, потреба у вуглеводах на один прийом їжі або на ніч може бути збільшена-

Харчування та метаболічні захворювання у дітей

можна розрахувати (табл. 2). При інтенсивних фізичних навантаженнях (спорті) потрібно вводити більше вуглеводів. Визначення або перевірка необхідної кількості вуглеводів проводиться з ретельним контролем рівня цукру в крові (все частіше з постійним контролем рівня глюкози) або пацієнтом вдома, або під час госпіталізації.
Обмеження вживання фруктози та галактози Оскільки фруктоза та галактоза мають несприятливий вплив на пов'язані з цим порушення метаболізму (лактат, тригліцериди, сечова кислота), не підвищуючи рівень цукру в крові, споживання цих двох моносахаридів та дисахаридів сахарози та лактози, що складаються з них, обмежено

(В даний час немає єдиної думки щодо суворості обмеження). Це означає, що продукти, що містять сахарозу, фрукти, фруктові соки та численні молочні продукти, непридатні. Як вуглевод, що швидко засвоюється, глюкозу слід використовувати лише для корекції та, за необхідності, запобігання гіпоглікемії. Тому основним джерелом вуглеводів є полісахариди, в ідеалі у повільно засвоюваній формі (цільнозернові продукти, крохмальні продукти в поєднанні з білком і жиром). У грудному віці денна дієта базується на дитячому харчуванні без лактози та сахарози (гідролізати також використовуються при діареї), яке збагачується пластівцями злаків та, при необхідності, мальтодекстрином до необхідної кількості вуглеводів

стає; Вночі надходження вуглеводів відбувається через зонд мальтодекстрину. Не існує єдиної думки щодо того, наскільки можна переносити певну кількість грудного молока.
Вживання жиру та його якість Для запобігання розвитку ожиріння та загострення гіпертригліцеридемії, яка зазвичай присутня, споживання жиру слід обмежити з огляду на високий вміст вуглеводів у раціоні (приблизно 60–70 відсотків енергії). Особливу увагу слід приділити забезпеченню незамінних жирних кислот. Останні звіти вказують, що при вживанні середньоланцюгових жирних кислот (МСТ) потреба у вуглеводах і загальна кількість споживаних калорій

Харчування та метаболічні захворювання у дітей

Потреба у вуглеводах, як правило, нижча у GSD III, ніж у GSD I (1 г/кг маси тіла кукурудзяного крохмалю протягом 4 годин) (11). У випадках із більшою схильністю до гіпоглікемії потрібні суми, подібні до таких при ГСД I. Кукурудзяний крохмаль в ідеалі слід давати разом з білком і жиром (наприклад, в молоці або йогурті).
Вживання білка Збільшуючи споживання білка, кількість вуглеводів, необхідних для підтримки нормоглікемії, може бути зменшено, що може бути корисним кількома способами (нижче зберігання "ненормального" глікогену, зменшення розпаду скелетних м'язів або збільшення синтезу м'язових білків і, таким чином, поліпшення функції м'язів, зменшення збільшення лактату ).

Рекомендації щодо оптимальної кількості білка варіюються від 2 г/кг маси тіла/добу (дорослі) та 3 г/кг маси тіла/добу (діти) (12) або від 20 до 30 відсотків енергії (11).
Вживання жиру та його якість Загалом застосовуються ті самі вікові рекомендації, що й для тих, хто має здоровий метаболізм. Чи посилення споживання жиру чи використання середньоланцюгових жирних кислот (МСТ) як альтернативного джерела енергії для м’язових клітин позитивно впливає на перебіг захворювання, досі незрозуміло, і необхідні подальші дослідження (10).
Добавки мікроелементів, оскільки немає обмежень для окремих груп продуктів харчування-

курка, не потрібно додавати мікроелементи. Однак зниження щільності кісткової тканини спостерігалося у пацієнтів з GSD III, тому споживання кальцію та вітаміну D слід регулярно перевіряти (11).
Висновок
Дієтотерапія є наріжним каменем лікування при ГСД. Дієтотерапія полягає не тільки в підтримці нормального рівня цукру в крові, але також у тому, щоб якомога краще встановити пов’язані з цим порушення обміну речовин та зменшити ризик довгострокових ускладнень. Звикнувши до повторюваного режиму харчування з часто регулярним вживанням того самого виду вуглеводів, ви повинні бути особливо врівноваженими-

Харчування та метаболічні захворювання у дітей

Спостерігається здорове харчування з достатнім споживанням макро- та мікроелементів. Досягнення цих складних цілей набагато складніше, ніж може здатися на перший погляд. Є ще багато питань без відповіді про те, як слід оптимально розробити терапію в довгостроковій перспективі (наприклад, форма введення вуглеводів, оптимальна кількість або якість вуглеводів, білка та жиру, вплив інших поживних речовин). Терапія повинна бути адаптована до індивідуальних потреб та особливостей конкретного пацієнта та віку, щоб гарантувати найвищу якість життя та задоволення від їжі, незважаючи на хронічні захворювання, з урахуванням потреб, заснованих на потребах. Передумовою цього є хороша основа довіри між пацієнтом та спеціалістами, що доглядають, а також регулярні перевірки в центрі метаболізму.

Адреса для кореспонденції:
Лікар. мед. Лікар. sc. нац. Мішель Хочулі
Клініка ендокринології, діабетології і
Клінічне харчування
Університетська лікарня Цюріха
Rämistrasse 100
8091 Цюріх
Електронна адреса: [email protected]
Список літератури 1. Chen YT, Kishnani PS, Koeberl D. Хвороби зберігання глікогену. В: Інтернет-метаболічні та молекулярні основи спадкової хвороби. За редакцією: Beaudet AL, Vogelstein B, Kinzler KW et al. Нью-Йорк, Нью-Йорк: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2013. 2-й Чоу Й.Й., червень HS, Менсфілд до н.е. Хвороба накопичення глікогену типу I та дефіцит G6Pase-beta: етіологія та терапія. Огляди природи. Ендокринологія 2010; 6: 676-688. 3. Рейк JP, Visser G, Labrune P et al. Хвороба накопичення глікогену I типу: діагностика, лікування, клінічний перебіг та результат. Результати європейського дослідження хвороби накопичення глікогену I типу (ESGSD I). Європейський журнал педіатрії 2002; 161 Додаток 1: S20-34. 4. Кішнані П.С., Остін С.Л., Абденур Дже та ін. Діагностика та лікування хвороби накопичення глікогену I типу: керівництво практикою Американського коледжу медичної генетики та геноміки. Генетика в медицині: офіційний журнал Американського коледжу медичної генетики 2014; 16: e1. 5. Шах К.К., О’Делл СД. Вплив дієтичних втручань на підтримку нормоглікемії при хворобі зберігання глікогену типу 1а: систематичний огляд та мета-