Доглядачі Вовчак; ритм; матова система; мік

Офіційні рекомендації, PNDS

Рекомендація щодо лікування системного вовчака, січень 2010 р.
Рекомендації EULAR щодо лікування системного червоного вовчака. Звіт робочої групи Постійного комітету EULAR з міжнародних клінічних досліджень, включаючи терапію, Берціас, ARD 2008.
Лікування до цілі при системному червоному вовчаку: рекомендації міжнародної робочої групи, Ван Волленговен, ARD 2014

Рекомендована початкова діагностична обробка

Загальні
- NFS, VS, CRP, EPP, креатинін, ASAT, ALAT, TP, TCA
- Ниркова оцінка (креатинін + протеїнурія/24 години, BU +/- ECBU та осад сечі)
- CPK, альбумінемія
- Дослідження FDRCV: EAL та вуглеводи
- Аналіз комплементу СН50 та його фракцій C3, C4

- VS часто підвищується під час спалаху вовчака, коли CRP низький або не високий, за винятком випадків сериту або асоційованої інфекції;

- Аналіз крові (NFS) та оцінка гемолізу (гаптоглобін, Кумбс, ЛДГ, шизоцити) тестування на аутоімунну цитопенію (и);

- Оцінка нирок: НАПІЙ (протеїнурія та/або гематурія +/- дослідження цитологія сечі. Дозування 24-годинна протеїнурія або співвідношення білка/креатиніну в сечі про сечовипускання при наявності протеїнурії в БО: обговорення a ниркова пункційна біопсія (PBR) із спеціалізованою службою залежно від результатів. Не існує взаємозв'язку між ступенем протеїнурії та тяжкістю гістологічного порушення функції нирок. Дозуванняальбумінемія якщо є протеїнурія, перевірте нефротичний синдром.

- Оцінка гемостазу: вимірювання протромбінового часу (ТП) та активований частковий тромбопластиновий час (TCA), шукає циркулюючий антикоагулянт або інгібітор фактора згортання; пошук антифосфоліпідних антитіл: дослідження антикардіоліпінові антитіла типу IgG та IgM; шукає вовчак типу антикоагулянт, виявляється збільшенням ТСА; може бути запропонований аналіз анти-бета - 2-глікопротеїну I, головним чином, якщо один із перших двох тестів є позитивним. Про наявність антифосфоліпідних антитіл необхідно обов’язково нагадувати у всіх ситуаціях, що мають ризик тромбозу (іммобілізація, деякі хірургічні процедури).

- Дозування сироваткові імуноглобуліни IgG, IgA: Часта присутність дефіциту IgA може сприяти розвитку інфекцій, а рівень IgG корисний для інтерпретації ШОЕ;

Імунологія
- Антитіла або антиядерні фактори (ANA або FAN)

Зазвичай виявляється непрямою імунофлуоресценцією (IFI) на клітинах HEp-2: чудовий скринінговий тест через їх негативність (заголовок Загальні заходи:

фотозахист
ефективна контрацепція
оновлення графіка вакцинації
Планування вагітності: консультація: починати вагітність слід лише після сильного спалаху вовчака (особливо нирки) і коли вовчак неактивний протягом 6-12 місяців

Засоби лікування

Гідроксихлорохін (Plaquenil®) давно зарезервований для легких проявів СЧВ: ураження шкіри, зокрема дискоїдного вовчака, суглобових проявів та загальних ознак, які не контролюються нестероїдними протизапальними препаратами. Зовсім недавно демонстрація численних сприятливих ефектів гідроксихлорохіну спонукала певні групи систематично пропонувати це лікування будь-якому пацієнту з СЧВ: запобігання рецидивам, сприятливий вплив на виживання, антитромботичну активність, обмеження остеопорозу, поліпшення ліпідного балансу, захисний ефект про виникнення ниркової недостатності. Низька доза плазми є єдиним предиктором рецидиву у дорослих.

Гідроксихлорохін (HCQ) має дозвіл на продаж як "доповнення або запобігання рецидивам системного вовчака". HCQ слід призначати для профілактики рецидивів у всіх пацієнтів із СЧВ (якщо це не протипоказано) (Рівень доказовості = 2; рекомендація = A).

Хлорохін (CQ) також має дозвіл на продаж у профілактичному лікуванні рецидивів системного вовчака: щоденної дози хлорохіну менше 5 мг/кг ідеальної ваги, як правило, достатньо. Однак довгострокові дані менш численні, ніж для гідроксихлорохіну.

Потрібна попередня терапевтична оцінка: Початкове офтальмологічне обстеження виявляє можливу ретинопатію, наявність якої може протипоказати це лікування. Щоденна доза гідроксихлорохіну, яка зазвичай використовується, становить 400 мг/добу, якщо функція нирок є нормальною. Доза менше 7 мг/кг маси тіла рекомендується для профілактики рецидивів. Не існує єдиної думки щодо умов подальшого, щорічного або піврічного моніторингу.

Моніторинг сітківки, запропонований Французьким товариством офтальмологів.

кольоровий зір,
центральне поле зору,
макулярна електроретинограма (візерункова або мультифокальна);

при початкових відхиленнях на початку та/або при прийомі гідроксихлорохіну більше 10 років: моніторинг кожні 6 місяців;
якщо вік> 65 років, якщо HCQ> 5 років, доза> 6,5 мг/кг/добу, якщо ниркова або гепатоцелюлярна недостатність: щороку;
в інших випадках: кожні 18 місяців

Залежно від стану, можуть бути розглянуті різні способи лікування

прояви дерматологічний

гострий вовчак: системне лікування спалаху
підгострий та дискоїдний вовчак: місцеві кортикостероїди: дозвіл на продаж при дискоїдному червоному вовчаку, дозвіл на продаж гідроксихлорохіну, талідомід або метотрексат (нереєстрація)

Остеоартикулярні прояви

НПЗЗ та анальгетики, гідроксихлорохін (АММ), Низькі дози кортикостероїдної терапії у випадку стійкості до попередніх методів лікування, Метотрексат (поза маркою)

Важке ураження (нирок, серцево-судинної, церебральної, легеневої)

Лікування залежатиме від ураженого (их) органу (ов) та від того, чи є це небезпечним для життя терміном чи ні.

Циклофосфамід (Endoxan®) здавна вважався золотим стандартом лікування важкої вовчакової нефропатії класу IV та класу III у поєднанні з кортикостероїдами.
Однак це лікування, як правило, замінюється мікофенолатфетефілом (ММФ) у першому епізоді нефропатії III-IV вовчака за відсутності поганих прогностичних факторів, без ниркової недостатності у дорослих, завдяки порівнянній ефективності та меншій токсичності. У пацієнтів, які лікуються від вовчакової нефропатії, MMF також має хорошу ефективність для лікування важких уражень шкіри та суглобів. Слід підкреслити, що ці дані підтверджуються лише у пацієнтів, які отримують лікування вовчакової нефропатії, і що лікування циклофосфамідом залишається емпірично запропонованим для лікування, зокрема, нетромботичних або важких легеневих неврологічних форм. Тривала токсичність статевих залоз є головним ускладненням, і заморожування сперми слід пропонувати з підліткового віку.

- початкове лікування: внутрішньовенний кортикостероїд, потім реле PO + імунодепресанти (мофетил мікофенолат або циклофосфамід)

- підтримуюче лікування: реле з імунодепресантами (азатіоприн або мофетил мікофенолат або циклоспорин)

Профілактика тромбозів при вовчаковій нефропатії

Профілактичне лікування антикоагулянтами виправдане у нефротичних хворих з альбумінемією. Ураження плеври: якщо симптоматичне, лікування ґрунтується на терапії кортикостероїдами

Хронічна інтерстиціальна хвороба легенів (ПІД):

Якщо симптоматичний ПІД, важкий та/або прогресуючий з самого початку: пероральна терапія кортикостероїдами у дозі
Якщо важкий ПІД: додайте циклофосфамід або азатіоприн

Про користь мофетилу мікофенолату (поза маркуванням) повідомляли в окремих спостереженнях, а також щодо ритуксимабу (поза мітками).

Гематологічні прояви:

Периферична тромбоцитопенія
- Якщо глибока тромбоцитопенія (при найважчих формах: IVIG 1 г/кг/добу повторювати на D2 або D3 залежно від еволюції геморагічного синдрому (МА при імунологічній тромбоцитопенічній пурпурі). Деякі також поєднують дисулон (крім дозволу на продаж) або даназол (крім дозволу на продаж).

У разі невдачі: спленектомія, використання агоністів рецепторів тромбопоетину, ритуксимабу (РТТ) і, в крайньому випадку, імунодепресантів (ММФ, азатіоприн, циклофосфамід).

Аутоімунна гемолітична анемія: високі дози кортикостероїдів потім поступово зменшуються протягом декількох місяців. У разі резистентності до кортикостероїдів або кортикостероїдної залежності: спленектомія, ритуксимаб, імунодепресанти

Вагітні жінки з анти-ССА: моніторинг ускладнень типу AVB, ризик спалаху вовчака та, зокрема, еклампсії

Використання біомедицини: див. рекомендації CRI (2014): лише белімумаб (антитіло до BLyS) має дозвіл на продаж при СКВ. Ритуксимаб не має дозволу на продаж, але може розглядатися при деяких формах СЧВ. Відповідне місце цих біотерапій у цих показаннях ще потрібно визначити.

Частота подальшого спостереження

Частота консультацій буде змінюватися в залежності від початкового ступеня тяжкості, типу вісцерального ураження та/або виникнення інтеркурентних подій. Клінічне обстеження необхідне для кожної модифікації лікування. Загалом, рекомендована періодичність клінічного обстеження - кожні 3 - 6 місяців у період спокою, ближче, щомісяця, у випадках активної вовчаки, особливо у випадках серйозного ураження вісцеральної системи. Подальше клінічне обстеження таке ж, як і під час первинної оцінки. Частота консультацій адаптована до клінічної масштабованості. Оцінка ускладнень та пошкодження вісцеральної системи проводиться під час кожної консультації (пошук протеїнурії за допомогою щупа для сечі принаймні під час кожної консультації та тривалий раз на 3 місяці).

Гінекологічне спостереження необхідне у разі порушення менструації або запиту на контрацепцію.

Параклінічні обстеження

Частота цих обстежень, а також призначення інших додаткових біологічних обстежень адаптована:

клінічний стан пацієнта;
активність та тяжкість захворювання;
до лікування.

Будуть детально описані лише обстеження, необхідні для скринінгу та моніторингу вісцеральних ускладнень та пошкоджень, які класично виникають при системному вовчаку. Інші обстеження можуть проводитися залежно від прогресу кожного пацієнта.

- Систематичні біологічні обстеження під час кожного візиту, пристосовані до ритму клінічного спостереження: Аналіз крові; Сироваткові електроліти; креатинін в сироватці крові; альбумінемія; С-реактивний білок; VS; Вимірювання співвідношення протеїнурія/креатинінурія при сечовипусканні або протеїнурії/24 год у разі присутності протеїнурії в BU, ECBU
- Власні анти-ДНК антитіла;
- Визначення фракцій С3 та С4 комплементу. Однак слід зазначити, що активне захворювання нирок може бути пов’язане з нормальним рівнем С3 і навпаки
- Антинуклеарні антитіла та інші антитіла, специфічні для вовчака, не є маркерами прогресування захворювання. Їх не слід повторювати систематично.
- Оскільки титр антифосфоліпідних антитіл може змінюватися з часом, а антифосфоліпідні антитіла можуть іноді з’являтися або зникати, може бути корисним контролювати рівень антикардіоліпіну та наявність циркулюючого антикоагулянта раз на рік;
- Вивчення аномалій вуглеводного та ліпідного балансу: один раз на рік.
Гідроксихлорохін

- дискоїдний червоний вовчак

- підгостра червона вовчак допоміжна терапія

Циклофосфамід

- важкі форми гострого системного червоного вовчака

- IV: переривчастий від 0,5 до 0,8 г/м2, який слід адаптувати відповідно до рівня лейкоцитів, функції нирок та віку, кожні 4 тижні протягом 6 місяців

- рецепт уромітексану та протиблювотні засоби

- Подумайте про CECOS

- CBC на час лікування (перед кожним циклом): CBC кожні 5-7 днів, потім кожні 2 дні, якщо лейкоцити опускаються нижче 3000/мм 3

Азатіоприн

- у пацієнтів з непереносимістю кортикостероїдів

IVIG
- PTI 1 г/кг/добу повторювати на D2 або D3 залежно від розвитку геморагічного синдрому відповідне зволоження перед початком інфузії IVIG
Белімумаб

- активний системний вовчак із наявністю аутоантитіл та високою активністю захворювання (визначається, наприклад, наявністю антигенних антитіл до ДНК та низьким вмістом комплементу), незважаючи на стандартну терапію.

Залучені послуги та референти для запису на зустріч (електронна пошта, телефон)
- Остео-суглобова клінічна та терапевтична імунологія (лікарня Лапейроні)
Крістіан ЖОРГЕНСЕН та доктор Ів-Марі ПЕРСИ 04 67 33 72 31
- Імуноревматологія (лікарня Лапейроні)
Pr B Combe і Pr J. Morel 04 67 33 73 14
- Терапія; поліорганічні захворювання у дорослих (лікарня Сен-Елої)
Пр. А. Ле Кельєк 04 67 33 73 32
- Загальна пневмологія (лікарня Арно де Вільнев)
Професор А. Бурдін 04 67 33 61 26
- Дерматологія (лікарня Сент-Елуа)
Пр. О. Дереу 04 67 33 69 33
Проф. Г. Мурад 04 67 33 09 96

Для Німа

Доктор Сесіль Гажу Віала 04 66 68 31 20

Дослідницькі групи, реєстри та поточні протоколи

Реєстр CRI FLEUR

Дослідницька група: CRIN IMIDIATE Network

Протокол: анти-CD28 та анти-CD22 (епратузумаб)

INSERM U844
"Мезенхімальні стовбурові клітини, суглобове середовище та імунотерапія при ревматоїдному артриті"

Відділення педіатрії Університетської лікарні Німа

Університетська лікарня Монпельє

Федерація дисимунарних хвороб

Відділення педіатрії Університетської лікарні Німа