Надшлуночкова тахікардія у дітей

резюме

Надшлуночкова тахікардія - найпоширеніша симптоматична аритмія у дітей. Таким чином, педіатру вигідно ознайомитись із цією проблемою. Останнім часом було досягнуто значного прогресу. Фізіопатологічні механізми більш відомі, а фармакологічні варіанти різноманітніші. Крім того, можна запропонувати лікувальне лікування за допомогою катетерної абляції. Ця стаття узагальнює це порушення серцевого ритму за різними аспектами, включаючи визначення, епідеміологію, різні категорії (головним чином синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта та тахікардію реентрі атріовентрикулярного вузла), клінічні прояви, диференціальну діагностику, варіанти лікування та прогноз.

Анотація

Надшлуночкова тахікардія - найпоширеніша симптоматична аритмія у дітей. Тому педіатри повинні бути ознайомлені з цією проблемою. Останнім часом відбувся великий прогрес. Патофізіологічні механізми більш відомі, а фармакологічні варіанти більш різноманітні. Також лікувальна терапія доступна шляхом катетерної абляції. У цій статті розглядається це порушення серцевого ритму під низкою перспектив: визначення, епідеміологія, категорії (головним чином синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта та повторне введення атріовентрикулярних вузлів), клінічні особливості, диференціальна діагностика, терапевтичні можливості та прогноз.

ВИЗНАЧЕННЯ

Надшлуночкова тахікардія (СВТ) є найпоширенішою симптоматичною аритмією в педіатрії (1). SVT - це тахікардія, що включає структури всередині або вище пучка Гіса, але за винятком тремтіння передсердь та фібриляції передсердь (2). Це обумовлено аномальним механізмом, який виключає синусову тахікардію.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Захворюваність, за оцінками, становить від одного випадку до 250 та 1000 дітей (1). Від 50% до 60% дітей мають перший епізод СВТ протягом першого року життя, особливо у перші три-чотири місяці життя (3–5). Поширеність попереднього збудження становить два-три на 1000 людей у загальній популяції (6).

КЛІНІЧНА ПРЕЗЕНТАЦІЯ

Клінічні прояви СВТ часто виникають у стані спокою. Найчастіше симптоми добре переносяться у дітей. Старша дитина може описати серцебиття, яке раптово з’являється і зникає. Ці серцебиття іноді супроводжуються дискомфортом або болем у грудях. Ознаки серцевої недостатності спостерігаються здебільшого у немовлят. SVT повинен бути присутнім деякий час, щоб викликати серцеву недостатність. У немовляти можуть спостерігатися неспецифічні симптоми, такі як дратівливість та труднощі з харчуванням, що затримує консультацію батьків. Крім того, оскільки синкопа є рідкісною, необхідно встановити інші серцеві або несерцеві діагнози за її наявності.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Існує три основні категорії СВТ: повторна тахікардія з пучком аксесуарів, повторна тахікардія без пучка аксесуарів та автоматична тахікардія. Кожна з цих трьох основних категорій додатково поділяється на підкатегорії (таблиця 1). Перші дві категорії СВТ, які є найбільш частими, ми пояснимо їм.

ТАБЛИЦЯ 1:

Категорії надшлуночкової тахікардії

- синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта

- «прихований» джгут аксесуарів

Змінено та перекладено з посилання 2.

ПОВТОРНИЙ ВХІД TSV З АКСЕСУАРНИМ ЖГУТОМ

Повторне введення SVT з комплектом аксесуарів включає синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW). Аксесуарний пучок при цьому синдромі, який називається пучком Кента, є прямим м’язовим зв’язком між передсердям і шлуночком (7). Діагноз заснований на електрокардіограмі (ЕКГ). Діагностичними критеріями є: короткий сегмент PR, наявність дельта-хвилі та тривала тривалість комплексу QRS. Сегмент PR та тривалість комплексу QRS слід інтерпретувати відповідно до віку дитини. Що стосується дельта-хвилі, то вона зумовлена ранньою деполяризацією шлуночків пучком аксесуарів. Ця хвиля відповідає засічці початкової частини QRS (рисунок 1). Ступінь попереднього збудження змінюється від моменту до моменту (7). Таким чином, при періодичному попередньому збудженні джгут аксесуарів не доступний постійно для проведення електричного імпульсу, тому ЕКГ часом нормальна. У цьому випадку попереднє збудження можна побачити під час 24-годинного запису або на наступній ЕКГ.

Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта. Ми спостерігаємо короткий PR-сегмент (0,08 с), широкий комплекс QRS (0,13 с) і дельта-хвилю (обмежену стрілками).

Проведення під час СВТ може проявлятися ортодромно або антидромно. Ортодромічна провідність є антероградною в атріовентрикулярному (АВ) вузлі (рис. 2, діаграма D), тоді як антидромна провідність ретроградна в АВ-вузолі (рис. 2, діаграма Е). Останнє викликає широку QRS-комплексну тахікардію. Більшість пацієнтів мають ортодромічну провідність і менш ніж 5% випадків - антидромну провідність (8).

Види провідності та відповідні електрокардіограми. BD: права гілка; БГ: ліва гілка; NAV: атріовентрикулярний вузол; НС: синусовий вузол. Змінено та перекладено з посилання 8.

Зазвичай під час SVT у пацієнта з синдромом WPW комплекси QRS вузькі, а зубці Р виявляються в сегменті ST або зубці Т. Однак ці зубці Р навряд чи видно (Рисунок 3).

ЕКГ демонструє суправентрикулярну тахікардію при 214 ударах в хвилину. P-хвилі невидимі, а комплекси QRS вузькі. До речі, ми відзначаємо неспецифічні аномалії реполяризації. Це трек, записаний у відведеннях DIII та aVF.

За наявності синдрому WPW важливо виключити можливість вроджених вад серця. Дійсно, третина пацієнтів також страждає на серцеві захворювання (7). Хвороба Ебштейна - найпоширеніший стан, що спостерігається. За даними деяких авторів, від 10 до 15% пацієнтів можуть мати асоційовану хворобу Ебштейна (2). Можна виявити кілька інших захворювань серця, такі як виправлена транспозиція великих судин, міжшлуночкова комунікація та інші типи серцевих захворювань (3).

Крім того, можна помітити наявність декількох джгутів аксесуарів та "прихованого" джгута аксесуарів (малюнок 2, схема С). В останньому випадку додатковий промінь проводить лише ретрограду. Таким чином, під час синусового ритму деполяризація шлуночків відбувається нормально, завдяки чому пучок аксесуарів стає невидимим на ЕКГ, тому ЕКГ є нормальною.

ПОВТОРНИЙ ВХІД TSV АВТОМОБИЛОМ

Другою за поширеністю категорією СВТ є тахікардія з повторним входом АВ-вузла. Захворюваність зростає у дитинстві та підлітковому віці. Анатомічний субстрат для цього входу знаходиться всередині та поза AV-вузла (перинодальна тканина) (8).

Існує два типи провідності, типовий або атиповий (малюнок 4). Зазвичай SVT викликається передсердною екстрасистолією, коли один із двох пучків перебуває в рефрактерному періоді. Насправді, враховуючи тривалий рефрактерний період, швидкий промінь не може проводити антеграду екстрасистолії передсердь. Повільний промінь забезпечує антеградну провідність, а швидкий промінь стає доступним для ретроградної провідності, що спричиняє повторний вхід SVT. На ЕКГ під час SVT сегмент PR короткий із типовою провідністю, оскільки деполяризація передсердь відбувається ретроградно за вузьким пучком, що швидко проводить. Сегмент PR довгий з нетиповою провідністю, оскільки електричний імпульс повільно поширюється в іншому пучку AV-вузла.

Повторний вхід через AV-вузол. Типова провідність (А) та нетипова провідність (В). Витягнуто та перекладено з посилання 3.

Є деякі електрокардіографічні особливості, які допомагають диференціювати типову рецидивну тахікардію вузлів від тахікардії реентри додаткового пучка. У першому випадку сегмент RP менше 70 мілісекунд, і P-хвилі важко ідентифікувати в комплексах QRS. Зубці P легше видно при повторному вході променями.

Слід шукати такі фактори, що схильні до розвитку: симпатикоміметичні препарати, амфетаміни, кокаїн, сигарети, кофеїн, алкоголь, гіпертиреоз, стрес, лихоманка та вроджені вади серця.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Диференціальний діагноз включає синусову тахікардію, тремтіння передсердь, фібриляцію передсердь та шлуночкову тахікардію. Синусова тахікардія характеризується максимальним пульсом від 210 до 230 ударів на хвилину (рідше вище), змінним інтервалом RR (змінний пульс) та нормальною віссю зубця Р (від 0 ° до 90 °). Супутні стани та відповідь на специфічне лікування (наприклад, внутрішньовенна гідратація для зневоднення) також диференціюють це.

Тріпотіння передсердь - це ланцюг передсердної аритмії, що характеризується хвилями тріпотіння на ЕКГ. Однак їх не завжди легко помітити. Ця аритмія рідко зустрічається в педіатрії. Це може бути пов’язано з міокардитом, кардіоміопатією, розширенням передсердь та операціями на серці, що впливають на передсердя.

Фібриляція передсердь, дуже рідкісна аритмія у дітей, характеризується анархічним вихідним рівнем, відсутністю зубця Р та нерегулярною шлуночковою реакцією. Вроджені вади серця з розширенням передсердь та кардіохірургічні операції із залученням передсердь є сприятливими факторами. За наявності цієї аритмії існує ризик внутрішньопредсердного тромбу. Коли це присутнє протягом тривалого часу, важко перетворити.

Шлуночкова тахікардія відрізняється великими комплексами QRS, які за морфологією відрізняються від синусового ритму QRS. Нормальна тривалість QRS залежить від віку дитини (верхня межа норми для віку дитини, від нуля до одного місяця: 0,065 секунди, від місяця до трьох років: 0,07 секунди, від трьох до восьми років: 0,08 секунди, від восьми до 12 років: 0,09 секунди, 12 років і більше: 0,10 секунди). На жаль, іноді важко відрізнити шлуночкову тахікардію від широкої QRS SVT. За наявності широкої QRS-тахікардії розгляньте шлуночкову тахікардію, доки не доведено протилежне, і лікуйте її як таку.

КОРОТКОЧОВІ ЛІКУВАННЯ

Вагусні маневри залишаються основним методом лікування у гострій фазі СВТ. У немовлят нанесіть на обличчя (максимум 10 секунд) пакет з льодом, до якого додають воду (для збільшення контактної поверхні), закриваючи рот і ніс. У старших дітей їм пропонують зробити вальсальву, глибоко вдихнувши і утримуючи повітря в легенях якомога довше. Ці маневри повинні проходити під контролем серця.

Якщо ці маневри не вдаються, аденозин використовується для індукування минущої АВ-блокади. Аденозин є безпечним препаратом з мінімальними гемодинамічними наслідками, враховуючи його дуже короткий період напіввиведення (кілька секунд). Однак можуть виникати деякі побічні ефекти, такі як біль у грудях, гіперемія, бронхоспазм (протипоказаний при астматичному тику), минуща асистолія та фібриляція передсердь. Вибирається найбільш проксимальний венозний шлях для доставки, за яким слідує дуже швидкий введення фізіологічного розчину, щоб якомога швидше дістати препарат до серця. Починаємо з дози 0,05 мг/кг. Якщо неефективне, збільшуйте 0,05 мг/кг для наступних доз, максимум до 0,25 мг/кг (9–11).

Не слід перевищувати дози для дорослих, які становлять 6 мг для першої дози та 12 мг для другої та третьої доз.

Якщо це не вдається, можна використовувати інші препарати. Таким чином, верапаміл - ще один варіант лікування у дітей віком до року. Однак він протипоказаний дітям віком до року через ризик гіпотонії та тяжкої брадикардії (12,13) та дітям, які отримували бета-блокатор. Доза становить 0,1 мг/кг, максимум до 5 мг, і її можна повторити через п’ять хвилин (1,9,11). Зверніть увагу, що кардіоверсія все-таки показана, якщо дитина нестійка.

ДОЛГОСРОЧНІ ЛІКУВАННЯ

У довгостроковій перспективі у цих пацієнтів можуть бути запропоновані три варіанти. Перший підхід полягає у проведенні скринінгу на СВД та навчанні маневрів вальсальви без призначення антиаритмічного препарату. Цей варіант призначений для дітей з легкими симптомами, рідкісними СВТ або тих, хто легко перетворюється.

Інший варіант - фармакологічний підхід. Наперстянка - це варіант лікування у дітей до року без синдрому WPW. Використання наперстянки у дитини з синдромом WPW може бути шкідливим. Дійсно, наперстянка надає непередбачуваний вплив на період вогнетривкості пучка аксесуарів. Це може скоротити рефрактерний період, потенційно змінити безпечну антероградну провідність та спричинити небезпечну аритмію (тахікардію та фібриляцію шлуночків) (1,9,10).

Інші препарати, що застосовуються, - це бета-адреноблокатори та соталол. Це має властивості бета-блокуючого та антиаритмічного класу III (збільшує рефрактерний період). На початку лікування рекомендується контролювати подовження коригованого інтервалу QT. Дійсно, було показано, що соталол може продовжувати скоригований інтервал QT та спричиняти шлуночкову аритмію (14).

Нарешті, третім варіантом є радіочастотна абляція катетера або абляція катетера за допомогою кріотерапії. Цей варіант, хоча і більш інвазивний, може назавжди вирішити проблему. Показник негайного успіху радіочастоти становить 90% з пучком аксесуарів та 96% з повторним входом через AV-вузол (15). Ці показники успішності покращились з 1990 року. Однак певні ризики, такі як атріовентрикулярна блокада, перфорація серця, перикардіальний випіт та емболія, пов'язані з цією процедурою. Ще одна лікувальна процедура - абляція кріотерапією. Це може зменшити пошкодження тканин та ризик тромбів (16). Ця остання методика ще не використовується у дитячій популяції.

ПРОГНОЗ

Довгостроковий прогноз СВТ кращий, коли він виникає у маленьких дітей. Дійсно, шанси побачити, як ця аритмія зникає, більші, коли перший епізод з’являється на початку життя. У 40% - 70% дітей раннього віку не спостерігається рецидивів, коли лікування припиняється у віці до року (8). На відміну від цього, 78% дітей з першим епізодом СВТ після п’яти років матимуть рецидив (3). Існує ризик рецидивів у дитинстві та підлітковому віці, навіть через кілька років без епізоду (3).

ВИСНОВОК

На закінчення згадаємо деякі важливі поняття. Епізоди SVT з’являються та раптово зникають. Цей принцип важливо шукати в історії. Вагусні маневри, за якими слідує аденозин, залишаються методом лікування у гострій фазі. Важливо реєструвати електричну активність серця на ритмічній смужці під час введення антиаритмічних засобів, щоб визначити тип тахікардії та, якщо необхідно, керуватись подальшим вибором лікування. Важливо виключити можливість вроджених вад серця у пацієнтів із синдромом WPW. Нарешті, абляція шляхом серцевої катетеризації, техніка та знання якої вдосконалюються, становить все більш цікавий потенційно лікувальний терапевтичний шлях.