Добровільна відмова від їжі та рідини Дуже унікальний спосіб робити щось
Бікхардт, Юрген; Ханке, Роланд Мартін
Чи слід розцінювати добровільну відмову від їжі та рідини як самогубство, є спірним питанням.
Припинення прийому штучної їжі та рідини для пацієнтів, які не можуть дати згоди, зіграло настільки ж важливу роль у дискурсі щодо "діапазону" вказівок пацієнтів напередодні прийняття законодавства у 2009 році (1), як це було у відповідних юридичних рішеннях та постановах Федерального суду в 1994, 2003, 2005 та 2010 (2-5). У третьому Законі про внесення змін до права на догляд за доглядом (6) було встановлено, що передбачувана або передбачувана воля є важливою незалежно від типу та стадії захворювання. Це також стосується штучного постачання їжі та рідини.
На відміну від цього юридичного роз'яснення, "Християнська допомога пацієнтам" (7) стверджує, що наявність їжі та рідини є етично необхідною, якщо це є медичним показанням та ефективною для підтримки життя. Добровільна відмова від їжі та рідин не є нічим новим: "До появи медичних технологій люди досить часто вмирали, повністю припинивши їсти та пити" (8). Це стосується і сьогодні: «Добровільна відмова від їжі та рідин є формою розлуки з життям, що не рідкість у старості» (9). Хоча тема має практичне значення, вона лише незначно обговорюється у Німеччині. Лише нещодавно Німецьке товариство паліативної медицини дало початкові рекомендації (10).
Людина глибоко страждає від будь-якої форми відмови їсти чи пити від близьких родичів. Це також стосується свідчень кінця їхнього життя, хоча запас енергії тоді вже не приносить користі, а апетит і голод зменшуються. Почуття спраги зазвичай залишається довшим. Оскільки почуття спраги в основному передається через суху слизову оболонку порожнини рота, її можна значно зменшити або навіть запобігти за допомогою належного професійного догляду за порожниною рота. У рідкісних випадках важкохворі люди перестають їсти і пити, коли в них все ще є апетит, оскільки вони сприймають свої страждання та життя як відсутні в перспективі. Основна мета - з’ясувати, чи призвели лікувальні причини до відмови від їжі. Лише після виключення таких причин і якщо зацікавлена особа має самовизначену здатність розпізнавати, її волю слід поважати. Невиконання або порушення цього становило б умисне кримінальне тілесне ушкодження.
Зацікавлена особа завжди має можливість самогубства чи самогубства. Як і сприяння, самогубство в Німеччині не є кримінальним злочином і не переслідується. Отже, кожен у Німеччині міг допомогти в самогубстві. На практиці, однак, можна винуватити в караному не наданні допомоги, якщо після вільно відповідальної спроби самогубства ніхто не допомагає зацікавленій особі як "гаранту" виживання. Відповідно до останньої судової практики, лікарі та родичі більше не можуть каратися за "вбивство шляхом бездіяльності" за вільно відповідальне самогубство (11). Однак, (типовий) професійний кодекс (MBO) забороняє лікарям (12) допомагати у самогубстві. Однак деякі державні медичні асоціації (13) не прийняли цю зміну MBO у своїх професійних правилах.
Паліативна допомога важко хворим та помираючим пропонує альтернативу самогубству на симптоматичних фазах життя та невиліковних захворюваннях. Однак як загальна (AAPV), так і спеціалізована амбулаторна паліативна допомога (SAPV) далекі від загальної доступності. 75 відсотків помираючих потребують AAPV, дванадцять відсотків SAPV, але принаймні вони отримують це (14, 15).
Бажання пацієнта передчасно залишити життя є табу у стосунках між лікарем та пацієнтом. Недавнє дослідження з пацієнтами з БАС (16) показало, що 42 відсотки опитаних могли б подумати про самогубство, не розмовляючи з лікарем про це бажання. Є неодноразові повідомлення про пацієнтів, які вбили себе після виписки з відділення паліативної допомоги, незважаючи на хороший контроль симптомів (17).
Це призводить до двох важливих вимог до медицини та суспільства: З одного боку, "двокласну медицину вмираючих" (18) потрібно подолати, а для тяжкохворих забезпечити справді комплексну паліативну допомогу. З іншого боку, суспільству потрібна "культура смерті в часи високоефективної медицини" та кваліфікована культура розмов та довіри (19) із професійними товаришами як основа для надійного спілкування про найпотаємніші побажання критично хворих та людей, що помирають. Для тих небагатьох, які, незважаючи на гарну паліативну допомогу в відкритій атмосфері розмови, вже не знають, що робити, добре супроводжувана добровільна відмова від їжі та рідини (FVNF) може стати альтернативою самогубству, але особливо організованому суїциду, що супроводжується.
- Соматичний перебіг FVNF та правила його паліативного супроводу (20) - Почуття голоду пов’язане з апетитом, який зазвичай зникає протягом трьох днів під час голодування, але також за допомогою дієти з ПЕГ. Лікувальні терапевти регулярно повідомляють про ейфоричні почуття. Причиною цього є утворення кетонів у голодному метаболізмі, які активізують опіоїдну систему мозку (21). На відміну від цього, почуття спраги, яке виникає в ротовій порожнині, часто зберігається дуже довго і може контролюватися за допомогою належного догляду за порожниною рота. Тому FVNF, як правило, не страждає від смерті. Але навіть якщо ви відчуваєте голод та спрагу, FVNF не повинен бути нестерпним. Його найніжніша форма - це первинне припинення прийому їжі, продовжуючи пити, не викликаючи голоду вуглеводними напоями. Якщо через чотири-сім днів припинити пити, смертельна ниркова недостатність настає ще через тиждень, іноді супроводжуючись помутнінням та втратою свідомості.
Необхідно забезпечити кваліфікований та частий догляд за порожниною рота згідно з правилами паліативної допомоги та паліативними препаратами на основі потреб при хворобливих супутніх симптомах. У будь-якому випадку, склянка води або невелике ласощі повинні бути в межах досяжності, щоб дати зацікавленій особі можливість переглянути своє рішення. Тривалість процесу може варіюватися залежно від ситуації хвороби та індивідуального плану FVNF. Це може напружити постраждалих, але перш за все їх систему відліку або перешкодити їм піти цим шляхом. Медичний персонал ретроспективно оцінює смертність цих пацієнтів за шкалою від нуля до дев'яти (страшний до мирного) за вісім (22).
- Соціальні, психологічні та духовні аспекти - вмирання - це завжди соціальне явище. Тому важливо встановити контакт з найважливішими особами, які виховують особу, до запланованого FVNF та поговорити про запит. Також важлива розмова зі своїм сімейним лікарем. Лікар може повідомити пацієнта та його родичів про те, як працює FVNF в яких варіантах, які побічні ефекти слід очікувати, і що протягом перших семи-десяти днів завжди існує можливість скасувати рішення. Крім того, він та його родичі повинні взяти на себе відповідальність, як тільки зацікавлена особа вже не може прийняти рішення через відносно пізній початок хмарності.
Місце для недоступних
Також важливо надати довіреним особам довіреність перед початком FVNF та підтвердити бажання FVNF в додатку до указу про пацієнта. Перед тим, як розпочати добровільну відмову від їжі та рідини, лікуючий лікар повинен переконатись у відповідальності відповідної особи (23). Він повинен виключити лікувальні психічні захворювання або вплив третіх осіб і поставити під сумнів бажання пацієнта померти, а також чутливо запропонувати іншу допомогу. При прийнятті рішення про FVNF можна запланувати лише період бажаючих померти, а не годину. Це дає недоступний простір, який всі зацікавлені мають пережити разом.
- Юридична та медико-етична класифікація FVNF - загальною метою при припиненні лікування згідно з волею пацієнта, FVNF та самогубством є (передчасне) визнання смерті, в основному передбачене скорочення процесу смерті. Всі три варіанти є законними. Медична підтримка потрібна у FVNF та при припиненні лікування, але це суперечливе професійне законодавство у випадку вільно відповідального самогубства.
Чи слід розглядати добровільну відмову від їжі та рідини як самогубство, є суперечливим питанням: FVNF можна "обговорювати як з точки зору обмеження заходів, що підтримують життя, так і з точки зору сприяння самогубству" (24). Біоетик Дітер Бірнбахер пропонує називати FVNF "пасивним самогубством", але не класифікувати його супутників як самогубство, що допомагає (25). Однак ми вважаємо, що FVNF - це власний спосіб діяти, щоб покінчити з життям або передчасно померти. Це не слід ототожнювати з припиненням лікування або самогубством. Існує чимало відмінностей між самогубством та FVNF, які слід враховувати:
У разі сприяння самогубству третім особам доручається придбати засоби для самогубства для бажаючих померти. Це означає, що частина відповідальності перекладається на інших. Чим зручнішим виявляється цей шлях, тим нижче поріг гальмування самогубства. У FVNF поріг значно вищий. Супровід у разі самогубства часто відбувається лише заздалегідь. Оскільки після прийому отрути залишається лише кілька хвилин до того, як настане смерть. У FVNF супровід також починається заздалегідь, включаються родичі, можливі хворобливі наслідки в процесі FVNF лікуються паліативно, а родичі можуть підтримувати своє горе навіть після смерті.
Після вживання смертельно небезпечного коктейлю немає шляху назад. Після початку FVNF переосмислення можливо протягом багатьох днів. Повна втрата свідомості відбувається дуже пізно, іноді зовсім не відбувається. І: FVNF завжди можна скасувати, відкласти, перезапустити пізніше або залишити повністю. Оскільки принаймні 90 відсотків усіх спроб самогубства (26) є наслідком психічних захворювань, що піддаються лікуванню, або надзвичайних емоційних станів, неодноразово припускають, що кожне самогубство не несе вільної відповідальності. Цього навряд чи можна сказати про добровільну відмову від їжі та рідини.
Смерть після самогубства вважається "неприродною смертю". Наприклад, згідно з Баварським указом про похорони (27), термін "самогубство" підпадає під загальний термін "спричинення смерті через інші зовнішні впливи". Однак зовнішній вплив з FVNF відсутній, це "природна смерть". Крім того, перехід між відсутнім і все ще існуючим почуттям голоду і спраги є рівномірним. Альтернативою після початку спроби самогубства є порятунок життя. Приблизно від 90 до 95 відсотків усіх самогубств, це безперечна практика у повсякденній клінічній практиці. У FVNF альтернативою може бути примусове годування, яке може становити кримінальне правопорушення.
Багато, хто вирішив покінчити життя самогубством, хочуть бути «господарем» свого життя, включаючи час своєї смерті, аж до кінця. Ви хочете контролювати до останнього. У FVNF постраждалі приймають рішення про початок своєї останньої поїздки; Але тоді вони більше не мають контролю над тим, як і як довго. Потім вони кидають себе на смерть. Смерть пережито.
Не можна закривати очі на те, що люди в суб’єктивно безвихідних ситуаціях вирішують закінчити своє життя передчасно, незважаючи на компетентні поради та підтримку. Медичною метою повинно бути позбавлення їх від спроб самогубства чи поїздки до Швейцарії та замість цього запропонувати альтернативні варіанти. Перш за все, профілактика - це розпорядок дня. В крайньому випадку, FVNF може стати альтернативою самогубству для постраждалих. Це вимагає обговорення з усіма зацікавленими заздалегідь. Сам супровід є насамперед психосоціально-сестринським. Додаткова паліативна допомога рідко призначається. Цей шлях вимагає сили та мужності від постраждалих та їхніх родичів, з можливістю переосмислення на великі відстані.
Рішення FVNF є одним з рідкісних винятків. FVNF - це дуже унікальна, але давня форма "природного" кінця життя. Не надавати медичну підтримку людям на цьому шляху було б неетично. Колишній президент Німецької медичної асоціації, проф. мед. Коли допитували Йерга-Дітріха Хоппе, він сказав: “Так, моя теща теж померла таким чином. Їй було 84 роки, вона мала часткову деменцію та пухлину. Вона вже не відчувала здатності спілкуватися. Але вона не була в депресії і все ще мала чітку, тверду волю. Вона нікого не просила допомогти їй ліками, але вирішила втратити життя голодуючи. Її сімейний лікар супроводжував її, він почувається абсолютно правильно. Я підтримав його "(28).
- Як цитується ця стаття:
Dtsch Arztebl 2014; 111 (14): A 590-2