Докторе, це мій твердий перелом швейцарського медичного журналу

резюме

Адекватне лікування переломів включає лікування, хірургічне чи нехірургічне, метою якого є якомога швидше забезпечити міцність кісток, що призведе до тривалого та неускладненого загоєння.

Однак критерії загоєння перелому залишаються суперечливими. Тому тут мова йде про представлення інструментів для оцінки консолідації кісток та пропонування терапевтичних установок, спрямованих на повернення до діяльності в повній безпеці.

Вступ

У Швейцарії частота переломів становить приблизно 62 000 випадків на рік. Кожна аварія пов'язана зі значними прямими витратами, які оцінюються в кілька тисяч франків. До цього слід додати непрямі витрати, пов’язані із зупинкою роботи. 1 Повернення до особистої та професійної діяльності після перелому, таким чином, є важливою проблемою охорони здоров'я.

Нагадування: біологія загоєння кісток 2

Перелом визначається як розрив безперервності коркової кістки, який відбувається, коли остання зазнає механічного напруження, що перевищує поріг пластичної деформації. Травматичним механізмом можуть бути пошкоджені прилеглі тканини, особливо окістя, і судинність відповідного кісткового сегмента може бути порушена.

Травми кісток можуть варіюватися від простих переломів, із незначним супутнім пошкодженням (травма з низькою енергією, повільний перелом або патологічний перелом), до відкритих переломів (аварії з високою енергією).

З перших годин після травми пошкоджені клітини в кістці та навколишніх тканинах ініціюють процес загоєння за допомогою цитокінів. Ця перша запальна фаза, при якій спостерігається встановлення грануляційної тканини, триває близько тижня.

З другого і третього тижня фіброзна мозоль заповнює простір між краями перелому, коли вони не є суворо суцільними. Формування цієї мозолі починається з розміщення волокнистої оболонки, що з’єднує краї перелому, утвореної мезенхімальними стовбуровими клітинами, рекрутованими із сусідньої окістя та ендостеуму. Ці плюри-потужні клітини перетворюються на остеобласти, які шляхом відкладення беруть участь у внутрішньомембранозному окостенінні, просуваючись до центру до певної периферії до центру перелому. У той же час неоваскуляризація дозволяє стовбуровим клітинам мігрувати всередині новоутвореної мозолі, диференціюватися на фібробласти та хондроцити. Ці клітини, відповідно, виробляють позаклітинний матрикс і хрящі, тим самим допомагаючи сформувати своєрідний скелет, який буде направляти остаточне формування кісток.

Інший тип мозолі, медулярна мозоль, яка утворюється повільніше, доповнює тверду надкісткову мозоль. Цей другий етап ремонту триває чотири-шість тижнів.

Через два місяці після травми починається третя фаза загоєння, яка бачить заміщення фіброзної мозолі твердою мозоллю. Потім процес ендохондрального окостеніння перетворює хрящовий скелет у кальцифіковану кістку. Згодом фіброзна тканина взагалі зникає, а місце перелому стає рентгенологічно невидимим.

На цій стадії кістка здатна протистояти крутильним зусиллям, хоча кутова стійкість ще не забезпечена.

Реконструкція кісток, яка триватиме місяцями чи навіть роками, слідує за цими трьома фазами консолідації. Це дозволяє кістці відновити свою остаточну конфігурацію у відповідь на різні механічні сили, яким вона піддається (закон Вольфа). Під час цієї фази губчаста кістка перетворюється на кіркову кістку; тоді відновлення кісток завершено (рисунок 1).

Зверніть увагу, що кількість утвореної мозолі обернено пропорційна ступеню іммобілізації перелому. У разі анатомічного зменшення з наступною жорсткою фіксацією первинного відновлення кори, проведеного остеонами, достатньо для стабілізації перелому без утворення мозолів.

Різні методи лікування перелому

Початковою метою лікування перелому є забезпечення механічної стійкості, необхідної для описаного вище процесу загоєння.

Цю стабільність можна отримати консервативним лікуванням (ортопедичним) або хірургічним остеосинтезом. Тип консолідації та її затримка залежать від обраного варіанту лікування. У таблиці 1 узагальнено типи відновлення кісток та час навантаження кінцівки залежно від обраного способу іммобілізації.

Загоєння та рекомендоване навантаження відповідно до типів стабілізації

Хірургічне втручання забезпечує механічно більшу стабільність, ніж консервативне лікування. Це особливо показано, коли функціональний прогноз залежить від суворого анатомічного зменшення (особливо деяких суглобових переломів).

Безпосередня стабільність, досягнута хірургічним лікуванням, дозволяє більш раннє загоєння та мобілізацію, але ціною інвазивної процедури.

Пошкодження тканин, зокрема окістя, багатого кровоносними судинами, після операції може в деяких випадках затримати консолідацію кісток.

Тому при виборі терапевтичної санкції слід враховувати потенційну шкоду, заподіяну хірургічним втручанням.

Збереження тканин є принципом, який керує так званими малоінвазивними операціями. Потім метою є отримання твердої фіксації, без матеріалу остеосинтезу, який не пошкоджує навколишні тканини або не завдає їм шкоди своєю присутністю. Прикладами можуть бути інтрамедулярні цвяхи або використання пластин з мінімальною площею контакту з окістям.

Консервативне лікування переломів втратило позиції внаслідок розвитку хірургічної техніки та використовуваних матеріалів.

Тим не менше, здійснюючи розумно, це дозволяє загоїти переломи без вторинного пошкодження навколишніх тканин і без ризиків, пов'язаних з будь-яким хірургічним лікуванням. 3

Більше того, це вибір лікування більшості переломів у дітей, у яких значний потенціал ущільнення та ремоделювання кісток сприяє досягненню чудових результатів.

При ортопедичному лікуванні стабільність місця перелому досягається за допомогою більш-менш жорсткого зовнішнього утримувача (кругові пластири, шини), основним принципом є знерухомлення суглобів, що прилягають до місця перелому.

Недоліками лікування гіпсом є затримка з’єднання кісток, скутість суглобів, яку раніше називали хворобою перелому, точки компресії, які можуть спричинити пролежні та пошкодження судинних нервів (ми думаємо, зокрема, про синдром компартмента) і, нарешті, труднощі, пов’язані з їх реалізацією.

Реабілітація та тягарі

Мобілізацію після перелому потрібно зробити якомога швидше, щоб стимулювати остеогенез, уникнути атрофії м’язів, а при переломах, що стосуються суглобів, боротися з природною схильністю до скутості. Ця мобілізація спочатку проводиться пасивно, у тому випадку, якщо вектор рухів м’язів прагне розділити уламки кістки. Наприклад, слід уникати раннього активного розгинання ліктя після перелому олекранона, місця вставки триголового м’яза або несвоєчасного скорочення чотириголового м’яза після перелому надколінка.

Принцип навантаження повинен враховувати загальний стан пацієнта та його здатність контролювати ступінь навантаження, тип лікування, обраний для даного кісткового сегмента, та очікуване прогресування відновлення кістки. Саме сила перелому, а не його загоєння, дозволяє навантажувати кінцівку. Це може бути негайно після жорсткого остеосинтезу, що дозволило анатомічне зменшення перелому. Це іноді трапляється і з розміщенням жорстких зовнішніх фіксаторів. Тоді правомірно негайно, але поступово навантажувати, дотримуючись вказівок хірурга, який зміг оцінити якість кісток та міцність хірургічного ремонту під час інтраопераційної фази.

Після мобілізації штукатуркою, інтрамедулярним цвяхом або не надто жорстким зовнішнім фіксатором необхідно дотримуватися періоду мінімального розряду або навантаження, спрямованого на сприяння появі мозолів, що означатиме можливість подальшого навантаження.

Механічні та біологічні фактори, що визначають ущільнення перелому

У таблиці 2 узагальнено фактори, що впливають на відновлення кісток після перелому. Серед них найбільш вирішальним елементом є судинне постачання місця пошкодження.

Біологічні та механічні фактори ущільнення перелому