Дивертикуліт оперувати чи не швейцарський медичний огляд
Випадок № 1
73-річна жінка, фермер у відставці, має довгу медичну та хірургічну історію, включаючи епізод дивертикуліту на початку 2012 року. Через два роки пацієнта госпіталізували до екстреної лікарні в обласну лікарню через дуже гарячковий сечовипускання інфекція тракту (39 ° C), пов’язана з болем у животі в лівому боці. Потім вона отримувала лікування цефтріаксоном з подальшим цефподоксимом.
Через два місяці вона побачила свого лікуючого лікаря через гарячковий стан 37,6 ° C, що супроводжується болем у малому тазу, що іррадіює в ліву клубову ямку та нирковий відділ. На підставі результатів тестів (лейкоцити: 8,4 Г/л; ES: 44 мм/год; СРБ: 64 мг/л; посів сечі позитивний на стійкість до ампіциліну та ко-тримоксазолу E. coli), діагноз пієлонефриту зберігається і лікування починається застосування ципрофлоксацину (2 х 500 мг на добу). Уро-КТ, проведений через кілька днів, не виявляє ураження нирок або сечовивідних шляхів, проте виявляє підгострий сигмоїдний дивертикуліт із позатравним повітряним зображенням (покрита перфорація) в оточенні помірної інфільтрації навколишнього жиру. Існує також зображення, сумісне із систусоподібним свищем сечового міхура. Лікування метронідазолом (2 х 500 мг/добу протягом 10 днів) поєднується з ципрофлоксацином. Еволюція запальних показників є сприятливою (лейкоцити: 6,4 Г/л; ШОЕ: 34 мм/год; СРБ: 7 мг/л), проте, як і раніше, зберігається біль у малому тазі та лівій клубовій ямці (ФИГ.).
Хірург, до якого направлено пацієнта, пропонує продовжити антибіотикотерапію на 10 днів і провести контрольне КТ-сканування, але він не розглядає операцію на той час, крім випадків несприятливого розвитку при антибіотикотерапії.
Через кілька тижнів сприятливого розвитку у пацієнта знову з’явилися болі в малому тазі, пов’язані з гарячковим станом при 37,9 ° C (лейкоцити: 9,3 Г/л; СРБ: 200 мг/л). Потім призначається нове лікування ципрофлоксацином та метронідазолом протягом 20 днів, і клінічний перебіг є сприятливим (лейкоцити: 6 Г/л; ШОЕ: 22 мм/год; СРБ: 1 Дозування С-реактивного білка демонструє асоційований запальний синдром значення якого може бути прогностичним.2 На сьогодні прийнято, що єдине клінічне обстеження пацієнта не дозволяє встановити діагноз і що необхідне додаткове рентгенологічне обстеження.
Наразі КТ із внутрішньовенним введенням контрастних речовин є обраним діагностичним тестом. Це дозволяє поставити остаточний діагноз, оцінити тяжкість дивертикуліту (наявність ускладнення) та виключити інші диференціальні діагнози. 3 Колоноскопія протипоказана в гострій фазі, але її слід пропонувати віддалено, щоб виключити основну патологію пухлини. 4
Коли слід лікувати епізод дивертикуліту консервативно? Яке медичне лікування призначити (і на який термін) під час першого епізоду та під час наступних епізодів ?
Звичайним методом лікування гострого неускладненого дивертикуліту є антибіотикотерапія ко-амоксициліном або ципрофлоксацином та метронідазолом як подвійна терапія. Немає показань для призначення дієти з низьким вмістом клітковини. Нещодавнє рандомізоване дослідження навіть показало, що антибіотикотерапія у простих формах не потрібна. 5 На даний момент не існує інших рандомізованих досліджень для підтвердження цих результатів, але в даний час проводиться голландське багатоцентрове дослідження для оцінки необхідності терапії антибіотиками (дослідження DIABOLO). 6 Тривалість антибіотикотерапії зазвичай становить від семи до десяти днів, хоча деякі дослідження показали еквівалентну ефективність антибіотикотерапії лише протягом чотирьох днів. 7 Кілька досліджень показали, що амбулаторне лікування є безпечним та здійсненним для епізодів неускладненого дивертикуліту. 8.9
У разі рецидиву дивертикуліту було показано, що він не спричиняє більшої кількості ускладнень або невдалих консервативних методів лікування, ніж попередні епізоди. 10 Тому лікування таке ж, як і для початкового епізоду.
Які клінічні та анамнестичні елементи повинні хвилювати лікаря та спонукати його звернутися до хірургічної думки ?
Хірургічна консультація потрібна пацієнтам з епізодом ускладненого дивертикуліту. Це включає дивертикуліт із наявністю периколічного (Хінчі I) або тазового абсцесу (Хінчі II), наявності позатравного повітря (бульбашки повітря> 5 мм) або вільної рідини на КТ черевної порожнини. Наявність стенозу товстої кишки або рентгенологічна або клінічна підозра на коловезикальний або коловагінальний свищ також є показанням до хірургічної консультації. Іншим свідченням може бути незадовільний клінічний перебіг після 48 годин консервативного лікування або генералізований перитоніт.
У випадку першого пацієнта, чи можна встановити взаємозв'язок між бактеріурією та гострим дивертикулітом? ?
Наявність бактеріурії, пов’язаної з епізодом дивертикуліту (або його наслідками), свідчить про пов’язаний з цим свищ ободового міхура. Фекалурія або клінічна пневматурія не завжди присутні в невеликому свищі колонового міхура. Демонстрація свища колонового міхура на КТ часто вимагає введення контрастного продукту на одну пряму кишку, щоб мати можливість продемонструвати. Цистоскопія не призначена для діагностики нориці колоїдного міхура. Чутливість КТ на нориці колонового міхура становить лише близько 60%. 11 Якщо бактеріурія повторюється, незважаючи на адекватне лікування, а на КТ виявляється сигмовидної кишки, прикріпленої до сечового міхура, з ознаками хронічного запалення, слід запідозрити свищ ободової міхура та звернутися за хірургічною консультацією.
Чи може інтервал між серіями дати інформацію про ймовірний перебіг ?
Інтервал між епізодами не має прогностичного значення для перебігу. Недавнє дослідження 12 показало, що наявність епізоду ускладненого дивертикуліту (стеноз, перфорація, перитоніт, наявність абсцесу), а також вік менше 50 років збільшує ризик рецидивів. Однак ці фактори ризику не можуть передбачити простий або складний характер рецидиву.
Які поточні показання до хірургічного втручання та які причини помітних змін протягом останніх років у лікуванні дивертикуліту (дуже консервативний підхід в даний час, коли операція була показана з другого епізоду кілька років тому) ?
Основні причини змін пов'язані з різними дослідженнями, опублікованими в 2000-х роках, які чітко продемонстрували, що рецидив дивертикуліту не був більш серйозним явищем, ніж початковий епізод, і що, навпаки, перший епізод був пов'язаний з з вищим ризиком ускладненого перебігу та хірургічного лікування. 10,13 Поява інтервенційної рентгенології також дозволило зменшити показання до операції. 14,15 Це призвело до оновлення рекомендацій різних вчених товариств. 16
Показаннями до екстреної хірургічної операції є в основному пацієнти з перитонітом Хінчі III (гнійний перитоніт) або IV (стерильний перитоніт) або з наявністю абсцесів, які неможливо дренувати за допомогою інтервенційної рентгенології. 16
Вказівки на профілактичну сигмоїдектомію слід робити в кожному конкретному випадку. Ризик екстреного втручання зростає лише після чотирьох епізодів КТ, підтвердженого дивертикулітом. Слід зазначити, що вік сам по собі не має значення. Тому немає додаткових вказівок для призначення планової операції у молодих пацієнтів (віком до 50 років). 16 Для пацієнтів із пригніченим імунітетом може бути рекомендована планова операція після епізоду дивертикуліту, що вимагає хірургічної консультації. 16 Планова операція залишається рекомендованою у випадках ускладненого дивертикуліту з обструкцією або наявністю свища. При підозрі на пухлину також показана хірургічна резекція.
Комітет з читання: Д-р Гілберт Абетель, Орбе; Д-р Седрік Амстуц, Еставайер-ле-Лак; Д-р Патрік Бов'є, Лозанна; Д-р Вінсент Гуджі, Пайерн; Д-р Філіпп Хангербюлер, Івердон-ле-Бен; Д-р П’єр-Андре Лучінгер, Булле; Д-р Іван Неміц, Еставайер-ле-Лак; План доктора П’єра-Алена, онук