Дивертикулярна хвороба (дивертикульозний дивертикуліт)
Поширене захворювання, яке займає хірургат
Інша хвороба дивертикулів товстої кишки Загальне захворювання, який займає вісцеральних хірургів щодня і все частіше. Випинання слизової оболонки, що виникають переважно в S-подібному відділі товстої кишки (ободова кишка), спочатку не вважаються патологічними - говориться про дивертикульоз. Але це може призвести до запалення - так званого дивертикуліту або сигмовидного дивертикуліту. Це запалення відділу кишечника, що несе дивертикул, може мати дуже різні характеристики та перебіг. Ці характеристики захворювання є основою терапії сьогодні.
Професор фон Раден є співавтором рекомендацій щодо дивертикуліту Німецького товариства хвороб травлення та метаболізму, і тому він добре знайомий із сучасними стандартами діагностики та терапії.
причина
Причиною вважається «функція згущення стільця» товстого кишечника. Все частіше вода виводиться зі стільця. Зрештою, він має найтвердішу консистенцію в прямій кишці (прямій кишці) до того, як він спорожняється через задній прохід. Це створює зону високого тиску в передньому відділі кишки (S-подібна кишка = сигмоподібна кишка). В результаті слизова оболонка виступає через слабкі м’язи в стінці кишечника, що призводить до утворення дивертикулів.
Дивертикульоз
Дивертикульоз - це наявність дивертикулів, які самі по собі не є хворобою.
Різні типи дивертикулярної хвороби
Якщо один із цих дивертикулів запалюється, говорять про дивертикуліт. Цей дивертикуліт може мати різні прояви та перебіг захворювання. Вони будуть запропоновані в 2011 році "Класифікація дивертикулярної хвороби (CDD)" призначений. Відповідно до цієї класифікації рішення щодо терапії також приймаються відповідно до керівних принципів.
Безсимптомний дивертикульоз (тип CDD 0)
Дивертикули в товстій кишці поширені. Якщо вони не викликають симптомів, тобто є абсолютно безсимптомними, це не має значення захворювання. Терапія не показана.
Гостра неускладнена дивертикулярна хвороба (ІХЗ типу I)
Неускладнене дивертикулярне захворювання - це запалення одного або декількох дивертикулів або без будь-якої реакції навколишнього середовища (тип IA), або з флегмонозним запаленням кишкової стінки (тип IB). Диференціювати типи з невеликими абсцесами (скупченнями гною) може бути важко. Після виключення ускладненого дивертикуліту (Лабораторія запалення, УЗД, можливо КТ) Лікування антибіотиками. Після стихання запалення, відповідно до вказівок, слід проводити колоноскопію в незапальному інтервалі (Колоноскопія) відповідно.
Гострий ускладнений дивертикуліт (CDD II типу)
Ускладнений дивертикуліт має більш проблематичний запальний процес з абсцесами (зборами гною). Відповідно, можна говорити про Тип IIA, якщо є невеликі гнійники, Тип IIB, з великим гнійником. Біля Тип IIC пацієнт, як правило, важко хворий, має гострий шлунок, що вимагає хірургічного лікування ("Гострий живіт") і зазвичай вимагає екстреної операції. Гнійне або також фекальне запалення очеревини (через витікання стільця в черевну порожнину) викликає сепсис. Негайно призначена екстрена операція вимагає «очищення вогнища» та широкого зрошення черевної порожнини та дренажної системи.
Хронічний рецидивуючий дивертикуліт (CDD III типу)
Існує також кілька хронічних форм дивертикуліту, коли запалення складається з іншого типу запальних клітин. Потім це захворювання зазвичай прогресує при рецидивах (повторюваних). Ця форма хронічного запалення може також спричинити такі ускладнення Формування свища (до сечового міхура - з виділенням стільця при сечовипусканні) і Стенози (звуження) і утворення так званого запального Конгломератна пухлина (який важко відрізнити від раку товстої кишки без операції).
Попередня рекомендація щодо хірургічного втручання після 2-го нападу вийшла!
Раніше хірургічну резекцію (видалення ураженого відділу кишечника) зазвичай рекомендували при цій формі дивертикуліту! Обґрунтуванням цього був передбачуваний перехід у складні форми дивертикуліту (тип II). Сьогодні ми знаємо - особливо з даних Дженніфер Чапман з клініки Мейо/Рочестер/США (Chapman et al., Ann Surg), що тип II зазвичай виникає при першій атаці, а тип III частіше має хронічний рецидив. На сьогодні встановлені інші критерії профілактичної хірургії у пацієнтів з високим ризиком!
Дивертикулярна кровотеча (CDD тип IV)
Дивертикулярна кровотеча може бути дуже проблематичною. Зазвичай це не відбувається при запаленні дивертикулу. Причиною є кровотеча з судин у місці, де дивертикули виходять із стінок кишечника. Для терапії доступні
- Сигмовидної кишки або повна колоноскопія (Сигмоїдоскопія/колоноскопія)
- Ангіграфія (Зображення кровотечі із судинним катетером, введеним через пахові судини, та закриття кровотечі судиною так званими “спіралями”)
- Хірургічне видалення кровоточить відділу кишечника (може бути проблематичним, оскільки точна локалізація кровотечі часто невідома, і кровотеча може повторитися в іншому відділі кишечника)
- В крайньому випадку (якщо ніщо інше не допомагає): Колектомія (Видалення всієї товстої кишки)
Під час операції створюється штучний задній прохід?
Одне з найважливіших питань, яке задають пацієнти, - це штучний задній прохід (anus praeternaturalis/anus praeter/AP). Чи отримаю АР після хірургічного видалення ділянки кишки?
Тут слід розрізняти основне розмежування
- Вихід з тонкої кишки (ілеостомія) та вихід з товстої кишки (колостома)
- двоствольний проти термінального заднього проходу
- перехідний проти постійного заднього проходу
На планове видалення сигмовидної кишки стає зазвичай немає штучного заднього проходу створений.
В ускладнена хірургічна резекція/ Якщо потрібно дуже глибоке (близько до прямої кишки) кишкового шовного з’єднання (повторне підключення верхнього кінця кишки до нижнього кінця кишечника), може знадобитися створення захисного виходу з тонкої кишки (захисна ілеостомія). Це застосовується двома способами, щоб через 1-3 місяці його можна було без проблем перемістити, не потрапляючи знову в черевну порожнину.
В екстрених випадках - особливо у випадку перитоніту стільця - від реконструкції кишковими швами ("анастомоз") слід утриматися з міркувань безпеки. Кінець низхідної товстої кишки тоді проходить як вихід із товстої кишки (колостома) і закриття сліпої кишки прямою кишкою. Ця операція називається операцією Гартмана. По можливості, ми намагаємось уникати цього втручання. В принципі, відновлення зв’язку можливо пізніше (після переживання гострої ситуації). У результаті, однак, потрібно набагато більш складне повторне втручання (операція повторного підключення). Тоді Гартман часто залишається остаточним рішенням. У зв’язку з системою стоми також слід обговорити, що добре функціонуюча стома може бути кращою з точки зору якості життя, ніж нетримання калу. З цієї причини континенцію потрібно завжди перевіряти перед тим, як стому перемістити назад.
Якщо операція проводиться відкрито (із структурним зрізом), лапароскопічно або за допомогою хірургічного робота?
Це питання необхідно обговорити перед факультативною (плановою) операцією (у деяких випадках, якщо це можливо, також під час екстрених операцій) Сьогодні часто можлива лапароскопічна хірургія (замкова щілина). Хірургія за допомогою робота - це ще один крок вперед. Вимірювана користь ще не доведена. Однак власне враження показує, що операція сидячи з консолі робота дозволяє хірургу працювати зі значно меншою втомою. У випадку більшої кількості випадків це може бути помітним як низький рівень конверсії у відкриту операцію.
В даний час в Університетській клінічній клініці SALK вже проведено> 70 операцій товстої кишки за допомогою хірургічного робота DaVinci (станом на лютий 2019 р.).
Література/довідка
Як фахівець/фахівець з дивертикулярної хвороби, професор фон Раден сприяв створенню настанови щодо дивертикулярної хвороби:
- Leifeld L, Germer CT, Böhm S, Dumoulin FL, Haus W, Kreis M, Labenz J, Lembcke B, Post S, Reinshagen M, Ritz JP, Sauerbruch T, Wedel T., від Rahden BHA, Kruis W (2014) S2k керівні принципи щодо дивертикулярної хвороби/дивертикуліту. Z Gastroenterol 52: 663-710. doi: 10.1055/s-0034-1366692 [PubMed] [публікація для завантаження]
- Chapman JR, Dozois EJ, Wolff BG, Gullerud RE, Larson DR.Дивертикуліт: прогресуюче захворювання? Чи багаторазові рецидиви передбачають менш сприятливі результати? Енн Сург. 2006 червня; 243 (6): 876-830; дискусія 880-3. [PubMed]
- Чепмен Дж, Девіс М, Вольф Б, Дозуа Е, Тессьє Д, Гаррінгтон Дж, Ларсон Д. Складний дивертикуліт: чи настав час переглянути правила? Енн Сург. 2005 жовтень; 242 (4): 576-81; дискусія 581-3. [PubMed]