Дивертикульоз товстої кишки - Шлунково-кишкові розлади; професійне видання Посібника MSD

, Доктор медичних наук, медична школа Ікана на горі Синай;

, Доктор медицини, Центр хвороб органів травлення

Аудіо (0)
Калькулятори (0)
Зображення (3)
3D-моделі (0)
Столи (0)
Відео (0)

Дивертикул товстої кишки - це мішковидна кишеня слизової та підслизової оболонки товстої кишки, яка проходить через м’язовий шар товстої кишки; оскільки він не містить усіх шарів кишечника, його вважають псевдодивертикулом (див. також Визначення дивертикулярної хвороби).

Хоча дивертикули можуть виникати де завгодно в товстій кишці, вони, як правило, виникають у сигмовидної частини товстої кишки. Вони рідко трапляються нижче очеревинного відображення і вражають пряму кишку. Дівертикули різняться в діаметрі, але, як правило, мають розмір 3-10 мм. Гігантські дивертикули, надзвичайно рідкісні, визначаються як дивертикули> 4 см у діаметрі; повідомлялося про розміри до 25 см. При дивертикульозі товстої кишки дивертикули, як правило, множинні.

Частота дивертикульозу зростає з віком; він присутній у трьох чвертях суб'єктів> 80 років.

Етіологія

Етіологія дивертикульозу товстої кишки є багатофакторною і до кінця не вивчена. У кількох дослідженнях було запропоновано кореляцію з факторами навколишнього середовища (наприклад, дієта з низьким вмістом клітковини або з високим вмістом червоного м'яса), спадковими факторами та змінами в структурі та рухливості стінок товстої кишки. Дивертикули, ймовірно, зумовлені підвищеним внутрішньопорожнинним тиском, що призводить до грижі слизової в найслабших місцях м’язового шару товстої кишки, прилеглих до інтрамуральних судин.

Етіологія гігантських дивертикулів недостатньо вивчена. Одна з теорій полягає в тому, що вузький рот викликає ефект кульового клапана з періодичною перешкодою отвору, що призводить до збільшення дивертикулу. Дуже великий гігантський дивертикул часто є справжньою перфорацією меншого дивертикулу, який містився і оточений стінками і який був покритий переважно грануляційною тканиною.

Симптоматологія

Більшість (80%) дивертикульозу протікає безсимптомно або викликає лише періодичний запор. Близько 20% стають симптоматичними з болем або кровотечею, коли розвиваються ускладнення запалення або кровотечі.

У пацієнтів з дивертикульозом іноді розвиваються неспецифічні шлунково-кишкові симптоми, включаючи біль у животі, здуття живота, запор, діарею та очищення слизу від прямої кишки. Цю сузір’я іноді називають неускладненою симптоматичною дивертикулярною хворобою. Однак деякі експерти вважають, що ці симптоми обумовлені іншим розладом (наприклад, синдромом подразненого кишечника), а наявність дивертикулів - скоріше випадковість, а не причина.

Ускладнення дивертикульозу

Ускладнення дивертикульозу товстої кишки частіше трапляються у людей, які палять, страждають ожирінням або використовують НПЗЗ. Ускладнення виникають у 15-20% пацієнтів і включають

Дивертикуліт - це хворобливе запалення дивертикулу. Може бути ускладненим або неускладненим.

Дивертикулярна кровотеча спостерігається у 10-15% пацієнтів з дивертикульозом.

Сегментарний коліт, асоційований з дивертикулярною хворобою, є проявом коліту (наприклад, гематахезії, болі в животі, діарея), який виникає у кількох пацієнтів (1%), які страждають на дивертикульоз. Важливість дивертикульозу як причинного фактора недостатньо чітко визначена.

Дивертикулярна кровотеча

Дивертикулярна кровотеча є найпоширенішою причиною (до 50%) кровотеч із нижньої частини шлунково-кишкового тракту з яскраво-червоною кров’ю у дорослих. Одне дослідження показало, що сукупна частота кровотеч із нижніх відділів шлунково-кишкового тракту через дивертикульоз становила близько 2% через 5 років і 10% через 10 років.

Патофізіологія дивертикулярних кровотеч невідома, проте пропонується кілька механізмів, у тому числі

Місцева травма від калу, що потрапив у дивертикул, може розмити сусідній посудину

Збільшений об’єм дивертикулу, який може розтягнути (і, зрештою, розірвати) судину

Повідомлялося, що НПЗЗ збільшують ризик кровотечі.

Хоча більшість дивертикулів розташовані в дистальній частині товстої кишки (ліворуч), дивертикулярні крововиливи походять із проксимального відділу товстої кишки (ліворуч). У пацієнтів з панколічним дивертикульозом частота кровотеч більша.

Дивертикулярна кровотеча проявляється як безболісна гематологія. Кровоносна судина - це артеріола, тому кількість крові, як правило, від помірної до важкої. Свіжий кров або коричневий стілець - типовий прояв; Рідко праводивертикулярна кровотеча може проявлятися у вигляді мелени. Дивертикулярна кровотеча зазвичай протікає без супутнього дивертикуліту.

Більшість (75%) епізодів кровотечі припиняються спонтанно. Інші вимагають втручання, як правило, ендоскопічного (див. Також практичні рекомендації Американського коледжу гастроентерології щодо ведення дорослих пацієнтів з гострою нижньошлунково-кишковою кровотечею).

Після епізоду дивертикулярної кровотечі ризик кровотечі зростає.

Довідка про дивертикулярну кровотечу

1. Niikura R, Nagata N, Shimbo T, et al: Природний анамнез ризику кровотечі у хворих на дивертикульоз товстої кишки: Довгострокове когортне дослідження на основі колоноскопії. Pharmacol Ther Food 41 (9): 888–894, 2015. doi: 10.1111/apt.13148.

Діагностичний

Зазвичай колоноскопія або КТ

Безсимптомні дивертикули зазвичай виявляються під час колоноскопії, капсульної ендоскопії, барієвої клізми, КТ або МРТ.

Низька кровотеча з дивертикульозу підозрюється, коли розвивається безболісна ректальна кровотеча, особливо у пацієнта літнього віку або у пацієнта з анамнезом дивертикулярної хвороби. Оцінка нижньої шлунково-кишкової кровотечі, як правило, включає колоноскопію, яку можна зробити після швидкої підготовки товстої кишки: 4-6 л розчину поліетиленгліколю, що вводять всередину, в ідеалі через назогастральний зонд і дають протягом 3-4 годин, доки ректальний стік не містить крові та табуретка. Якщо джерело неможливо побачити під час колоноскопії, а кровотеча досить швидка (> 0,5-1 мл/хв), КТ-ангіографія або сцинтиграфія може виявити його.

Лікування

Відсутність лікування безсимптомного дивертикульозу

Управління специфічними симптомами

Дивертикулярна кровотеча, що лікується як крововилив у нижню частину шлунково-кишкового тракту

безсимптомний дивертикульоз не вимагає ніякого лікування чи модифікації дієти. Не існує зв'язку між споживанням горіхів, насіння, кукурудзи або попкорну та дивертикулітом, дивертикулярною кровотечею або неускладненим дивертикульозом, і відмова від цих продуктів більше не рекомендується.

В дивертикульоз з неспецифічними шлунково-кишковими симптомами, лікування спрямоване на зменшення спазму сегмента товстої кишки. Часто рекомендується дієта, багата клітковиною, можна також додати препарати насіння псиліуму або висівки. Однак роль волокон у лікуванні дивертикульозу обмежена. Загалом, даних для підтвердження сприятливого впливу клітковини недостатньо. Спазмолітики (наприклад, беладонна) не приносять користі і можуть мати небажані наслідки. Дієти з низьким вмістом клітковини не корисні. Хірургічне втручання не виправдане за відсутності ускладнень, за винятком випадків гігантського дивертикулу.

Підводних каменів, яких слід уникати

Не існує зв'язку між споживанням горіхів, насіння, кукурудзи або попкорну та дивертикулітом, дивертикулярною кровотечею або неускладненим дивертикульозом, і відмова від цих продуктів більше не рекомендується.

Лікування дивертикулярної кровотечі

Дивертикулярна кровотеча спонтанно зупиняється у 75% пацієнтів. Початкове лікування таке ж, як і при кровотечах із нижньої частини шлунково-кишкового тракту. Лікування дивертикулярної кровотечі часто проводиться під час діагностичної процедури. Колоноскопічна ідентифікація місця кровотечі (що може спостерігатися до 20% випадків) дозволяє ендоскопічним лікуванням контролювати кровотечі, включаючи введення адреналіну, нанесення ендокліпів або фібринового клею, використання нагрівального зонда або біполярної коагуляції.

Ангіографія може допомогти діагностувати джерело кровотечі та лікувати триваючу кровотечу. Під час ангіографії можна використовувати низку методів для контролю кровотечі, зокрема емболізацію та, рідше, ін’єкцію вазопресину. Емболізація успішна приблизно в 80% випадків. Ангіографічні ускладнення ішемії або інфаркту кишечника зустрічаються рідше (

Ключові моменти

Дивертикули товстої кишки - це слизові кишені, схожі на мішок, що стікають з товстої кишки.

Частота дивертикульозу зростає з віком; він присутній у 75% випробовуваних> 80 років.

Дивертикульоз, як правило, протікає безсимптомно, але приблизно у 20% пацієнтів розвиваються симптоми та/або ускладнення, включаючи запалення (дивертикуліт) та нижню шлунково-кишкову кровотечу.

Безсимптомний дивертикульоз не потребує лікування.

Дивертикулярна кровотеча стихійно зупиняється приблизно у 75% пацієнтів; перевірка інших під час колоноскопії або ангіографії, або рідко під час хірургічного втручання.

Більше інформації

Практичні вказівки Американського коледжу гастроентерології щодо лікування дорослих з гострими кровотечами нижнього шлунково-кишкового тракту

Неускладнене симптоматичне дивертикулярне захворювання

Деякі експерти вважають неускладнену симптоматичну дивертикулярну хворобу формою синдрому подразненого кишечника, що трапляється випадково у пацієнтів з дивертикульозом.

У пацієнтів з неускладненою симптоматичною дивертикулярною хворобою болі внизу живота в нижньому квадранті мають здуття живота, запор, діарею або очищення слизу від прямої кишки. Загалом частота ускладнень дуже низька.

Діагностика симптоматичного неускладненого дивертикулярного захворювання ускладнена, оскільки різниця між синдромом подразненого кишечника та симптоматичним неускладненим дивертикулярним захворюванням недостатньо чітко визначена.

Немає вагомих, обґрунтованих даних щодо лікування симптоматичного неускладненого дивертикулярного захворювання (1, 2).

Загальні посилання

1. Elisei W, Tursi A: Останні досягнення в лікуванні дивертикулярної хвороби товстої кишки та профілактиці гострого дивертикуліту. Енн Гастроентерол 29 (1): 24–32, 2016.

2. Бойнтон В, Флох М: Нові стратегії лікування дивертикулярної хвороби: Поняття для лікаря. Therap Adv Gastroenterol 6 (3): 205–213, 2013. doi: 10.1177/1756283X13478679.