Дивертикуліт товстої кишки - Шлунково-кишкові розлади; професійне видання Посібника MSD

, Доктор медичних наук, медична школа Ікана на горі Синай;

, Доктор медицини, Центр хвороб органів травлення

Аудіо (0)
Калькулятори (0)
Зображення (2)
3D-моделі (0)
Столи (1)
Відео (0)

Дивертикул товстої кишки - це мішковидна кишеня слизової та підслизової оболонки товстої кишки, яка проходить через м’язовий шар товстої кишки; оскільки він не містить усіх шарів кишечника, його вважають псевдодивертикулою (див. також Визначення дивертикулярної хвороби). У багатьох людей спостерігаються множинні дивертикули товстої кишки (дивертикульоз). Частота дивертикульозу зростає з віком. Він присутній у трьох чвертях випробовуваних> 80 років.

Дивертикули, як правило, протікають безсимптомно, але іноді деякі стають запальними (дивертикуліт). Дослідження 2013 року показало, що у 4,3% пацієнтів, у яких задокументований дивертикульоз, розвинувся дивертикуліт протягом 11-річного періоду спостереження (1).

Дивертикуліт, який лікується неоперативно, може рецидивувати як гострий або хронічний процес. Ризик повторного гострого епізоду може досягати 39%, хоча зареєстровані показники дуже різняться (2). Велике популяційне дослідження показало, що після епізоду гострого дивертикуліту частота рецидивів через 1 рік становила 8%, а через 10 років - 22% (3). Близько половини других епізодів дивертикуліту виникають протягом 12 місяців. У деяких пацієнтів, однак, рецидив проявляється як хронічний і постійний біль у животі, який може розвинутися після одного або декількох гострих епізодів.

Посилання на ризики

1. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Довготривалий ризик розвитку гострого дивертикуліту серед пацієнтів із випадковим дивертикульозом, виявленим під час колоноскопії. Clin Gastroenterol Hepatol 11 (12): 1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020.

2. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Оцінка ризику рецидивуючого дивертикуліту: пропозиція оцінки ризику для ускладненого рецидиву. Медицина (Балтимор) 94 (8): e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557.

3. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Часові тенденції захворюваності та природної історії дивертикуліту: популяційне дослідження. Am J Gastroenterol 110 (11): 1589–1596, 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.302. Epub 2015 29 вересня.

Етіологія

Етіологія та патофізіологія дивертикуліту до кінця не вивчені і можуть відрізнятися у пацієнтів. Вже давно припускають, що дивертикуліт виникає, коли в дивертикулі розвивається мікро- або макроперфорація, що виділяє кишкові бактерії та викликає запалення. Однак нові дані свідчать про те, що гострий дивертикуліт у деяких пацієнтів є більш запальним, ніж інфекційним. Крім того, цитомегаловірус може бути пусковим механізмом цього запалення; активна реплікація вірусу спостерігалась у ураженій тканині товстої кишки у більш ніж двох третин пацієнтів, які страждають на дивертикуліт.

Дослідження 2017 року запропонувало пряму кореляцію між тижневим споживанням червоного м’яса та частотою дивертикуліту (1, 2). Не існує зв'язку між споживанням горіхів, насіння, кукурудзи чи попкорну та розвитком дивертикуліту, як вважали раніше.

Посилання на етіологію

1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Споживання м’яса та ризик дивертикуліту серед чоловіків. Кишечник pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082.

2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Західна дієта збільшується, а розсудлива дієта зменшується, ризик виникнення дивертикуліту в перспективному когортному дослідженні. Гастроентерологія 152 (5): 1023-1030.e2, 2017. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038.

Класифікація

Дивертикуліт можна класифікувати як

Неускладнений дивертикуліт: найпоширеніший прояв (від 75 до 80%) дивертикуліту

Ускладнений дивертикуліт: визначається наявністю абсцесу, свища, обструкції або пухкої перфорації; існує кілька класифікацій (наприклад, див. таблицю Класифікація ускладненого дивертикуліту)

Ускладнення можуть з’явитися після проколу запаленого дивертикулу.

Близько 15% пацієнтів із ускладненим дивертикулітом мають периколічний або інтрамезентеріальний абсцес.

Класифікація ускладненого дивертикуліту

Класифікація Хінчі

Модифікована класифікація Хінчі

Периколічний абсцес або флегмона

Тазові, внутрішньочеревні або заочеревинні абсцеси

Віддалений абсцес, який можна дренувати через шкіру

Складний абсцес із свищем

Генералізований гнійний перитоніт

Генералізований фекальний перитоніт

Адаптовано від Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA: Огляд сучасних класифікацій дивертикулярної хвороби та переклад у клінічну практику. Int J Колоректальний дис 27 (2): 207–214, 2012. doi: 10.1007/s00384-011-1314-5.

Симптоматологія

У пацієнтів спостерігається біль у животі та болючість у лівому нижньому квадранті, часто у них відчутна сигмовидна область; біль іноді надлобкова. Однак азіати з дивертикулітом часто відчувають правобічний біль через пошкодження правої товстої кишки. Біль може супроводжуватися нудотою, блювотою, лихоманкою, а іноді навіть симптомами сечовипускання через подразнення сечового міхура. Ознаки очеревини можуть бути присутніми (наприклад, біль при декомпресії або захисті), особливо якщо є абсцес або перфорація. Свищі можуть проявлятися у вигляді пневматурії, фекалурії (калу в сечі), виділень з піхви у фекаліях, інфекції шкіри або фасцій черевної стінки, промежини або гомілки. При непрохідності кишечника пацієнти відчувають нудоту, блювоту та розтягнення живота. Кровотеча трапляється нечасто.

Повторні епізоди гострого дивертикуліту порівнянні з початковими епізодами; вони не обов'язково є більш суворими.

Діагностичний

КТ черевної порожнини та тазу

Колоноскопія після розв’язання

Існує сильна клінічна підозра на відомий дивертикульоз у пацієнта з характерними абдомінальними симптомами. Однак інші стани (наприклад, апендицит, рак товстої кишки або яєчників, запальні захворювання кишечника) можуть викликати подібні симптоми, тому необхідне подальше тестування.

Дивертикуліт оцінюється за допомогою КТ черевної порожнини та малого тазу з водорозчинним контрастом, що вводиться всередину та ректально; внутрішньовенний контрастний препарат також вводять, коли він не протипоказаний. Однак приблизно у 10% пацієнтів дивертикуліт неможливо відрізнити від раку товстої кишки. МРТ є альтернативою у вагітних жінок та молодих пацієнтів.

Колоноскопія часто рекомендується через 1 - 3 місяці після закінчення епізоду, щоб оцінити наявність раку.

Лікування

Залежно від ступеня тяжкості

Рідка дієта, на випадок легкої хвороби; нічого через рот при більш важкій хворобі

Черезшкірне дренування абсцесу під керівництвом КТ

Іноді хірургічне втручання

Хворий, який не важко хворий, лікується вдома з відпочинком та рідкою дієтою. Зазвичай симптоми швидко зникають.

Для більш важких симптомів (наприклад, болю, лихоманки, вираженого гіперлейкоцитозу) пацієнта слід госпіталізувати, як і пацієнта, який приймає преднізон (через більший ризик перфорації та перитоніту). Лікування - це постільний режим, нічого через рот та в/в рідини.

Антибіотики

Антибіотики традиційно рекомендували у всіх випадках гострого дивертикуліту, ускладненого чи ні. Однак останні дані свідчать про те, що антибіотики можуть не покращити перебіг неускладненого дивертикуліту, тому окремих пацієнтів з гострим неускладненим дивертикулітом можна лікувати консервативно. (Див. Також рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації щодо лікування гострого дивертикуліту.)

Якщо застосовуються антибіотики, вони повинні охоплювати грамнегативні палички та анаеробні бактерії.

Схеми антибіотиків, які можна застосовувати перорально амбулаторно, для яких обрано лікування, включають 7-10 днів лікування

Метронідазол (500 мг кожні 8 годин) плюс фторхінолон (наприклад, ципрофлоксацин 500 мг кожні 12 годин)

Метронідазол (500 мг кожні 8 годин) плюс триметоприм/сульфаметоксазол (800/160 мг кожні 12 годин)

Амоксицилін (875 мг кожні 12 годин) плюс клавуланат (125 мг кожні 12 годин)

Моксифлоксацин (400 мг один раз на день у разі протипоказань до пеніцилінів або метронідазолу)

Схеми внутрішньовенного введення антибіотиків для госпіталізованих пацієнтів підбираються на основі багатьох факторів, включаючи тяжкість захворювання, ризик побічних ефектів (наприклад, інші захворювання, похилий вік, імуносупресія) та ймовірність виникнення. Залучення резистентних організмів. Існує багато закономірностей.

Невеликі периколічні абсцеси діаметром від 2 до 3 см часто розсмоктуються за допомогою антибіотиків широкого спектру дії та відпочинку кишечника.

Якщо відповідь задовільна, пацієнт залишається в лікарні до тих пір, поки симптоми не вщухнуть, а потім знову буде введена легка дієта.

Черезшкірний дренаж або ендоскопічний дренаж під контролем ультразвуку

Черезшкірне дренування під контролем КТ або ендоскопії стає стандартом лікування великих абсцесів (діаметром більше 3 см). Однак абсцеси, які є багатомісними, важкодоступними або не покращуються після дренування, вимагають хірургічного втручання.

Хірургія

Хірургічне втручання є обов’язковим у разі перфорації вільної очеревини або генералізованого перитоніту. Інші показання до хірургічного втручання включають важкі симптоми, які не піддаються нехірургічному лікуванню протягом 3–5 днів і посилюють біль, хворобливість та лихоманку. Під час цієї госпіталізації приблизно 15-20% пацієнтів, госпіталізованих з приводу гострого дивертикуліту, повинні бути прооперовані (1).

У випадку неускладнений дивертикуліт, раніше хірургічна резекція рекомендувалась на основі кількості рецидивів. В даний час Американське товариство хірургів товстої кишки та прямої кишки (ASCRS) та інші клінічні рекомендації рекомендують оцінку в кожному конкретному випадку, а не обов’язкову вибіркову сегментарну колектомію після другого епізоду (2, 3, 4, 5). Пацієнти, у яких періодичні напади мають більший ризик смерті або ускладнень, як правило, вважаються кандидатами на операцію.

В ускладнений дивертикуліт, після епізоду рекомендується вибіркова сегментарна колектомія. Якщо симптоми зникли при застосуванні антибіотиків та/або черезшкірного дренування, хірургічне втручання може бути виконане пізніше, коли може бути проведена одна, а не багатоетапна процедура.

Уражена частина товстої кишки резекується. Кінцівки можна негайно анастомозувати у здорового в іншому випадку суб’єкта, який не має перфорації, абсцесу або значного запалення. Інші пацієнти мають тимчасову колостому, пов’язану з анастомозом, зробленим під час подальшої операції після загоєння запалення та поліпшення загального стану пацієнта.

Ключові моменти

Дивертикуліт - це запалення та/або інфікування дивертикулу.

Запалення залишається локалізованим приблизно у 75% пацієнтів; у інших розвиваються абсцеси, перитоніт, кишкова непрохідність або свищі.

Діагностика за допомогою КТ із помутнінням ротової порожнини, ректального та внутрішньовенного введення; провести колоноскопію через 1-3 місяці після епізоду, щоб перевірити наявність раку.

Лікування залежить від тяжкості, але зазвичай включає консервативну дію, часто антибіотики, іноді з черезшкірним або ендоскопічним ультразвуковим дренажем або хірургічною резекцією.

Більше інформації

Керівні принципи Американської гастроентерологічної асоціації щодо лікування гострого дивертикуліту

Сегментарний коліт, пов’язаний з дивертикулярною хворобою

Сегментарний коліт, асоційований з дивертикульозом та хронічним рецидивуючим дивертикулітом, - це терміни, що використовуються для опису хронічного запалення товстої кишки, пов’язаного з дивертикульозом. Сегментарний коліт, асоційований з дивертикульозом, зазвичай вражає міждивертикулярну оболонку і, як правило, присутній з лівого боку, щадячи пряму кишку і висхідну кишку.

Причина сегментарного коліту, пов'язаного з дивертикулярною хворобою, невідома і може бути багатофакторною. Випадання слизової, застій калу, локалізована ішемія, зміни мікробіоти кишечника та/або хронічне запалення можуть відігравати певну роль. Невідомо, наскільки взаємозв'язок між дивертикульозом та колітом є причинно-наслідковим через загальний основний фактор або збіг обставин: гістологічні ознаки мають характеристики, подібні до тих, що спостерігаються при запальних захворюваннях кишечника, інфекційному коліті та ішемічному коліті. Поширеність сегментного коліту, асоційованого з дивертикулярною хворобою, у осіб з дивертикульозом дуже низька (1%). Сегментарний коліт, асоційований з дивертикулярною хворобою, зазвичай вражає чоловіків> 60 років.

Симптомами сегментарного коліту, пов’язаного з дивертикулярною хворобою, є гематохезія, біль у животі та діарея.

Діагноз сегментарного коліту, пов’язаного з дивертикулярною хворобою, пропонується за допомогою ендоскопії еритематозною, рихлою та зернистою слизовою оболонкою з дифузним або нерівномірним розподілом, що впливає на міждивертикулярну слизову.

Лікування сегментарного коліту, пов’язаного з дивертикулярною хворобою, є симптоматичним. Рекомендується первинне лікування пероральними антибіотиками ципрофлоксацином та метронідазолом. У пацієнтів, які не покращують антибіотики, можуть застосовуватися пероральні препарати 5-аміносаліцилової кислоти (5-ASA). Кортикостероїди (наприклад, преднізон) застосовуються у тугоплавких випадках, але на сьогоднішній день не проводилось якісних рандомізованих клінічних випробувань. Хірургічне втручання (сегментарна колектомія) - це варіант сегментарного коліту, асоційованого з резистентним до кортикостероїдів або кортикостероїдно-залежним дивертикулярним захворюванням.