Диференціальні діагнози при хронічній діареї
Запальна хвороба кишечника (ВЗК)
Клінічна
На перший погляд слід запідозрити випадок хвороби Крона або виразкового коліту, якщо протягом більше 4 тижнів спостерігається більше двох рідких або водянистих стільців на день, болів у шлунку та крові. Ці дві схеми захворювання показують спільну нитку між походженням захворювання, перебігом, діагнозом та лікуванням. Хоча виразковий коліт вражає лише товсту кишку, хвороба Крона вражає всю шлунково-кишкову систему. Понад три чверті пацієнтів скаржаться на болі в животі та діарею. Кров спостерігається в калі у більшості людей з виразковим колітом і лише у меншості пацієнтів з хворобою Крона. На відміну від синдрому подразненого кишечника, спорожнення кишечника відбувається протягом дня і ночі. Субфебрильна температура характерна для активної хвороби Крона, висока температура зазвичай виникає лише при інфекційних ускладненнях.
Якщо хвороба погіршується, може розвинутися втрата ваги та апетиту, нудота, лихоманка та анемія. ВЗК може бути абсолютно нетиповим, наприклад, з’являються анальний свищ, виразка в роті або інші позакишкові симптоми, іноді в поєднанні зі зниженням ваги. У дітей болі в животі є основним симптомом, і нерідко спостерігається відхилення від кривої процентиля.
Фізичний огляд поєднує пальпацію живота та огляд анальної області; особливу увагу слід звертати на шкіру, слизові оболонки рота та губ, щоб не виключити позакишкові симптоми, такі як вузлова еритема, блідість або гангренозна піодермія.
Typische extraintestinale Manifestationen:
Інфекційний ентерит
Гострі вірусні та бактеріальні інфекції здебільшого самообмежуються і можуть викликати рідкісну хронічну діарею. З іншого боку, паразити можуть бути причиною хронічної діареї. Важко розрізнити межу між інфекцією Yersinia або campylobacter та хворобою Крона. Кишковий прояв туберкульозу та амебіазу може бути причиною хронічної або плуцеанової діареї, а слизові припускають хворобу Крона.
Для діагностики істотне значення мають анамнез (подорожі, супутня захворюваність, імунний статус, наркотики), а також мікробіологічне дослідження збудника.
Псевдомембранозний ентерит, спричинений Clostridium difficile, є особливою формою інфекційного ентериту. Водяниста діарея, біль у животі та лихоманка, що триває близько 5-10 днів - іноді і довше - характерні для цього стану і виникають після прийому антибіотиків (пеніцилін, цефалоспорин, кліндаміцин, фторхінолон) або хіміотерапії. Важкі ускладнення, такі як токсичний мегацелон та смерть, рідкісні. Анамнез з антибіотиками, аналіз на токсини та бактеріальний посів - орієнтир для діагностики.
У хворих з ослабленим імунітетом хронічна діарея може припустити цитомегаловірусний коліт. Біопсія слизової може використовуватися для діагностики шляхом тестування на віруси.
Порушення всмоктування вуглеводів
Прийом проносних препаратів, непереносимість лактози або фруктози може бути причиною осмотичної діареї.
Поширеність непереносимості лактози свідчить про географічну диференціацію. Постраждало майже 2/3 населення світу. У Швейцарії захворюваність становить близько 30%. Активність лактази починається у віці від 2 до 3 років і посилюється з 5/10 років. Дефіцит лактази може бути як вродженим, так і набутим (перерозмноження бактерій, інфекційний ентерит, ураження слизової оболонки). У дорослих активність лактази зазвичай низька, тому симптоми можуть проявлятися при надмірному вживанні молочних продуктів. Симптоми залежать від споживання і дуже різноманітні: хоча 2,5 дл молока не викликає жодних симптомів у більшості дорослих, така ж кількість може викликати біль у животі та діарею у дітей. Діагноз ставлять за допомогою дихального тесту H2 або вимірювання лактази з біопсією тонкої кишки.
Поширеність непереносимості фруктози у дорослих із незрозумілими шлунково-кишковими симптомами залишається відносно високою. Непереносимість фруктози пов’язана з кишковим розладом, що спричиняє збільшення фруктози в кишечнику, що призводить до осмотичної діареї. У будь-якому випадку, здатність засвоювати фруктозу дуже змінюється у здорових людей. Велика кількість фруктози міститься, наприклад, у сливах, фініках та меді. Непереносимість фруктози діагностується за допомогою тесту H2.
Медикаментозний та імунологічний ентерит, променевий ентерит
Антибіотики, проносні, СІЗЗС, циклостати та колхіцин часто викликають водянисту діарею. Часте споживання NSAR (нестероїдних протиревматичних препаратів) також може спричинити пошкодження слизової, що може нагадувати ішемічний коліт. NSAR також можуть погіршити ВЗК.
Васкуліт також може викликати діарею. Найважливішими є пурпура Геноха-Шенлейна або ревматоїдна пурпура (скоріше у дітей або молодих людей), вузловий перертерит, а також мікроскопічний коліт (лімфоцитарний або колагеновий коліт).
Опромінення злоякісних пухлин в черевній області викликає променевий ентерит, або гострий (через кілька тижнів), або хронічний (через кілька місяців). Історія опромінення в малий таз, як правило, є орієнтиром для діагностики.
Ішемічний коліт
У літнього пацієнта з серцево-судинними захворюваннями або діабетом слід думати про ішемічний коліт. Болі в животі зазвичай різкі і сильні, діарея часто кривава. Діагноз - ангіографічний або, у гострому випадку, інтраопераційний.
Інші шлунково-кишкові диференціальні діагнози
Целіакія є важливою диференціальною діагностикою. Класичні симптоми - діарея, втрата ваги та синдром мальабсорбції - подібні до симптомів хвороби Крона. Вимірювання антитіл до трансглутамінази та біопсія дванадцятипалої кишки є діагностичними.
Колоїнова діарея виникає в результаті осмотичного ефекту жовчі в товстій кишці після резекції клубової кістки або іншої операції.
Рак товстої кишки рідко проявляється хронічною діареєю. З іншого боку, неспецифічна зміна стільця у пацієнтів старше 50 років може керувати діагнозом. Колоноскопія може виключити будь-які підозри на рак. Хворі на рак товстої кишки, які тривалий час страждали на виразковий коліт.
Люди з екзокринною недостатністю підшлункової залози, пов’язаною з панкреатитом, раком підшлункової залози або муковісцидозом, можуть мати хронічну діарею. Основним симптомом поганого травлення є стеаторея з великим, смердючим, жирним стільцем. Протокол візуалізації (УЗД, КТ черевної порожнини) надає інформацію про морфологічні зміни; планові лабораторні обстеження є неспецифічними та недіагностичними. На додаток до морфологічних змін у підшлунковій залозі, обмеження функції є важливим критерієм діагностики. Обмеження функції відбувається лише у разі втрати більше 90% підшлункової залози. Тест на піт може підтвердити діагноз при підозрі на МВ (муковісцидоз).
Карциноїди та лімфоми шлунково-кишкового тракту рідко бувають диференціальними діагнозами.
Позакишковий диференціальний діагноз
Найпоширенішою ендокринною причиною діареї є гіпертиреоз. Основні обстеження, що включають дозування ТТГ, дозволяють виключити останні. Іншими ендокринними причинами хронічної діареї є діабет (вегетативна нейропатія), гіпопаратиреоз, хвороба Аддісона або рідкісні гормоносекретуючі пухлини (шлунково-кишкові нейроендокринні пухлини, такі як карциноїди). Алкоголь та інші наркотичні залежності також можуть викликати діарею.