ДИСЕРТАЦІЯ. Для здобуття вченого ступеня Doctor medicinae (Dr. med.)
З ортопедичної клініки Helios Klinikum Berlin-Klinkum Buch Навчальна лікарня медичного факультету Шаріте Берлінського університету імені Гумбольдта ДИСЕРТАЦІЯ Особливості аналізу ходи у пацієнтів з діабетичною нейропатією на системі аналізу ходи GangAS Шаріте в університеті Гумбольдта в Берліні Олега Сурмінського з Хабаровська
Декан: проф. Йоахім В. Дуденгаузен Рецензент: 1. Прив. Доз. мед. Дж. Захер 2. Проф. Д-р. мед. П. Бем 3. Проф. Д-р. мед. Б. Свобода Дата доктора наук: 20 березня 2003 р
ЗМІСТ Сторінка: 1. ВСТУП І ПИТАННЯ 1 1.1. Частота цукрового діабету 1 1.1.1. Класифікація цукрового діабету 1 1.2. Визначення та епідеміологія діабетичної нейропатії 2 1.2.1. Класифікація діабетичної нейропатії 2 1.2.2. Патогенез діабетичної нейропатії 4 1.2.3. Клінічні симптоми діабетичної нейропатії 5 1.3. Електронурографія при діабетичній нейропатії 6 1.4. Діабетична стопа 8 1.5. Діабетична нейропатична остеоартропатія 10 1.5.1. Класифікація діабетично-нейропатичної остеоартропатії за Сандерсом 12 1.6. Аналіз ходи 13 1.6.1. Історія аналізу ходи 13 1.6.2. Звичайна хода людини 14 1.6.3. Періодичний характер ходи (кроковий цикл) 14 1.6.4. Симетричний характер коридору 15 1.6.5. Кути з'єднання 15 1.7. Апаратний аналіз ходи 16 1.7.1. Кінематика 16 1.7.2. Кінетика 17 1.7.2.1. Педобарографія 17 1.7.2.2. Постурографія 17 1.8. Завдання 18
2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДОЛОГІЯ 18 2.1. Матеріал 18 2.2. Групи предметів 21 2.3. Методологія 22 2.3.1. Критерії включення та виключення для пацієнтів з діабетичною нейропатією 22 2.3.2. Період розслідування 23 2.3.3. Процедура розслідування 23 2.4. Вимірювання 26 2.4.1. Підготовка вимірювань 26 2.4.2. Статичні вимірювання 26 2.4.3. Динамічні вимірювання 29 2.5. Статистика 31 3. РЕЗУЛЬТАТИ 32 3.1. Анамнез 32 3.2. Клінічне обстеження 34 3.2.1. Клініко-ортопедичне обстеження 34 3.2.2. Ортопедично-неврологічне обстеження 36 3.2.3. Рентгенологічні дані 38 3.2.4. Результати NLG 40 3.3. Результати аналізу ходи 41 3.3.1. Кінематичні параметри 41 3.3.1.1. Гоніометр 41 3.3.1.2. Загальні параметри ходи 48 3.3.2. Кінетичні параметри 50 3.3.2.1. Поведінка кочення 50
3.3.2.2. Стресова поведінка 53 3.3.2.3. Симетрія коридору 55 3.3.2.4. Одноетапна оцінка 57 3.3.2.5. Індивідуальні датчики 58 3.3.2.6. Тест двох балансів 63 3.3.2.7. Поздовжнє навантаження на стопу 64 3.3.2.8. Поперечне навантаження на стопу 65 3.3.2.9. Постурографія 66 4. ДИСКУСІЯ 70 4.1. Джерела помилок 70 4.2. Історія та клінічні обстеження 70 4.3. Вимірювання 73 4.3.1. Кінематичні параметри 73 4.3.1.1. Гоніометр 73 4.3.1.2. Загальні параметри ходи 74 4.3.2. Кінетичні параметри 75 4.3.2.1. Поведінка при згортанні 75 4.3.2.2. Стресова поведінка 75 4.3.2.3. Симетрія коридору 76 4.3.2.4. Одноетапна оцінка 76 4.3.2.5. Індивідуальні датчики 77 4.3.2.6. Тест двох балансів 77 4.3.2.7. Поздовжнє навантаження на стопу 78 4.3.2.8. Поперечне навантаження на стопу 78 4.3.2.9. Постурографія 79 4.4. Висновки 80
5. РЕЗЮМЕ 80 6. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 84 7. СПИСОК ТАБЛИЦЬ 92 8. СПИСОК ФІГУР 95 9. ПОДЯКА 97 10. ДОДАТОК 98
Список скорочень Abd. Викрадення Add. Аддукція ASR рефлекс ахілесового сухожилля BSR біцепс сухожильний рефлекс DF діабетична стопа D. м. Цукровий діабет DNOAP діабетично-нейропатична остеоартропатія DNP діабетична нейропатія DSD тривалість подвійного кроку Зовнішнє розгинання. Flexion FSR Force Sensing Resistor GaitAS Система аналізу ходи GG Basic Joint IDDM інсулінозалежний цукровий діабет лат. Бічний лівий бік. зліва NIDDM інсулінонезалежний цукровий діабет NLG швидкість нервової провідності NOAP нейропатична остеоартропатія NP нейропатія OSG верхній гомілковостопний суглоб OTB Orthopädie-Technik Berlin GmbH PSR рефлекс сухожилля надколінка праворуч. правий TSR трицепс сухожильний рефлекс УЗГ нижня кісточка
19 Рис. 3: Бігова доріжка EN-TRED з постійною швидкістю ходьби Рис. 4: Дві гнучкі устілки з 16 датчиками FSR та чотирма гоніометрами для кінематичних вимірювань в колінному та тазостегновому суглобах Для усунення впливу взуття на результати педографії, для всіх пацієнтів використовували нейтральне взуття різного розміру з плоскою внутрішньою та зовнішньою підошвою взуття (рис. 5).
20 Рис. 5: Нейтральне взуття різного розміру Використовувані датчики кута (кутоміри) були прикріплені до бічних ділянок колінних суглобів та стегон за допомогою клейкої стрічки. Двовісні кутоміри дозволяють одночасно вимірювати кути в двох площинах. Між двома торцевими блоками, всередині захисної пружини, є дріт, що складається з ряду тензорезисторів. Коли кут між двома кінцями змінюється, зміна деформації вимірюється по довжині дроту і обчислюється кут. Вимірювальні підошви та гоніометр підключені до передавача (модему пацієнта), який прикріплений до ременя на пацієнта. Конструкція легка, тому пацієнту не заважають під час вимірювання (рис. 6). Значення тиску підошв і значення кутів від гоніометра передаються по радіо в комп'ютерний модем від модему пацієнта. Комп'ютерний модем підключений до 9-контактного послідовного інтерфейсу комп'ютера за допомогою послідовного кабелю (94).
21 Рис. 6: Провідний пацієнт у вихідному положенні перед вимірюванням 2.2. Тематичні групи Пацієнти з ДНП в основному походили з внутрішньої медицини та майстерні ортопедичного взуття в Бернау. Відбір діабетиків проводився на основі розроблених нами критеріїв. Всього було обстежено 98 діабетиків. Після виключення тих, хто не виявляв нейропатії, та тих діабетиків, які мали значний розлад ходи і тому не могли регулювати швидкість ходьби на біговій доріжці, а також після відмови деяких пацієнтів з різних причин, 73 пацієнти з ДНП взяли участь у повній оцінці. Групу порівняння складали 38 здорових добровольців. Ці випробовувані не були діабетиками, вони не мали скарг в області нижніх кінцівок, не мали неврологічних захворювань або серцево-легеневої декомпенсації, хоча деякі незначні деформації стопи, які не потребували лікування, такі як напр. Арочні арки, що починається hallux valgus.