ДО ВИБІРУ РОТАЛЬНОЇ АНТИДІАБЕТИКИ - телеграма про наркотики
У 1990 році люди з діабетом отримали понад 11 мільйонів рецептів протидіабетичних препаратів на суму 620 мільйонів марок.1 Німеччина займає лідируючі позиції у споживанні. Хоча немає даних про різну частоту діабету, німці (старі федеральні штати) в п'ять разів частіше отримують пероральні протидіабетичні препарати і втричі частіше отримують інсулін, ніж британці. У порівнянні зі Швейцарією та Нідерландами споживання пероральних протидіабетичних препаратів у Німеччині вдвічі більше ? Докази "терапії комфорту", в якій нехтуються основами терапії діабету.2
В основі всього лікування діабету II типу (інсулінонезалежний діабет, діабет дорослих) лежить дієта. Діабетикам доводиться змінювати дієту і худнути. 80-90% усіх пацієнтів із зайвою вагою, які страждають на цукровий діабет II типу, можна лікувати таким чином без ліків. Немає виправдання для призначення пероральних протидіабетичних препаратів діабетикам із надмірною вагою зі стабільною масою тіла. Це зайве та ризиковане через можливі руйнівні наслідки.2 У контрольованому дослідженні припинення прийому сульфонілсечовини у людей із зайвою вагою, які не дотримувались дієтичних вказівок, не погіршило гіперглікемію.2 Ліки розглядаються лише в тому випадку, якщо метаболічну ситуацію неможливо задовільно відрегулювати. Це, швидше за все, має місце максимум у 20-30% хворих на цукровий діабет II типу.
У Німеччині призначають майже виключно (97%) похідні сульфонілсечовини.1 Кожен п'ятий діабетик II типу спочатку не реагує на сульфонілсечовини (первинна недостатність). Сульфонілсечовини посилюють секрецію інсуліну з бета-клітин панкреатичних острівців за умови, що острівцевий орган все ще реагує, тоді як бігуанід метформін (ГЛЮКОФАЖ РЕТАРД) зменшує вироблення глюкози в печінці, не впливаючи на рівень інсуліну.
ХАРАКТЕРИСТИКИ: Сульфонілсечовини поділяють на похідні першого покоління, такі як толбутамід (RASTINON тощо) або толазамід (NORGLYCIN), і похідні другого покоління, розроблені після 1970 року, такі як глібенкламід (EUGLUCON тощо) та гліпізид (GLIBINESE). Ця відзнака є маркетинговим продуктом, що не має клінічного значення. Десять доступних сульфонілсечовин відрізняються часом напіввиведення з плазми, не впливаючи на якість дії. Гліпізид, Гліквідон (ГЛЮРЕНОРМ), Толбутамід і Толазамід ? як бігуанід метформін? мають короткий період напіввиведення до 8 годин, глібенкламід та гліклазид (ДІАМІКРОН) мають середньо довгий період напіввиведення (від 6 до 12 годин), а хлорпропамід (більше не продається в Німеччині) довгий.
Однак період напіввиведення з плазми визначає біологічну активність лише побічно. Глібенкламід накопичується в острівцевих клітинах і працює довше 16-24 годин. Це сприяє стійкій і небезпечній нічній гіпоглікемії, що спостерігається при застосуванні глібенкламіду.3 Через ризик накопичення дозу слід збільшувати лише через 3-4 дні.2
КЛІНІКА: Клінічні порівняння не показали переконливих відмінностей між різними сульфонілсечовинами. Дослідження часто були занадто короткими, неадекватно контрольованими або проводились з нееквівалентними дозами.2 Немає фармакологічного обґрунтування домінуючого положення препаратів глібенкламіду в Німеччині, де майже 90% усіх призначень1.3 Випробуваний, але більш дорогий толбутамід (див. Вставку) порівняно добре переноситься, має короткочасний ефект і, ймовірно, викликає найменшу гіпоглікемію. Деякі діабетики відчувають труднощі з ковтанням великих таблеток толбутаміду. У більшості досліджень комбінована терапія сульфонілсечовинами та інсуліном не покращувала метаболічний контроль.2
РІШЕННЯ ВІДБОРУ: Ті, хто недостатньо реагує на толбутамід, можуть бути краще підготовлені до дещо сильніших сульфонілсечовин, таких як глібенкламід або гліпізид. Якщо є проблеми з надійністю прийому (відповідності), підходять препарати з більш тривалою дією, такі як глібенкламід або гліклазид. Діабетики старшого віку спочатку не повинні отримувати це через більший ризик гіпоглікемії. Однак, якщо вони пристосовані до цього, бажано зберігати похідні з більш тривалою дією, якщо немає ознак гіпоглікемії.
На відміну від сульфонілсечовин, бігуанід метформін не викликає гіпоглікемії або збільшення ваги. Деякі клініцисти рекомендують його для лікування діабетиків II типу з «тугоплавким» ожирінням або гіпертригліцеридемією. Однак немає належної документації щодо переваг бігуанідів у таких ситуаціях. Крім того, маючи довгий перелік протипоказань (див. Прозору телеграму 1990/91, стор. 147/148), навряд чи є кандидат на прийом метформіну.2
ВТОРИЧНА НЕПОЛАДКА: Серед пацієнтів, які спочатку добре контролювали сульфонілсечовини, приблизно у 5% щороку розвивається вторинна недостатність.4.3 Через 10 років кожна друга людина виходить з рейок. Як правило, тоді немає сенсу переключатися між різними сульфонілсечовинами в максимальних дозах, за винятком толбутаміду на інші сульфонілсечовини.3
Визначальним для «профілактики» вторинної недостатності є суворе вказівка на початку лікування. "Терапія зручності" пероральними протидіабетичними препаратами без втрати ваги та дієти готує терапію невдалою,4-й особливо коли нормалізація рівня цукру в крові підказує пацієнту, що він може продовжувати їсти, а індуковане ліками підвищене вивільнення інсуліну стимулює голод і збільшення ваги.
НЕЖЕЛАНІ ЕФЕКТИ: Гіпоглікемія характерна для сульфонілсечовин, особливо коли використовуються похідні більш тривалої дії. В одному дослідженні у 31% пацієнтів, які отримували глібенкламід, 7% хлорпропамід та 8% інсулін Ultralente, протягом одного року розвивали слабкі симптоми гіпоглікемії. У шведському дослідженні пацієнти з глібенкламідом з гіпоглікемією були старшими та мали гірший прогноз. 10 із 57 пацієнтів з гіпоглікемією померли. Деякі приймали лише 2,5 мг глібенкламіду на день.3
Втрата апетиту, нудота та шлунково-кишкові розлади - загальні розлади метформіну. Їх можна пом'якшити, якщо бігуанід приймати під час їжі.3 Незлічений ризик лактоацидозу вимагає ретельного лабораторного контролю.
ВИСНОВОК: Дієта, схуднення та фізичні вправи є наріжними каменями провідних із діабетом, не залежним від інсуліну (тип II). Якщо пацієнт нехтує цими основними вимогами, жодні ліки не будуть корисними. Усі протидіабетичні засоби сульфонілсечовини мають однакову якість ефекту. Толбутамід короткої дії, але порівняно дорогий (RASTINON тощо) є гарним першим вибором, особливо для людей похилого віку. Похідні більш тривалої дії та дещо потужніші, такі як глібенкламід (EUGLUCON N та ін.), Легше ковтати, а при вживанні один раз на день полегшити їх надійний прийом. Вони частіше викликають гіпоглікемію. Вони також трапляються при низьких дозах.
Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.