Дисліпід; милі Пацієнта Діаб; галочка

Б.М.Брун, П.Друен, Ф.БЕРТЕЗЕН, Б.ЯКОТО, Д.ПОМЕТТА

діаб

Текст, складений вищезазначеним комітетом експертів та затверджений членами адміністративних та наукових рад ALFEDIAM

Тяжкість, скоростиглість та частота серцево-судинних ускладнень, особливо ішемічної хвороби, помітно зростають у діабетиків, навіть у жінок до менопаузи.

Багато факторів схильні до діабетиків до атеросклерозу, включаючи високий кров’яний тиск, абдомінальне ожиріння, гіперглікемію та існування нефропатії на стадії мікропротеїнурії. Однак аномалії ліпідів є одним з найважливіших елементів, тим більше, що всі перераховані вище фактори взаємодіють з метаболізмом ліпопротеїнів. Дисліпідемія, особливо гіпертригліцеридемія, може ще більше посилити явища тромбозу. Поєднання цих різних факторів у одного пацієнта та/або можливе додаткове куріння призводить до майже експоненціального перебільшення судинного ризику.

Контроль порушень ліпопротеїдів плазми крові у діабетика є однією з основних терапевтичних цілей у профілактиці серцево-судинних ускладнень останнього.

АНОМАЛІЇ ЛІПІДІВ В ДІАБЕТИКІ

У добре контрольованого інсулінозалежного діабетика загальний рівень холестерину та тригліцеридів, як правило, є нормою або на верхній межі норми. ЛПВЩ - холестерин в нормі або трохи підвищений. Інсулінозалежні діабетики можуть мати підвищений рівень холестерину та тригліцеридів. Діабетик, що не залежить від інсуліну, найчастіше має підвищений рівень тригліцеридів та низький рівень ЛПВЩ-холестерину, особливо фракцію ЛПВЩ-2, рівень ЛПНЩ-холестерину в нормі або дещо підвищений. Подібні відхилення спостерігаються у людей з непереносимістю глюкози, а іноді і у людей із ожирінням, але у людей з ожирінням, що страждають на цукровий діабет, набагато більше виражених відхилень від рівня ліпідів, ніж у людей із ожирінням, що не страждають на цукровий діабет. Високий рівень тригліцеридів корелює з низьким рівнем холестерину ЛПВЩ, ступенем центрального або абдомінального ожиріння та рівнем цукру в крові. Втрата ваги дозволяє чітко знизити рівень тригліцеридів. Здається, немає значної різниці в рівнях Lp (a) між хворими на цукровий діабет та недиабетиками.

Бажана початкова оцінка для кожного діабетика

Оцінка балансу цукру в крові: глюкоза в крові натще, глюкоза в крові після їжі, гемоглобін Alc (глікемічний).

Ліпідний профіль: поява сироватки, концентрація загального холестерину, тригліцеридів, ЛПВЩ-холестерину методом осадження (фосфовольфрамат). Холестерин ЛПНЩ розраховуватимуть за формулою Фрідвальда (холестерин ЛПНЩ = загальний холестерин - холестерин ЛПВЩ- (тригліцериди/5), у яких концентрації виражаються в г/л. Однак у разі гіпертригліцеридемії більше 3 г/л, ця формула більше не можна використовувати.

Клінічна оцінка судинного ризику: сімейний анамнез, сидяча поведінка, куріння, індекс маси тіла (вага/зріст2), період менопаузи у жінок, співвідношення талія/стегна, артеріальний тиск. Аналіз на мікроальбумінурію.

ІНТЕРВЕНЦІЙНИЙ ПОСІБНИК

Принципи не відрізняються від принципів загальної популяції, але через високий судинний ризик у діабетиків методи втручання, як правило, більш енергійні:

- хороший баланс діабету,

- відмова від куріння та профілактика у молодих людей, які ще не палять,

- схуднення, щоб наблизитися до ідеальної ваги,

- суворий контроль артеріальної гіпертензії (особливо рекомендуються інгібітори АПФ та антагоністи кальцію),

- Рівень холестерину ЛПНЩ більше 1,30 г/л (3,36 ммоль/л), тригліцеридів більше 1,5 г/(1,7 ммоль/л) і рівень холестерину ЛПНЩ нижче 0,40 г/(1,0 ммоль/л) у жінок або 0,35 г/l (0,9 ммоль/л) у чоловіків вимагає лікування. Однак ці дозування слід повторити через три-чотири тижні з інтервалом, перш ніж приймати рішення про терапевтичне втручання.

Будь-яке втручання розпочнеться з дієтичних заходів та відновлення фізичних вправ

- Дієта низькокалорійна, якщо є надмірна вага. Це подібно до недіабетичної гіперліпідемії, обмежуючи споживання вуглеводів до 50-55% від загального споживання калорій. Прості цукри та алкоголь заборонені, але переносити їх у невеликих кількостях під час їжі у негіпертригіренових діабетиків нормальної ваги. Споживання насичених жирів становить менше 10% від споживання калорій, а споживання холестерину - менше 300 мг/день.

- Повернення до фізичної активності є частиною лікування ліпідних відхилень. Однак перед початком програми фізичних вправ необхідна оцінка ускладнень та серцево-судинного стану.

Контроль глікемії

Аномалії ліпідів переважно супроводжують незбалансований діабет. Їх часто значно покращує ефективне лікування гіперглікемії. У інсулінозалежних діабетиків з кетоацидозом може спостерігатися велика гіпертригліцеридемія, яка дуже швидко покращується при адекватній інсулінотерапії. У інсулінонезалежних діабетиків лікування гіперглікемії покращує розлади ліпідів, але часто неповне. Поліпшення інсулінорезистентності за допомогою схуднення - найкращий підхід.

Таким чином, першим лікуванням дисліпідемії діабетика має бути оптимізація контролю глікемії завдяки дієті, фізичній активності та, якщо необхідно, пероральному антидіабету (сульфаніламіди або бігуаніди) та/або інсулінотерапії. Вибір між цими показаннями буде залежати від типу діабету. Якщо рівень цукру в крові добре контролюється, а ліпіди в плазмі залишаються високими, лікування діабету змінювати не слід. З іншого боку, схуднення дуже ефективно в цьому випадку.

Ліпідне зниження лікування

ЦІЛІ ЛІКУВАННЯ ЛІПІДІВ

ТАБЛИЦЯ 1. Цілі лікування ліпідів.