Дивертикулярна хвороба та дивертикуліт Традиційні ідеї перевернуті
Лейфельд, Люджер; Гермер, Крістоф-Томас; Круїс, Вольфганг
Перша німецька настанова S2k щодо дивертикулярної хвороби та дивертикуліту вводить зміну парадигми щодо класифікації, призначення антибіотиків та хірургічних показань.
Поширеність дивертикульозу залежить від віку і становить від 28 до 45 відсотків у загальній популяції (1, 2) та понад 60 відсотків у осіб старше 70 років. Також все частіше страждають пацієнти молодшого віку. Швидкість госпіталізації з приводу ускладнень дивертикулярної хвороби зростає (3). Частим ускладненням є дивертикуліт, який може призвести до критої або відкритої перфорації. У середньо-довгостроковій перспективі можуть виникати періодичні хворобливі спалахи, стенози, свищі та кровотечі з нижніх відділів ШКТ.
Перша німецька настанова S2k (Z Gastroenterol. 2014; 52: 663–710) не тільки розробила нову класифікацію, але також займає позицію щодо традиційних ідей, таких як часто неконтрольоване введення антибіотиків при неускладненому дивертикуліті без факторів ризику або надмірно щедра операція -Показання (після другої атаки). Подальші розробки стосуються діагностики дивертикулярної хвороби, при якій сонографія кишечника набуває все більшого значення.
Впливаючі фактори: Навіть якщо окремі дослідження з контролем випадків не могли підтвердити користь дієти з високим вмістом клітковини, більшість великих досліджень свідчать про те, що дієта з високим вмістом клітковини має позитивний ефект (11–14). На відміну від деяких дієтичних рекомендацій, ми не радимо горіхи та попкорн; вони навіть зменшують ризик дивертикуліту (15). Вживання м’яса, навпаки, має досить негативний ефект, як і куріння, ожиріння та відсутність фізичних вправ.
Важливим фактором ризику перебігу дивертикуліту є імунодепресія, яка, згідно з численними ретроспективними когортними дослідженнями, значно збільшує смертність (5). Наявність полікістозу або інших захворювань нирок також несприятлива.
Дивертикулярній кровотечі сприяє артеріальна гіпертензія. Підтверджено приблизно в два-п’ять разів підвищений ризик прийому нестероїдних протизапальних препаратів, які викликають дивертикуліт та перфорацію зі збільшенням смертності (16). Кортикостероїди та опіоїди мають таку ж несприятливу дію, тоді як статини та блокатори кальцієвих каналів мають сприятливий ефект. Дивертикулярній кровотечі сприяють нестероїдні протизапальні препарати, кортикоїди, ацетамінофен та АСК.
Анамнез, клінічне обстеження та лабораторія: Окрім точного анамнезу (прийом ліків), повинна проводитися пальпація, перкусія та аускультація живота. Рекомендується ректальне обстеження, вимірювання температури та кількість лейкоцитів, СРБ та аналіз сечі. Гострий початок, локалізований, наростаючий біль внизу живота зліва у зв'язку з патологічними показниками запалення (підвищення температури> 37,6-38 ° C, СРБ> 5 мг/100 мл, лейкоцитоз> 10-12000/мкл) є типовими симптомами дивертикуліту (17 ).
Колоноскопія: процес дивертикуліту відбувається поза просвітом кишечника, і тому колоноскопія його не бачить. Тому колоноскопію не слід проводити для діагностики гострого дивертикуліту. Однак через чотири-шість тижнів після стихання дивертикуліту і до сигмовидної резекції показання до колоноскопії слід робити дуже щедро, щоб виключити супутні захворювання, такі як карцинома.
Терапія гострої неускладненої хвороби дивертикулу/дивертикуліту (тип 1а/тип 1b): Пацієнти без температури, лейкоцитозу, імунного напруги та затримки стільця можуть лікуватися амбулаторно з належним дотриманням та ретельним медичним контролем (31, 32).
При гострому неускладненому лівобічному дивертикуліті терапію антибіотиками можна припинити під пильним контролем, оскільки активні інгредієнти не впливають на рівень ускладнень. Терапію антибіотиками слід проводити лише пацієнтам з показниками ризику для ускладненого перебігу (артеріальна гіпертензія, хронічна хвороба нирок, імунодепресія, алергічна спрямованість).
Якщо адекватна консервативна терапія не призводить до загоєння гострого неускладненого дивертикуліту, слід розглянути питання про оперативну терапію. Однак успішно вилікуваний гострий неускладнений дивертикуліт (тип 1а та тип 1b) не є показанням до операції (34–36), лише у пацієнтів з показниками ризику рецидивів та ускладнень (наприклад, трансплантація, імуносупресія, хронічні системні глюкокортикоїди) може бути показанням до операції складаються.
Терапія гострого ускладненого дивертикуліту (тип 2а): Пацієнтів із ускладненим дивертикулітом слід лікувати як стаціонарного пацієнта. Якщо пероральної кількості недостатньо, слід провести парентеральне заміщення рідини. Пероральне годування може відбуватися залежно від клінічної ситуації. Слід проводити антибіотикотерапію.
Даних про вибір антибіотика недостатньо. У клінічній практиці застосовуються такі препарати, як цефуроксим або ципрофлоксацин, кожен з яких має метронідазол, ампіцилін/сульбактам, піперацилін/тазобактам та моксифлоксацин.
Нездатність реагувати на початкову консервативну терапію (внутрішньовенний подвійний антибіотик, наприклад, ципрофлоксацин плюс метронідазол, полегшення кишечника), включаючи інтервенційний дренаж абсцесу з прогресуючими черевними ознаками та/або ознаками сепсису, свідчить про відсутність контролю над септичним вогнищем і вимагає хірургічного втручання. Навіть якщо жодні перспективні дані не підтверджують таку практику, пацієнтам з успішно вилікуваним ускладненим дивертикулітом (макроперфорація, абсцес) (тип 2Ib) (37, 38) слід рекомендувати операцію в незапальному інтервалі.
Прикрита перфорація: заочеревинний або параколічний абсцеси можуть бути дреновані інтервенційно (сонографія, КТ). У разі невеликих абсцесів, які неможливо точно проколоти, слід проводити лише консервативну терапію з щоденним контролем клініки та значень запалення (СРБ, лейкоцити).
Абсцеси можна виявити на КТ приблизно у 15 відсотків пацієнтів з гострим дивертикулітом. У разі більших абсцесів (наприклад> 4 см), черезшкірне дренування абсцесу в поєднанні з антибіотикотерапією, щоб уникнути екстрених операцій (39). Менші абсцеси (вільна перфорація: пацієнтів із вільною перфорацією та перитонітом при гостро ускладненому дивертикуліті слід оперувати негайно після постановки діагнозу (екстрена операція).
Правобічний дивертикуліт: правобічний дивертикуліт слід лікувати за тими ж терапевтичними принципами, що і лівосторонній дивертикуліт.
Хронічне неускладнене дивертикулярне захворювання (тип 3а): Цю форму можна лікувати месалазином (перорально).
Повторний неускладнений дивертикуліт (тип 3b): Загальна рекомендація щодо консервативної вторинної профілактики (дієта, спосіб життя, фізична активність, ліки [месалазин, пробіотики, рифаксимін]) не може бути надана через недостатню кількість даних.
Хірургічне показання щодо хронічно неускладненої хвороби дивертикулу/дивертикуліту (тип 3a/b): Хірургічне втручання слід проводити лише після ретельної оцінки ризику та вигоди, залежно від індивідуальних симптомів, якщо це можливо, у вільному від запалення інтервалі (рішення засноване на індивідуальній медицині). Загальний вибірковий інтервал роботи в залежності від кількості попередніх легкозаймистих атак не виправданий.
Це явно утримується від правила про те, що є показання до операції після другого епізоду дивертикуліту. Навпаки, останні дані показують, що рівень ускладнень однієї атаки зменшується із збільшенням кількості атак (42).
Хронічний ускладнений дивертикуліт (тип 3c): Свищі при хронічно складних дивертикулітах слід лікувати хірургічним шляхом. Операцію можна зробити за вибором. Зокрема, свищі на сечовивідних шляхах є показанням до хірургічного втручання через потенційний ризик уросепсису. У випадку інших свищів, якщо є супутні захворювання та низькі клінічні симптоми, може бути створений консервативний підхід або, якщо необхідно, лише стома, що відхиляється.
Постдивертикулітичний стеноз є клінічно важливим, якщо він призводить до закупорки стільця, що вимагає лікування. Клінічно значущий стеноз слід оперувати терміново, рано чи на вибір, залежно від клінічних даних.
У ретроспективних когортних дослідженнях симптоматичний стеноз в контексті дивертикулярної хвороби є одним із найпоширеніших показань до планової операції (43).
Рецидивуючий дивертикуліт після резекції сигми: Пацієнти з рецидивуючим дивертикулітом повинні лікуватися за тими ж правилами, що і пацієнти з дивертикулярною хворобою без попередньої резекції сигми.
Професор доктор мед. Людгер Лейфельд,
Професор доктор мед. Крістоф-Томас Гермер,
Професор доктор мед. Вольфганг Круйс
@ Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit2115
або за допомогою QR-коду
При дивертикульозі спостерігаються безсимптомні дивертикули товстої кишки, придбані розширення слизової і підслизової оболонки через слабкі м’язи в стінці товстої кишки вздовж внутрішньощелепних кровоносних судин (vasa recta). Хвороба дивертикулу товстої кишки - це коли дивертикульоз призводить до симптомів та/або ускладнень. Симптоматична неускладнена дивертикулярна хвороба відноситься до стійких або рецидивуючих симптомів, які пов’язані з дивертикульозом без видимого дивертикуліту. Гострий дивертикуліт виникає, коли псевдодивертикули та сусідні структури запалюються. Гострий ускладнений дивертикуліт - це перфорація, свищ або абсцес. При хронічній хворобі дивертикулу симптоматичну, неускладнену дивертикулярну хворобу (SUDD), при якій симптоми присутні без ознак дивертикуліту, диференціюють від рецидивуючого дивертикуліту, при якому виникають повторні або постійні запальні напади і які можуть бути без ускладнень або з ускладненнями (стеноз, свищі).