Дивертикульоз та його ускладнення епідеміологія, патофізіологія, діагностика та лікування -
резюме
Вступ
Дивертикульоз або дивертикулярна хвороба - поширений стан у промислово розвинених країнах, поширеність якого зростає з віком, вражаючи до двох третин людей старше 80 років. Як правило, він залишається безсимптомним, однак у 10% - 20% випадків може ускладнитися дивертикулярним крововиливом або дивертикулітом та його ускладненнями: абсцесом, перфорацією, свищем або стенозом. У цій статті підсумовується епідеміологія, патофізіологія, клінічна картина, діагностичне та терапевтичне лікування дивертикульозу та його ускладнень.
Епідеміологія
Дивертикульоз є найпоширенішою патологією товстої кишки в промислово розвинутих країнах. Його поширеність зростає на 5% у віці 40 років, з 40% у 60 років, до 65% у 85 років, без різниці між статями. 1-3 У Європі та Північній Америці це відбувається переважно в дистальній частині товстої кишки, із 95% ураженням сигмовидної кишки та лише 15% ураженням правої товстої кишки. Більшість (від 70 до 80%) пацієнтів з дивертикулезом товстої кишки залишатимуться безсимптомними, лише у 15% - 25% пацієнтів розвиватиметься дивертикуліт 4 та приблизно у 15% кровотеч: 5 окультних втрат, періодична ректальна кровотеча або масивні крововиливи (5%) . Ці ризики ускладнень пропорційні розширенню товстої кишки, тривалості дивертикулярної хвороби (особливо, якщо вона спостерігається більше десяти років) та кількості дивертикулів.
Двадцять п’ять відсотків дивертикуліту погіршуються при абсцесі (часто), свищі, кишкової непрохідності, перфорації або перитоніті, серйозних ускладненнях з потенційно значною смертністю (рис. 1). 6
Хоча колоректальна карцинома є найпоширенішою причиною прихованої крововтрати з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, дивертикулярне крововилив є для пацієнтів віком до 65 років найпоширенішою причиною гематохії, що становить від 30 до 50% масивних ректальних крововиливів. Для пацієнтів старше 65 років дивертикулярні крововиливи є другою за поширеністю етіологією гематохезії після ангіодисплазії. 5 Дивертикулярна кровотеча мимовільно зупиняється у 75% випадків і навіть у 99% пацієнтів, яким потрібно переливати менше 4 одиниць еритроцитів на день. 7 Однак періодичні кровотечі зачіпають приблизно 30% пацієнтів, а ризик третього епізоду кровотечі може досягати 50%. 7
Патофізіологія
Підвищена частота дивертикульозу в промислово розвинених країнах свідчить про те, що фактори зовнішнього середовища відіграють певну роль у патофізіології дивертикульозу. Доведено, що дієта з низьким вмістом клітковини 8 та відсутність фізичної активності 9 пов’язані з її розвитком.
Завдяки грижі дивертикулу через циркулярний м’язовий шар, судини, що відповідають за слабкість кишкової стінки, обвивають купол дивертикулу, змушуючи їх видовжуватися і витончуватися. Ці артеріальні судини відокремлені від просвіту кишечника просто тонким шаром слизової і тому піддаються травмам, спричиненим просвітнім вмістом (рис. 3). Прийом НПЗЗ підвищує ризик кровотечі, насправді понад 50% дивертикулярних кровотеч виникають із цим видом ліків. 10,11 Цікаво відзначити помітну відсутність запалення (дивертикуліт) при дивертикулярних крововиливах і те, що більше 50% геморагічних дивертикулів розташовані в правій товстій кишці, хоча близько 80% -90% дивертикулів розташовані в лівій товстій кишці ! 12
Пусковий фактор для дивертикуліту пояснюється ерозією стінки дивертикулу або ішемією внаслідок підвищення тиску на стінку, або тертям калу. Виникає вогнищеве запалення та некроз, що спричиняє мікроперфорацію. Запалення та некроз часто обмежені, внаслідок чого невелика перфорація покрита периколіковою, брижовою жировою тканиною або сальником. Однак це може призвести до локального абсцесу, непрохідності товстої кишки або, якщо задіяні сусідні органи, розвитку свища. При наявності відкритої перфорації у нього швидко розвивається гнійний або стерильний перитоніт. 3.13
Часткова оклюзія товстої кишки при дивертикулярній хворобі є наслідком поєднання набряків, спазму кишечника та гострих або хронічних запальних змін. Дивертикуліт може призвести до оклюзії через запальний набряк або через здавлювання просвіту абсцесом. Повторні епізоди пауко-симптоматичного дивертикуліту можуть спровокувати прогресуючий фібростенозуючий процес за відсутності стійкого запалення, що може призвести до значного або навіть повного прикусу. 6
Клініка та діагностичні процедури
Більшість пацієнтів з дивертикульозом товстої кишки, можливо, від 70% до 80%, залишатимуться безсимптомними. 6 Найбільш частими ускладненнями є дивертикуліт, ускладнений чи ні, та дивертикулярні крововиливи; рідко спостерігається розвиток прогресуючого фібростенозуючого процесу, який може призвести до симптомів часткової або навіть повної оклюзії. 6
Випадкове відкриття та безсимптомний дивертикульоз
Дивертикульоз зазвичай виявляється випадково під час рентгенівського дослідження (клізма з контрастною речовиною, КТ черевної порожнини) або ендоскопічного (колоноскопічного) обстеження. У цій великій групі пацієнтів не рекомендується додаткове обстеження та спостереження. 6 Деякі пацієнти скаржаться на спазми в животі, здуття живота, гази або проблеми з транзитом. Однак дивертикулярну етіологію цих симптомів важко встановити, оскільки пацієнти дуже часто страждають від супутнього синдрому подразненого кишечника.
Діагноз в основному клінічний, що підтверджує дивертикуліт в анамнезі або відомий дивертикульоз. Тяжкість запалення та пов'язані з ним ускладнення диктують симптоматику. Типовий вигляд характеризується болем у лівій клубовій ямці з субфебрильним або фебрильним станом, пов’язаним із транзитними розладами, такими як запор (70%) або діарея (30%), нудота та блювота (20% -60%). Пальпація живота та пальцеве ректальне дослідження болючі над запаленою ділянкою, як правило, в лівій клубовій ямці. У 20% випадків маса відчутна. Ознаки локалізованого або дифузного перитонізму говорять на користь таких ускладнень, як абсцес або перфорація.
На біологічному рівні зазвичай спостерігається лейкоцитоз з нейтрофілією. Осад сечі може виявляти стерильну піурію, пов’язану із запаленням сечоводу при контакті з вогнищем дивертикуліту (без зв’язку). Бактеріурія, навпаки, говорить на користь ободового міхура або колоїно-сечовідного нориці. Як і при всіх гострих болях у животі, стандартне рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та живота має важливе значення для виключення пневмоперитонеуму (перфорація), гідроаеричного рівня (клубової кишки) або пневмоміхура (свища). Коли клінічний діагноз залишається невизначеним або коли є підозра на ускладнення, необхідні додаткові рентгенологічні дослідження. КТ черевної порожнини - це вибір дослідження, оскільки він дозволяє візуалізувати позакишкові патології або ускладнення, такі як абсцес, свищ або перфорація, а також пухлина товстої кишки. Диференціальний діагноз дивертикуліту дійсно дуже широкий, він включає або кишкові патології (запальні, інфекційні, пухлинні), або позакишкові (гінекологічні, урологічні, підшлункові).
Через дуже низьку чутливість під час позасвітлових ускладнень барієва клізма була замінена на КТ-сканування і сьогодні майже не займає місця в діагностичному арсеналі. УЗД черевної порожнини, проведене досвідченим лікарем, може підтвердити діагноз, але обстеження часто є безрезультатним через наявність метеоризму. Магнітний резонанс (МРТ), а також віртуальна колоноскопія за допомогою КТ та МРТ ще не мають свого місця в діагностичному арсеналі дивертикуліту через відсутність великих порівняльних досліджень. Однак розвиток подій відбувається стрімко, і тому не виключено, що найближчим часом це рішення буде переглянуто.
Як правило, немає показань до «гарячої» колоноскопії, враховуючи ризик перфорації. Якщо є сумніви (діагностика невизначена за допомогою КТ) або підозра на пухлину, можна обговорити ректосигмоїдоскопію з мінімальною інсуфляцією.
У всіх випадках показано «холодну» колоноскопію через два-шість тижнів після закінчення гострого епізоду для виключення основної новоутворення.
Клінічні прояви, як правило, через його артеріальну природу характеризуються великою кількістю раптових гематохезій та безболісністю. Навпаки, наявність дивертикулів товстої кишки не слід вважати адекватним поясненням наявності прихованої крові в калі або залізодефіцитної анемії. Ця етіологія може зберігатися лише за відсутності будь-якої іншої патології після повної ендоскопічної переоцінки травного тракту.
Приблизно в 75% -80% випадків дивертикулярна кровотеча мимовільно зупиняється. 5,6 Проте необхідна подальша колоноскопія для з’ясування джерела кровотечі та виключення новоутворень. Основна складність полягає у віднесенні кровотечі до дивертикульозу. Найкращий критерій - візуалізація кровотечі на рівні дивертикулу, але на практиці це найчастіше діагноз елімінації.
Розвиток обструктивних симптомів (розтягнення живота, блювота, колікальний біль у животі, шуми боротьби, відсутність шумів) в контексті гострого ускладненого дивертикуліту або фібростенозуючої дивертикулярної хвороби вимагає рентгенологічного дослідження за допомогою КТ та колоноскопії. Часто вкрай важко клінічно, рентгенологічно та ендоскопічно диференціювати дивертикулярну обструкцію від стенозуючої неоплазії. Якщо є сумніви, показана хірургічна резекція онкологічного типу. 6
Лікування
Випадкове відкриття безсимптомного дивертикульозу
Рекомендується призначати дієту, багату клітковиною. 8,17 Неспецифічні симптоми, такі як спазми в животі, здуття живота, гази або порушення транзиту, слід розглядати як одночасну подразнювану кишку. 18,19 Оскільки гіпермоторика товстої кишки 20 та підвищений ендолюмінальний тиск товстої кишки 21 були описані при дивертикулярній хворобі, антихолінергічні та спазмолітичні препарати, як правило, призначають, незважаючи на відсутність контрольованих досліджень, що демонструють користь.
Антибіотикотерапія є наріжним каменем лікування дивертикуліту. Вибір антибіотикотерапії продиктований патогенами, найчастіше причетними до дивертикуліту: грамнегативні палички (наприклад, кишкова паличка) та анаероби (наприклад, Bacteroides fragilis). Хінолони, такі як ципрофлоксацин, цефалоспорини 3-го покоління, такі як цефтріаксон, а також триметоприм/сульфаметоксазол добре покривають грамнегативні організми, але потребують комбінації з метронідазолом для покриття анаеробних організмів. Амоксицилін/клавуланова кислота, піперацилін/тазобактам, а також карбапенеми, такі як іміпенем та меропенем, з іншого боку, забезпечують хороший охоплення обох груп патогенів. 23
Під час першого спалаху дивертикуліту середньої інтенсивності у співпрацюючого пацієнта, який може гідратувати перорально та без значного супутнього захворювання, може бути розпочато амбулаторне лікування, що складається з рідкої дієти без клітковини та пероральних антибіотиків протягом семи-десяти днів (табл. 1). Однак важливо повторно скликати пацієнта через 24 години та 72 години після початку лікування, щоб забезпечити сприятливий результат.
За наявності значних супутніх захворювань, якщо пацієнт не може гідратувати перорально, якщо біль настільки сильний, що вимагає знеболюючого лікування, або якщо симптоми (біль, лихоманка) або лабораторні показники (лейкоцитоз, СРБ) не покращуються протягом 72 годин, незважаючи на адекватної амбулаторної терапії, призначено госпіталізувати пацієнта для рентгенологічного обстеження, лікування внутрішньовенними антибіотиками (табл. 1) та внутрішньовенної гідратації, зберігаючи пацієнта на голодний шлунок. Колоноскопія через два-шість тижнів після гострого епізоду є обов’язковою для виключення наявності неоплазії.
Після усунення спалаху дивертикуліту, як правило, рекомендується дотримуватися дієти, багатої клітковиною, щоб запобігти рецидиву, а у разі постійних запорів рекомендується додавання слизу або проносного. Під час першого спалаху дивертикуліту, успішно пролікованого консервативним шляхом, близько 40% пацієнтів залишатимуться безсимптомними, у 30% розвиватимуться епізоди болю в животі без дивертикуліту, а приблизно у 30% пацієнтів розвиватиметься другий спалах дивертикуліту. Лікувати це слід так само, як і перший спалах. Операція з холодною резекцією дивертикулярної області показана після другого епізоду дивертикуліту. Ця операція все частіше проводиться за допомогою лапароскопічної хірургії. 24
У пацієнтів із пригніченим імунітетом, але також, хоча консенсус не такий одностайний, у молодих пацієнтів (
Якщо біль, температура та лейкоцитоз зберігаються через 2-3 дні адекватного лікування або якщо клінічне обстеження виявляє ознаки очеревини, показана госпіталізація пацієнта та подальші рентгенологічні дослідження (КТ черевної порожнини). З метою виявлення ускладнень, таких як абсцес, свищ, обструкція або перитоніт. Рекомендоване лікування антибіотиками для госпіталізованих пацієнтів та залежно від тяжкості інфекції наведено в таблиці 1.
Абсцеси діаметром менше 5 см зазвичай не потребують дренування, оскільки в переважній більшості випадків вони регресують в достатній мірі під час лікування антибіотиками, щоб потім дозволити резекцію при первинному анастомозі.
Черезшкірний дренаж 25 шляхом рентгенологічної ідентифікації при достатньому покритті антибіотиками показаний при абсцесах більше 5 см. Це дозволяє в 60% - 80% випадків проводити подальшу резекцію з первинним анастомозом. Якщо симптоми не покращуються протягом 48h-72h після черезшкірного дренування, показаний хірургічний підхід.
Наявність коловезикулярного свища є показанням до хірургічного лікування, як правило, вибіркового. Зазвичай можлива операція з резекцією ураженої частини товстої кишки, закриттям свища та первинним анастомозом.
Коло-піхвові свищі або рідкіші свищі, такі як кишково-кишкова, коло-матка, коло-сечовід або коло-шкірна, очевидно, також вимагають хірургічного лікування шляхом резекції ураженої частини товстої кишки, закриття шляху свища та відновлення ураженого органу.
Детальний огляд діагностичного та терапевтичного лікування нижньої шлунково-кишкової кровотечі виходить за рамки цієї статті, для подальшої інформації ми посилаємо читача на останні статті журналу. 7.26
Оцінка тяжкості кровотечі та її корекція за допомогою судинного наповнення - це перший крок у лікуванні. Візуалізація за допомогою ректосигмоїдоскопії або колоноскопії активної кровотечі, кукси судини або прилипаючого згустку, найчастіше на рівні шийки дивертикулу, вимагає ендоскопічного лікування шляхом введення адреналіну, розведеного до 1/10 000, та/або біполярної електрокоагуляції. 14 Це, як правило, зупиняє кровотечу і зменшує ризик рецидивів, отже, зменшує потребу в операції. 14 Також повідомлялося про використання металевих затискачів 27 та встановлення лігатур 28.
Якщо кровотеча зберігається, черевна артеріографія із селективною емболізацією досягає показника успішності приблизно 70%. 29,30 Ризик інфаркту низький, товста кишка має багату мережу супутніх речовин, але зростає з віком, наявністю артеріопатії, хірургічної операції на черевній порожнині в анамнезі або при лікуванні вазопресином. Якщо ендоскопічні та рентгенологічні гемостатичні вимірювання не вдаються, робиться показання до операції (табл. 1). 6
Також зазвичай рекомендується робити холодну резекцію ураженого сегмента після другого епізоду дивертикулярного крововиливу, що вимагає госпіталізації (табл. 1).
Повна обструкція трапляється рідко. Основне занепокоєння полягає у виключенні обструкції через основну карциному. Навіть за наявності негативних біопсій повна онкологічна резекція є обов’язковою, якщо рентгенологічний або інтраопераційний вигляд є підозрілим. 6 У разі механічного кишечника дається показання до екстреної операції.
Висновок
Дивертикульоз - поширене захворювання, яке зазвичай протікає безсимптомно. Важливо швидке та адекватне діагностичне та терапевтичне лікування запальних (дивертикуліт, абсцес, перитоніт, обструкція, свищ) та геморагічних (дивертикулярні крововиливи) ускладнень. Рівень смертності від цих ускладнень справді не є незначним у групі пацієнтів загального віку з множинними супутніми захворюваннями.