Докторе, у мене проблеми з диханням "лікарняна перспектива - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Задишка визначається як симптом, який є одночасно сенсорним та емоційним відчуттям важкого та незручного дихання [1]. Інтенсивність задишки значною мірою не залежить від об'єктивного стану дихання пацієнта, як це описується клінічними ознаками, функціональними дослідженнями та вимірюванням газів у крові.
Задишка та біль використовують однакові нервові шляхи, і існує пропорційна залежність між наявністю задишки та ступенем болю. Задишка може викликати занепокоєння у пацієнта, а також у оточуючих людей та у медичної команди.
Його поширеність у лікарнях варіюється залежно від розглянутого населення. Дослідження показують, що 5% пацієнтів звертаються до відділення невідкладної допомоги із задишкою, але ця цифра, ймовірно, занижена, оскільки задишка може відійти на другий план під час початкового сортування. У третинних центрах серед пацієнтів з важкими захворюваннями, такими як сепсис, поліорганна недостатність або рак легенів, це вражає до 50% пацієнтів.
Задишка є результатом складних і часто різноманітних механізмів. Його оцінка за допомогою багатовимірних вимірювальних приладів дає змогу краще зрозуміти його складність та зрозуміти лікування більш конкретно.
Ця стаття має на меті обговорити гостру внутрішньолікарняну задишку в її діагностичних та терапевтичних питаннях.
Визначення
Задишка - це суб'єктивне відчуття утруднення дихання, яке не слід плутати з дихальним дистрес, що складається з об'єктивних ознак, таких як тахіпное (> 25 відповідно/хв), міжреберне або надключичне втягування та використання допоміжних м'язів. Це залежить від багатьох фізіологічних, психологічних, соціальних та екологічних факторів.
Патофізіологія
Задишка - це багатовимірний досвід, який включає безліч механізмів, не до кінця зрозумілих. Це виникає в результаті дисбалансу між центральною командою, що передається дихальним м'язам, і виконанням цієї команди. Цей дисбаланс включає інформацію, що надходить із дихальних шляхів (ВА), легеневої паренхіми та грудної стінки, а також хеморецептори, присутні на центральному, медулярному та периферичному рівнях (рисунок 1).
Патофізіологічні механізми задишки. Дихальний центр, який отримує вхідні дані від багатьох рецепторів та наших емоцій, надсилає наказ дихати в грудну клітку і визначає відчуття задишки. Управління диханням може також надходити з рухової кори через добровільний акт із коактивацією сенсорної кори, що сприяє задишці. Сенсорна кора також отримує афференти від периферичних рецепторів, які модулюють сприйняття задишки [2].
Диференціальний діагноз задишки включає легеневі, серцево-судинні, нервово-м’язові, гематологічні, ниркові, ендокринні, ревматологічні та психічні захворювання. Найбільш відповідні діагнози для обговорення при гострій внутрішньолікарняній задишці описані в таблиці 1.
Основні причини внутрішньолікарняної задишки. Найпоширенішими причинами є ПАО, загострення хронічних захворювань легенів та легеневі інфекції. Причини обструкції верхніх дихальних шляхів численні: запальні, імуноалергічні, механічні або інфекційні. Ми звертаємося до читача до нещодавньої статті Лаванчі А.С. та співавт. [3].
Оцінка
Вимірювання задишки базується на самооцінці
Вимірювальні прилади, які оцінюють вплив задишки на фізичні вправи протягом певного періоду, такі як шкала задишки Медичної ради (MRC) або класифікація Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA), корисні для оцінки та подальшого спостереження амбулаторних пацієнтів пацієнтів. Їх важко використовувати в умовах гострої внутрішньолікарняної задишки.
У лікарні використовують одновимірні шкали, такі як візуальна аналогова шкала (VAS) або цифрова шкала, наприклад шкала Борга (таблиця 2). У них є два основні недоліки: з одного боку, вони відтворюються лише в тому випадку, якщо один завжди використовує однакові інструкції, з іншого боку, це глобальні шкали вимірювань, які не дають інформації ні про сприйняття задишки, ні про емоційну реакцію. Нещодавно були розроблені багатовимірні вимірювальні прилади, такі як багатовимірний профіль задишки (MPD), який, крім інтенсивності, враховує сенсорні (сприйняття) та афективні (ударні) виміри задишки [4].
Шкала Борга. Вказівки пацієнту: Обведіть число, яке в цей конкретний момент, саме в цей момент, описує як можна точніше ваші труднощі з диханням.
Коли вербальна комунікація порушена (пацієнти в кінці життя, в реанімації, з пошкодженням мозку), самозвіт про задишку неможливий, і цей симптом може бути недооцінений. Розроблено шкали спостережень, включаючи респіраторні та поведінкові ознаки, такі як шкала спостереження за дихальним дистрессом (RDOS) (табл. 3). Результати цих шкал добре корелюють з анкетами для самостійного звітування пацієнтів, які можуть спілкуватися [5].
Шкала спостереження за дихальним дистресом, RDOS. Шкала варіюється від 0 (відсутність дихального дистрессу) до 16 (максимальний дихальний дистрес). Пацієнти з м’язовим паралічем або кураре не можуть бути оцінені цим методом.
Діагностична оцінка
Майже половина пацієнтів, які одночасно звертаються до відділення швидкої допомоги з задишкою, мають кілька захворювань, що ускладнює диференціальну діагностику. Однак діагностична помилка, особливо якщо задишка супроводжується дихальною недостатністю, пов'язана зі збільшенням тривалості перебування, ризиком повторної госпіталізації, більшою смертністю та більшими витратами.
Початковий анамнез важливий: він дозволяє встановити діагноз у двох третин пацієнтів, госпіталізованих із задишкою. Перш за все необхідно відрізнити високе походження від низького походження задишки, щоб розпізнати ситуації, що загрожують верхнім дихальним шляхам, що є надзвичайно важливою ситуацією, яка може швидко призвести до зупинки серцево-дихальної системи. Високу задишку слід запідозрити в перпрандіальному контексті під час концепції або ризику аспірації, під час раптового початку задишки та під час задишки на обох стадіях дихання.
Після виключення обструкції верхніх дихальних шляхів передусім анамнез дозволяє відрізнити серцеве походження від легеневого (табл. 4). Сприйняття пацієнта також допомагає в диференціальній діагностиці. Існує чотири основних уявлення про задишку, кожна з яких корелює з патофізіологічним процесом. Сприйняття обмежувальних дихальних зусиль пов'язане з проблемою механіки дихання (стінка грудної клітки або діафрагми). Герметичність грудної клітки в основному виявляється при обструктивних синдромах, тоді як відчуття нестачі повітря здебільшого описується при порушеннях газообміну, зміни рН, що найбільше впливають на відчуття задишки. Таким чином, пацієнт із хронічною компенсованою гіперкапнією буде менш задихатися, ніж пацієнт з гострою гіперкапнією з респіраторним ацидозом. Відчуття утруднення глибокого вдиху пов’язане з гіперінфляцією або гіпервентиляційним синдромом. Однак ці різні уявлення не є ні конкретними, ні винятковими.
Анамнестична різниця між задишкою серцевого походження та задишкою легеневого походження. Ці симптоми не є дискримінаційними.
Під час клінічного обстеження слід шукати ознаки серйозності, що виправдовують термінове лікування (табл. 5). Однак, крім стридору, який говорить про перешкоду верхніх дихальних шляхів, ці ознаки не допомагають у діагностиці. Класичні клінічні ознаки найпоширеніших патологій, що викликають задишку, узагальнені в таблиці 6. Почервоніння шкіри від розширення судин та діафорез є неспецифічними ознаками гіперкапнії.
Попереджувальні ознаки під час задишки. Ціаноз, неспокій і зміна свідомості - це пізні ознаки призупинення зупинки дихання. За наявності анемії ціаноз може бути відсутнім, незважаючи на гіпоксемію через недостатній рівень гемоглобіну.
Класичні клінічні ознаки при найпоширеніших патологіях, що викликають гостру задишку. Яремний тургор та ОМІ (набряки нижніх кінцівок), поширені при задишці серцевого походження, також є при важкому розтягуванні у пацієнтів з обструктивною хворобою легень.
Залежно від гемодинамічного статусу пацієнта, ЕКГ може надати діагностичну інформацію. Рентген грудної клітки має низьку чутливість і специфічність. Однак він є невід'ємною частиною діагностичних критеріїв деяких патологій, таких як пневмонія, придбана в домашніх умовах: вона залишається скринінговим рентгенологічним дослідженням. При відсутності діагностичних елементів його необхідно доповнити КТ грудної клітки. Застосування приліжкового ультразвуку стає все більш поширеним через швидкість його роботи та відсутність опромінення. Показано, що УЗД підвищує клінічну ймовірність ряду захворювань грудної клітки, включаючи набряк легенів та емболію легенів. Це метод вибору для діагностики та оцінки плеврального випоту (чутливість та специфічність близько 100%). При пневмотораксі його показники дорівнюють або навіть кращі за стандартну рентгенографію.
Необхідно мало біологічних параметрів:
Гематокрит або гемоглобін: виявити можливу анемію.
D-димери: при підозрі на легеневу емболію. Пов’язане з клінічним показником ймовірності, його негативне прогностичне значення є високим. З іншого боку, його позитивне прогностичне значення є низьким, особливо у пацієнтів, госпіталізованих на кілька днів або у віці старше 60 років [6]. У пацієнтів віком від 75 років багатонаціональне дослідження показало, що з урахуванням віку поріг, замість традиційного обмеження 500 мкг/мл, може поліпшити діагностичні показники [7].
NT-proBNP: для усунення серцевої причини. Його вимірювання під час задишки у відділенні невідкладної допомоги зменшує захворюваність та витрати на лікування. У пацієнтів, госпіталізованих з приводу загострення ХОЗЛ або позалікарняної пневмонії, NT-proBNP має прогностичне значення щодо 30-денної смертності. Негативне прогнозне значення рівня NT-proBNP 90 мм рт.ст. PaO2 можна оцінити за допомогою насичення O2, але ця оцінка є нерівною у випадку карбоксигемоглобіну або поганої периферичної перфузії. У будь-якому випадку насичення киснем не повинно перевищувати 94–98%. Для пацієнтів із ризиком гіперкапнії зазвичай застосовують ціль насичення 88–92%.
Опіоїди: їх ефективність доведена численними дослідженнями для полегшення рефрактерної задишки. Вони працюють за рахунок зменшення дихального потягу та змінюють сприйняття задишки. Побічними ефектами є переважно запор, оскільки при застосуванні доз у цьому контексті пригнічення дихання є рідкістю. Початкова доза, як правило, становить від 2 до 5 мг перорально кожні 4 години перорального морфіну з, при необхідності, титруванням з кроком від 20 до 30%. Застосування опіоїдів при загостреннях хронічних захворювань легенів є більш обговорюваним і повинно бути зарезервовано для вибраних пацієнтів. При кардіогенному набряку легенів опіоїди не показали переваг.
CPAP (постійний позитивний тиск у дихальних шляхах): Це підвищує внутрішньогрудний тиск та покращує функцію лівого шлуночка у пацієнтів із серцевою недостатністю.
NIV (неінвазивна вентиляція): зменшує відчуття задишки, зменшуючи потребу в дихальних м’язах. Це особливо ефективно у пацієнтів, які скаржаться на напружені дихальні зусилля. Індикацією вибору залишаються гострий набряк легенів та загострення ХОЗЛ, де НІВ покращує життєвий прогноз [11]. Протипоказання до НІВ узагальнені в таблиці 7 [12].
Протипоказання до неінвазивної вентиляції при гострій задишці.