Догляд за діабетичними стопами; Сторінка 2 з 2; Журнал «Гален»

зміст

Середня ампутація нижніх кінцівок у Румунії викликає занепокоєння. Щодня ампутацію страждають близько 30 хворих на цукровий діабет. Діабетична стопа є одним з найпоширеніших ускладнень діабету, поряд з діабетичною ретинопатією та діабетичною нефропатією [1]. Найпоширенішим компонентом діабетичної стопи є виразка. Він у формі червоного кратера, який може бути поверхневим або може глибоко атакувати внутрішні структури стопи. Діабетні виразки стопи та ампутації можна запобігти, а прості втручання можуть зменшити ймовірність ампутації до 70% [2]. Огляд діабетичної стопи повинен бути включений до загального клінічного обстеження, яке проводиться при кожному відвідуванні сімейним лікарем.

Вступ

Цукровий діабет (ЦД) виникає, коли підшлункова залоза не може виробляти достатню кількість інсуліну або коли організм не може ефективно використовувати інсулін, викликаючи підвищення рівня цукру в крові.

У довгостроковій перспективі високий рівень глюкози в крові впливає на судини, нервову систему (мозок та периферичні нерви), нирки, серце, очі. Кровоносні судини та нерви старіють швидше, ніж у людини без діабету.

Великі кровоносні судини можуть бути пошкоджені жорсткістю стінок. Це дуже часто відбувається в області серця, голови або ніг, що неявно відображає ризик серцевого нападу, інсульту або захворювання периферичних артерій (це найчастіша причина ампутацій нижніх кінцівок). Діабетична стопа сама по собі є клінічним об'єктом і передбачає мультидисциплінарний терапевтичний підхід.

Всесвітня організація охорони здоров’я визначає діабетичну стопу як нижню кінцівку хворого на цукровий діабет ризику патологічних наслідків, включаючи інфекції, виразки або руйнування тканин, пов’язані з неврологічними відхиленнями або метаболічними ускладненнями. В даний час ризик хвороби діабетом на виразку або ризик ампутації ураженої кінцівки перевищує ризик втрати зору або досягнення стадії хронічної ниркової недостатності.

Поперечне дослідження, проведене в кількох центрах діабету в Румунії, виявило поширеність виразки стопи у 3,2% у пацієнтів з діабетом 1 типу та 3,8% у пацієнтів з діабетом 2 типу [3] . Факторами, що беруть участь у розвитку цього стану, є як схильні фактори (нейропатія, артеріопатія, інфекції, затримка діагностики та лікування), так і фактори, що викликають (травми та фізичні вади). Наявність артропатії Шарко (нейроартропатія або суглоб Шарко) суттєво збільшує ризик виразки, а отже, і ризик ампутації стопи. Низький рівень глікемії також у п’ять разів збільшує ризик ускладнень діабетичної стопи.

На додаток до цих факторів, інші фактори відіграють не менш важливу роль у виробництві уражень та їх швидкому розвитку, такі як травми взуття, грибок шкіри та нігтів, порушення місцевого кровообігу, обмеження рухливості суглобів та способу життя [4] . Виявлення та управління факторами ризику дозволить спеціалісту встановити кращі рішення щодо профілактики, що призведе до поліпшення якості життя та уникнення ускладнень.

симптоми

Першими симптомами діабетичної стопи, як правило, є відчуття поколювання та біль у стопах, особливо вночі. Однак якщо це інфекція або виразка, швидше за все, такі прояви відсутні, і можуть бути присутні інші симптоми, такі як:

набряк і почервоніння стопи;
виразки;
кровотеча;
низька чутливість в стопі;
відчуття оніміння або поколювання;
зміна кольору шкіри;
уражена область гаряча на дотик;
пухирі або інші ранки, які не викликають болю;
поганий запах;
деформація стопи;
лихоманка та/або озноб;
високий рівень цукру в крові.

У разі діабетичної нейропатичної стопи пацієнт більше не сприймає біль після порізу або опіку і його більше не турбує незручне взуття. Нечутливість є причиною виразки. У випадку ішемізованої діабетичної стопи основними симптомами є посилення болю, особливо вночі, та м’язові судоми, поколювання або оніміння [5]. Виразки стопи є наслідком факторів, що викликають випадання, таких як ураження шкіри, спричинені неправильним взуттям або тривалим перевантаженням нечутливої ділянки, та випадковою травмою.

Візит до лікаря-спеціаліста проводиться принаймні раз на 3 місяці або коли виникають ускладнення. Наступні симптоми включають екстрене звернення до фахівця:

зміна кольору шкіри стопи;
набряк стопи або щиколотки;
оніміння стоп або пальців ніг;
болі в ногах;
ноги втратили чутливість;
тріщини, деформації, пухирі, виразки на ногах;
грибок нігтів на ногах;
кровоточиві рани та гіперкератоз (потовщення шкіри);
потріскана шкіра, особливо в області п’ят;
м’язи атрофуються в ногах.

Згідно з дослідженням, проведеним в Румунії, було доведено, що продовження періоду між проявами симптомів і терапевтичним втручанням збільшує ризик ускладнень стопи. Навіть презентація через місяць після появи симптомів різко збільшує ймовірність ускладнень на ногах [1].

Діагностичний

Діагностика діабетичних інфекцій стопи повинна включати клінічну оцінку, а також параклінічні лабораторні та візуалізаційні дослідження. Клінічна оцінка також повинна включати неврологічне обстеження для визначення наявності втрати нервової чутливості та судинне обстеження на артеріальну недостатність.

У клінічному діагнозі слід проводити ретельну оцінку стану здоров’я пацієнта, нижніх кінцівок та уражених ділянок. Діагноз інфекції базується на наявності принаймні двох класичних станів: запалення та нагноєння. Фізичний огляд повинен включати визначення розміру, глибини, кольору та положення діабетичної виразки стопи [6]. Діагноз включає як неінвазивні, так і інвазивні дослідження. Неінвазивні дослідження - це обчислення індексу Вінзора (шляхом ділення систолічного тиску на артерії ніг на плечовий тиск), черезшкірне визначення парціального тиску кисню та ехо-доплерівське дослідження.

З інвазивних досліджень найбільш точним для визначення місця та ступеня ураження, а також для визначення можливості реконструкції судин є артеріографія з ядерним магнітним резонансом або без нього. Проста рентгенографія стопи допомагає оцінити пошкодження кісток, наявність газів або чужорідного тіла, яке викликає інфекцію, але має обмежену чутливість, особливо на ранніх стадіях діабетичної стопи. Чутливість рентгенограми коливається від 28% до 75%, залежно від того, коли вона проводиться.

У діагностиці остеомієліту (локалізованої інфекції в кістці) важливу роль відіграє комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія (МРТ), МРТ є найточнішим візуалізаційним дослідженням, чутливість 90% і специфічність 80%. . Якщо судинний хірург виявить, що у пацієнта погано кровообіг в нижніх кінцівках, може бути проведена ангіограма для підготовки до операції з метою поліпшення кровообігу. Магнітно-резонансна ангіографія діагностує захворювання периферичних артерій, і його раннє виявлення може запобігти ішемії нижніх кінцівок та подальшим інфекціям. Судинна консультація та артеріальне доплерівське ультразвукове дослідження часто викликають підозру на наявність закупорок, артеріальних перешкод, які доведеться додатково дослідити за допомогою артеріографії.

Лікування

Залежно від тяжкості стану, лікування може бути у вигляді надрізу, дренажу, дебридації, активних пов’язок для прискорення загоєння ран, антибіотикотерапії, консультування щодо вибору типу взуття та психоемоційної підтримки. Ключем до запобігання ускладнень діабетичної стопи є навчання пацієнтів [7].

Поліпшення метаболічного контролю та лікування супутніх захворювань повинно включати оптимальний контроль діабету, управління такими факторами ризику, як підвищення артеріального тиску та дисліпідемія, відмова від куріння, лікування набряків та покращення способу життя, тим самим уникаючи ампутації, оскільки якщо діагноз вона встановлюється якомога ближче до початку, наскільки можливо зцілення. Ускладнення діабетичної стопи можуть перерости в гангрену (відмирання тканин), що вимагає ампутації кінцівки.

Діабет може змінити зовнішній вигляд шкіри стопи. Шкіра на ногах або стегнах може бути сухою, відшарованою, з тріщинами через те, що нерви на ногах також контролюють зволоження шкіри, а зміна їх функції призводить до висихання шкіри. Зволожуючий лосьйон або олія для тіла, які використовуються після ванни, можуть полегшити ці симптоми, але слід уникати області між пальцями ніг, оскільки там швидше можуть розвиватися інфекції [1].

Існує кілька вказівок щодо лікування діабетичної стопи. Мета - контролювати рівень цукру в крові та обмежувати структурні втрати, уникаючи ампутації, оскільки загоєння можливе на ранніх стадіях захворювання, коли воно діагностується якомога раніше. Програми ходьби у пацієнтів із кульгавістю, пристосованими до супутніх супутніх захворювань, виявилися корисними. Рекомендується ходити в швидкому темпі, до появи болю, з відновленням ходьби до зменшення болю, принаймні три сеанси на тиждень, тривалістю 30-60 хвилин. Вони протипоказані пацієнтам з виразкою або гангреною.

Через низький імунітет хворого на цукровий діабет інфекції стоп можуть швидко поширюватися, вражаючи зв’язки, м’язи і навіть кістки. Пошкодження кісток може призвести до повного руйнування скелета ноги, який називається суглобом Шарко. Для підтримання стоп у належному стані рекомендується:

щоденне обстеження;
щоденне миття ніг і правильна сушка, особливо між пальцями ніг;
обрізання прямих нігтів, при необхідності викликайте для цього педикюр;
використання крему для ніг для догляду за шкірою;
одягнути відповідні шкарпетки та вибрати зручне взуття на низькому каблуці;
уникати ходьби босоніж;
уникайте зігрівання ніг, наближаючись до багаття або використовуючи гарячі пляшки, оскільки вони можуть спричинити сильні опіки.

Лікування мозолі

Підошовна мозоль - це ділянки затверділої шкіри, які можуть тріснути і перетворитися на виразки. Вони легше утворюються і швидше ростуть у хворих на цукровий діабет внаслідок тиску на кінцівки, який діє неодноразово і протягом тривалого періоду часу [8]. Підошовні мозолі можна замочити зволожуючими кремами, а потім видалити. Заборонено вирізати мозоль або видаляти його гострими предметами. Всі заходи, вжиті проти мозолів, повинні вживатися під суворим керівництвом фахівця. У крайніх випадках також може бути розглянута операція з їх видалення.

Лікування виразок

Виразка стопи при цукровому діабеті пов’язана з різними ускладненнями, такими як септичний шок, діабетичний кетоацидоз, гіперосмолярна кома та гіпонатріємія, які можуть загрожувати життю, якщо їх не виявити та не вчасно розпочати лікування. Ризик діабетичної виразки стопи зростає з віком та тяжкістю діабету [9]. Виразки, спричинені діабетичною артеріопатією, зазвичай знаходяться в пальцях ніг, п’ят і спинному ділянці стопи, спричинені недостатнім надходженням тканин кисневою кров’ю через закупорку артерій у цій області.

Основним методом лікування діабетичної виразки ніг залишається підтримка нормального рівня глюкози в крові для підтримки загоєння ран та запобігання рецидиву виразок [10]. Лікування діабетичної виразки стопи базується на наступних процедурах: хірургічне оброблення рани, мокрі пов’язки, заповнення ран, судинний контроль, лікування інфекцій та глікемічний контроль [9].

Малоінвазивне та сучасне лікування пацієнтів з діабетичною стопою - це так звана "волога терапія", заснована на застосуванні сучасних гідроактивних пов’язок. Як правило, метою пов'язки є створення вологого середовища для полегшення загоєння ран. Виразки на ногах неоднорідні, і через це не існує ідеального перев’язувального матеріалу для всіх типів ран [1]. Лікування поверхневих виразок (розташованих лише у верхніх шарах шкіри) включає очищення виразки та зневоднення. Обробка рани передбачає видалення всіх некротизованих та девіталізованих тканин, що перешкоджають загоєнню, а також мозолі навколо них [5]. Цей процес сприяє утворенню грануляційної тканини та реепітелізації та зменшує підошовний тиск у зонах, покритих мозолем [11].

Лікування інфекцій

Згідно з дослідженням, понад 50% діабетичних виразок ніг інфікуються в певний момент, що призведе до збільшення рівня госпіталізації та ризику ампутації. Більше того, протягом 5 років після першої ампутації від 20 до 50% пацієнтів потребують нової ампутації [12]. У хворих на цукровий діабет інфекції важче піддаються лікуванню через порушення мікросудинного кровообігу, що обмежує доступ фагоцитарних клітин та антибіотиків до ураженої ділянки, що спричиняє нижчу концентрацію антибіотиків. Лікування діабетичної інфекції стопи базується на її масштабі та тяжкості. Легкі інфекції можна лікувати пероральними антибіотиками протягом 1-2 тижнів. Наприклад, цефалексин та амоксицилін клавуланату можуть бути ефективним вибором. У разі метицилінорезистентної інфекції S. aureus можуть застосовуватися кліндаміцин, триметоприм-сульфаметоксазол, міноциклін, лінезолід.

У пацієнтів з помірними інфекціями, які мають поганий глікемічний контроль або захворювання периферичних артерій або не можуть співпрацювати для антибіотикотерапії та догляду за ранами, а у пацієнтів з важкими інфекціями госпіталізація для парентеральної терапії широким спектром дії 3 тижні. Вибір ліків та способу введення повинен керуватися ступенем зараження, ізольованим етіологічним агентом та чутливістю до антибіотиків. Тривалість лікування слід налаштовувати. Для парентерального лікування без остеомієліту достатньо 2-4 тижнів. У пацієнтів з остеомієлітом може бути достатньо 6 тижнів антибіотикотерапії, навіть якщо операція не проводиться.

Сучасні рекомендації рекомендують тримісячну або більше місяців антибіотикотерапії, коли остеомієліт не лікується хірургічним шляхом або коли після процедури залишаються мертві кісткові залишки, щоб запобігти рецидиву. Ампутація залишається необхідним терапевтичним підходом, коли інфекція не піддається контролю та стає небезпечною для життя пацієнта. Хірургічні методики повинні бути правильно підібрані відповідно до кожного пацієнта. Трансметартазальна ампутація (Лісфранк) використовується частіше, ніж трантразальна ампутація (Chopart), і обидві вони більш функціональні, ніж дезартикуляція гомілковостопного суглоба (Syme) [13].

висновки

Усі хворі на цукровий діабет повинні проходити систематичне обстеження стопи принаймні раз на рік і частіше, якщо є фактори ризику діабетичної виразки стопи. Профілактичні заходи включають: належний догляд та уникнення травм стопи, контроль рівня цукру в крові та артеріального тиску, відмова від куріння, використання взуття, що відпускається за рецептом, ретельний огляд сімейним лікарем стопи для раннього виявлення будь-яких змін, інтенсивна терапія субіатричний/одіатричний (лікарем, що спеціалізується на догляді за ногами та гомілковостопними суглобами) та оцінка вказаних операцій. Якщо рана між пальцями не заживає за сім днів, зверніться до лікаря.

Дуже пильний нагляд та відповідне лікування антибіотиками та хірургічним лікуванням зможуть запобігти важким ускладненням, які можуть спричинити ампутацію ураженої кінцівки або навіть загрожувати життю, що передбачає великі витрати на госпіталізацію та значний економічний та соціальний вплив [8].