Дисліпідемія - симптоми, діагностика, жовтий список терапії

Дисліпідемія є порушенням ліпідного обміну і описує зміну складу ліпідів крові. Це важливий фактор ризику розвитку серцево-судинних подій.

Дисліпідемія (розлад ліпідного обміну): огляд

Порушення ліпідного обміну, порушення метаболізму ліпідів, дисліпопротеїнемія

визначення

Термін порушення ліпідного обміну приховує зміну складу ліпідів крові (ліпідів або аполіпопротеїдів). Спостерігається збільшення рівня холестерину та/або тригліцеридів у плазмі крові або низький рівень ЛПВЩ, що в кінцевому рахунку є фактором ризику для розвитку серцево-судинних захворювань, таких як артеріосклероз або ішемічна хвороба.

Вони поділяються на первинні та вторинні дисліпідемії і характеризуються:

• єдине підвищення рівня холестерину (гіперхолестеринемія)
• чисте підвищення рівня тригліцеридів (гіпертригліцеридемія)
• підвищений рівень холестерину та тригліцеридів (комбінована гіперліпідемія).

Існують також порушення ліпопротеїдів (наприклад, ліпопротеїни низької щільності [ЛПВЩ] або ліпопротеїни низької щільності [ЛПНЩ]), які є патологічними, незважаючи на нормальний рівень тригліцеридів та холестерину.

Епідеміологія

Дисліпідемія вражає приблизно 50% населення західного світу старше 40 років. Передбачається, що приблизно 11% населення Німеччини страждає на дисліпідемію, що вимагає лікування. Ризик розвитку цього стану зростає з віком.

причини

У разі дисліпідемій розрізняють первинну та вторинну форми.

Первинні дисліпідемії

Первинні генетичні гіперліпідемії можуть бути викликані, наприклад, мутаціями гена рецептора ЛПНЩ. Гетерозиготна форма цієї мутації є одним з найпоширеніших вроджених метаболічних розладів і має частоту близько 1: 500. Результатом є сильне підвищення рівня холестерину та холестерину ЛПНЩ з наступними передчасними ураженнями судин та передчасними інфарктами. При гомозиготній формі симптоми виявляються більш вираженими через ще більшу концентрацію холестерину та холестерину ЛПНЩ, а інфаркт міокарда часто трапляється у постраждалих дітей до 20 років.

Дефекти аполіпопротеїну В з наступним підвищенням рівня холестерину та холестерину ЛПНЩ також часто є причиною порушень ліпідного обміну. Подальшими прикладами первинних дисліпідемій є сімейна гіпертригліцеридемія та комбінована гіперліпідемія.

Вторинні дисліпідемії

Вторинні дисліпідемії - це порушення ліпідного обміну, що виникли в результаті іншого основного захворювання. Їм може сприяти спосіб життя (мало фізичних вправ, неправильне харчування, алкоголь, ліки тощо). Як і первинні дисліпідемії, вони пов'язані з підвищеним ризиком розвитку атеросклерозу або коронарного склерозу.

Захворювання, що лежать в основі цих порушень ліпідного обміну, можуть мати ендокринологічний характер, наприклад, через розлади щитовидної залози (гіпо-, гіпертиреоз) або цукровий діабет. Вони також можуть виникати через основні нефрологічні захворювання, такі як нефротичний синдром або хронічна хвороба нирок. Такі патології печінки, як гепатит, також можуть бути причиною вторинних дисліпідемій. Крім того, запальні захворювання, такі як системний червоний вовчак або ревматоїдний артрит, також можуть викликати ці захворювання. Інші приклади - хвороби зберігання, такі як синдром Кушинга, ожиріння або недоїдання. Але такі захворювання, як ВІЛ, можуть також призвести до вторинних порушень ліпідного обміну. Вони також можуть бути спричинені зловживанням алкоголем або нікотином та прийомом ліків (наприклад, кортикостероїди, естрогени, бета-блокатори, вальпроат, ретиноева кислота тощо).

Патогенез

Ліпопротеїни - це комплекси білків (аполіпопротеїди), холестерину, тригліцеридів та фосфоліпідів. Вони служать для транспортування гідрофобних ліпідів у крові та відповідають за транспорт нерозчинних у воді ліпідів у плазмі. Присутні в сироватці ліпопротеїди за своєю щільністю поділяються на хіломікрони, ЛПНЩ (ліпопротеїни дуже низької щільності), ЛПНЩ (ліпопротеїди низької щільності) та ЛПВЩ (ліпопротеїни високої щільності).

Екзогенний ліпідний обмін

Дієтичні жири розщеплюються на багатьох окремих етапах, а отримані в результаті хіломікрони або залишки ЛПНЩ зв’язуються, всмоктуються і розщеплюються за допомогою апопротеїну Е через рецептори в клітинах печінки.

Ендогенний ліпідний обмін

При катаболізмі ЛПНЩ в результаті утворюються частинки холестерину ЛПНЩ та ЛПВЩ. Можна показати, що фенотипи апопротеїну Е є предикторами індивідуальної залежності холестерину в плазмі крові від дієти. Особи з фенотипом апопротеїну Е4 сильно реагують на споживання холестерину, тоді як особи з фенотипом апопротеїну Е2 лише слабо реагують на споживання холестерину.

Дослідження показали, що високі концентрації холестерину ЛПНЩ у плазмі пов’язані зі збільшенням частоти атеросклеротичних уражень судин та передчасним захворюванням ішемічної артерії.

Наприклад, при первинній гіперхолестеринемії спостерігається дефіцит або навіть відсутність рецепторів до холестерину ЛПНЩ. Циркулюючий у крові холестерин ЛПНЩ не всмоктується в клітини і залишається в крові.

ЛПВЩ, який синтезується в печінці та кишечнику, має захисну дію проти атеросклерозу.

Симптоми

Протягом тривалого періоду захворювання протікає безсимптомно. Зазвичай спочатку діагностуються вторинні захворювання, такі як ІХС, стеноз сонної артерії, інфаркт міокарда або інсульт.

Можливими зовнішніми ознаками порушення ліпідного обміну є ксантоми та ксантелазма. Вони являють собою незалежний фактор серцево-судинного ризику. Arcus lipoides також є можливим симптомом дисліпідемії. Однак це вузьке, сіро-біле кільце помутніння рогівки трапляється рідко. Також можуть траплятися жирові відкладення, наприклад на руках, зап’ястях або щиколотках.

Відкладення жиру може відбуватися не тільки в шкірі, але і у внутрішніх органах, таких як печінка, селезінка та підшлункова залоза. Як результат, панкреатит може виникнути навіть при високому рівні тригліцеридів.

Діагностика

Дисліпідемію зазвичай підозрюють у пацієнтів з характерними фізичними ознаками або ускладненнями дисліпідемії (наприклад, атеросклероз).

Дослідження DETECT (Оцінка ризику серцево-судинного діабету: цілі та основні дані для призначення лікування) показує, що кожен другий пацієнт у Німеччині має дисліпідемію, але діагноз був поставлений лише приблизно у 50% пацієнтів, незважаючи на чіткі лабораторні показники.

Відповідно до рекомендацій Європейського кардіологічного товариства (ESC), цільове значення ліпідів визначається за допомогою діаграми SCORE. Ця діаграма враховує стать, вік, статус куріння, загальний рівень холестерину та систолічний артеріальний тиск. Визначено 10-річний ризик виникнення летальної серцево-судинної події.

Якщо є підозра на сімейну дисліпідемію, слід застосовувати рекомендації для діагностики діагнозу, використовуючи клінічні критерії та, за наявності, аналіз ДНК. Аналіз ДНК може виявити функціональну мутацію в LDLR, apoB або гені PCSK9.

Аналіз ліпідів

Рекомендація рекомендує визначати рівень холестерину ЛПНЩ як основний маркер. Крім того, перед початком терапії слід визначати рівень ЛПВЩ. Крім того, рекомендується визначати концентрацію тригліцеридів, оскільки це сприяє оцінці ризику, з одного боку, і важливо для діагностики та вибору лікування, з іншого. Крім того, слід визначати рівень холестерину, що не є ЛПВЩ. Як варіант, за наявності можна визначити апоВ. У випадках високого ризику також можна оцінити визначення Lp (a).

Рівень не натощак має прогностичну силу, подібну до рівня ліпідів натще. Тому вимірювання ліпідів крові натощак не може бути використане як для скринінгу, так і для загальної оцінки ризику. Однак керівні принципи рекомендують вимірювання натще для більш точної характеристики дисліпідемій та подальших перевірок при гіпертригліцеридемії.

Особливості діагностики дітей

Якщо присутня сімейна гіперхолестеринемія, рекомендується провести повне дитяче кардіологічне обстеження (клінічне обстеження, вимірювання артеріального тиску в спокої, ЕКГ у спокої та під напругою та ехокардіографія), щоб виключити наявні серцеві патології із настанови.

Крім того, слід розглянути вимірювання товщини комплексу інтима-медіа сонної артерії (ІМТ), щоб виявити ранні судинні зміни та мати можливість контролювати терапію. Інші перспективні діагностичні засоби включають вимірювання швидкості пульсової хвилі, центрального артеріального тиску/пульсового тиску, індексу збільшення та опосередкованої потоком дилатації плечової артерії (ящур).

терапія

Відповідно до настанови, основною метою лікування дисліпідемій є цільове значення ЛПНЩ, визначене за допомогою діаграми SCORE. Єдина мета терапії застосовується до гіпертригліцеридемії: 150 мг/дл. Тільки значення тригліцеридів> 500 мг/дл вважаються такими, що потребують ліків для терапії (для запобігання панкреатиту). Рекомендовані зміни у способі життя нижче цієї межі.

зміна способу життя

Зміна способу життя включає надмірну вагу (ІМТ> 25-30 кг/м 2) та/або ожиріння (ІМТ> 30 кг/м 2), зменшення споживання калорій та збільшення споживання енергії, наприклад за рахунок фізичної активності. Крім того, має бути спрямована на здорову, різноманітну дієту, яка містить багато овочів, фруктів, бобових, горіхів, цільнозернових продуктів та риби. Насичені жири слід замінювати ненасиченими. Крім того, споживання солі не повинно перевищувати 5 г на день. Слід обмежити або повністю уникати споживання алкоголю та солодких напоїв.

Лікувальна терапія

Статини

Окрім змін способу життя, фармакотерапія є ефективним засобом лікування дисліпідемії. Статини, що вибирають, - це переважно статини, які, як було показано, мають позитивний вплив на серцево-судинні події. Однак для цього концентрацію холестерину ЛПНЩ потрібно зменшити на 30-50%. Перед початком терапії слід розрахувати індивідуально необхідне зниження рівня холестерину. Якщо терапевтичної мети неможливо досягти монотерапією, слід розглянути комбіновану терапію. Статини також ефективні для зниження рівня тригліцеридів. Одним з найпоширеніших побічних ефектів є м’язова токсичність (наприклад, міалгія).

Зв’язуючі жовчної кислоти

За допомогою цих аніонітів досягається зниження рівня холестерину ЛПНЩ до 34%. Побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту часто описуються за допомогою цих препаратів навіть у низьких дозах, що обмежує їх практичне застосування.

Інгібітори всмоктування холестерину

Доведено, що монотерапія езетимібом може знизити рівень холестерину ЛПНЩ на 15-22%. У поєднанні зі статином можна досягти подальшого зниження на 15-20%. Препарат рекомендується застосовувати при терапії дисліпідемії другого ряду відповідно до рекомендацій. Препарат слід застосовувати, зокрема, якщо мета терапії не досягнута за допомогою найвищої дози статину або якщо статини не переносяться.

Інгібітори PCSK9

Інгібітори субтилізину/кексину типу 9 (PCSK9) пропротеїнової конвертази діють на контроль наявності рецепторів ЛПНЩ. Ви можете знизити рівень холестерину ЛПНЩ на 50-70%.
Для отримання додаткової інформації, будь ласка, зверніться до керівництва або відповідної інформації про спеціаліста.

прогноз

Пацієнти з первинною дисліпідемією мають більш високий ризик, ніж загальна популяція, щодо раннього розвитку серцево-судинних подій, що загрожують життю, таких як серцевий напад. Окрім ранньої діагностики, важливим є також адекватне лікування дисліпідемії. Здоровий спосіб життя також допомагає зменшити ризик важких гострих серцево-судинних ускладнень.

профілактика

Якщо немає генетичної схильності до розвитку дисліпідемій, дотримання здорового способу життя (наприклад, збалансована, здорова дієта з низьким вмістом цукру, фізичні вправи) може допомогти знизити рівень ліпідів у крові і, таким чином, уникнути атеросклеротичних наслідків. Можна показати, що поєднання знижених значень ЛПНЩ та артеріального тиску призвело до зменшення ризику серцево-судинних захворювань протягом усього життя.

Підказки

При терапії/профілактиці та прогнозі дисліпідемії основна увага приділяється індивідуальній оцінці ризику. Рекомендуються регулярні перевірки ліпідів.

На додаток до факторів ризику, фактори, що підвищують ризик, такі як ліпопротеїн А, високочутливий СРБ та запальні захворювання, такі як псоріаз, надають допоміжні засоби для прийняття рішень, коли показання до застосування ліпід-знижуючого агента неясні.

---