Досьє Чи існує метаболічний синдром у дітей Інститут Данон

дітей

Доктор Беатріс ДУБЕРН
Лікарня Арманд-Труссо, AP-HP,
Париж

У дорослих наявність метаболічного синдрому пов'язана з помітним збільшенням ризику серцево-судинних подій. Нещодавнє збільшення поширеності ожиріння у дітей ставить питання про виявлення та управління факторами судинного ризику в педіатрії. Дуже важливо мати можливість виявити ці фактори у трьох особливо схильних груп дітей: дітей із ожирінням, дітей, народжених з низькою вагою при народженні, та дітей, які народилися з великою вагою матерів, хворих на діабет.

Поширеність метаболічного синдрому різниться серед досліджуваних груп населення.

Це вражає майже 25% дорослих у Сполучених Штатах, тоді як у Франції лише 10% з них постраждали, що свідчить про роль довкілля, а також генетичних факторів.

На сьогоднішній день у дітей не існує простого визначення метаболічного синдрому через різницю норм у віці та зрості, відсутність кривих росту талії та дослідження в когорті.

Однак важливо мати можливість виявити судинні фактори ризику, що становлять метаболічний синдром, у трьох груп ризику: дітей із ожирінням, дітей, народжених з низькою вагою при народженні, та дітей, народжених від діабетичних матерів з високою вагою при народженні.

ДИТИНЯ, ЩО ОЖАРУЄ

На сьогоднішній день не існує епідеміологічних даних у дітей із ожирінням, які б пов'язували наявність метаболічного синдрому та серцево-судинний ризик.

Однак, використовуючи визначення NCEP ATP III, адаптоване для педіатрії, виявлено, що поширеність метаболічного синдрому становить близько 5% у американських підлітків. При ожирінні він збільшився до 20%, або навіть до 50% при важкому ожирінні. Використовуючи те саме визначення та пристосувавши його до французьких референтних значень, поширеність метаболічного синдрому становила майже 14% у двох сотень дітей у віці 11,8 ± 2,2 року, досліджених на предмет тяжкого ожиріння (Z-показник індексу маси тіла більше + 3 стандартних відхилень) в лікарні Арманд-Труссо. У цій групі найбільш часто зустрічалися аномалії - це розподіл жирової маси, виміряний за допомогою двофотонної абсорбціометрії, та рівень холестерину ЛПВЩ нижче 5-го процентилю (рис. 1).

Тому варіації поширеності метаболічного синдрому з однієї країни в іншу виявляють не лише необхідність встановлення стандартів та визначення у дітей відповідно до судинної незалежності, але й ймовірну роль інших факторів, таких як генетичні та/або навколишнє середовище, як у дорослих популяцій.

ДИТИНА З МАЛИМ НАРОДЖЕННЯМ

У дітей, народжених з низькою вагою при народженні (нижче 3-го процентилю на цей термін), існує ризик метаболічного синдрому, особливо у зрілому віці, з чітко встановленою залежністю між низькою вагою і подальшим судинним ризиком.
Дійсно, численні дослідження показали зв'язок між затримкою внутрішньоутробного розвитку та значно підвищеним ризиком метаболічного синдрому, серцево-судинних захворювань, діабету 2 типу та ожиріння у зрілому віці. Таким чином, ризик розвитку метаболічного синдрому в десять разів вищий у суб'єктів з вагою при народженні менше 2,5 кг порівняно з тими, хто має нормальну вагу при народженні. Нарешті, у дітей, народжених із затримкою внутрішньоутробного розвитку, втручаються ймовірні генетичні детермінанти: рання резистентність до інсуліну була продемонстрована у дітей, народжених із затримкою внутрішньоутробного розвитку, у деяких етнічних меншин, таких як індійські діти у віці від 4 до 8 років або афроамериканські діти у віці від 4 до 14.

ДИТИНА З ВИСОКОЮ НАРОДЖЕННЯМ, НАРОДЖЕНОЮ ДІАБЕТНОЙ МАЙКІ

У дітей, народжених від діабетичних матерів з високою вагою, останні дослідження також показали підвищений ризик метаболічного синдрому в дитячому віці, незалежно від ожиріння. Американське лонгітюдне дослідження показало, що у цих дітей ризик розвитку метаболічного синдрому у віці 11 років із ожирінням чи ні в порівнянні з дітьми, народженими від матерів з діабетом, але з нормальною вагою при народженні, втричі вищий. У тому ж дослідженні ожиріння матері виявилось додатковим фактором ризику метаболічного синдрому в дитячому віці, що свідчить про роль гіперінсулінемії у внутрішньоутробному періоді.

Однак ці дані повинні бути підтверджені іншими роботами.

ФІЗІОПАТОЛОГІЯ МЕТАБОЛІЧНОГО СИНДРОМУ

Інсулінорезистентність лежить в основі патофізіологічних механізмів, що лежать в основі метаболічного синдрому. Збільшення жиру в організмі, зокрема маси вісцерального жиру, сильно корелює з резистентністю до інсуліну.

Насправді перивісцеральна жирова тканина має дуже сильну метаболічну активність із вивільненням вільних жирних кислот, що призводить до дефекту засвоєння глюкози в периферичних тканинах (скелетних м’язах, печінці) при гіперінсулінемії, гіпертригліцеридемії та гіпо-HDLхолестеринемії. Клінічні дослідження показали, що розподіл жиру в черевній порожнині позитивно корелює з інсулінемією та тригліцеридемією натще і обернено корелює з холестерином ЛПВЩ незалежно від розміру тіла.
Крім того, фактори, що виробляються жировою тканиною, такі як TNF (фактор некрозу пухлини), інтерлейкін-6 та адипонектин, також відіграють ключову роль у патофізіології резистентності до інсуліну (рис.2).

У дітей, народжених із затримкою внутрішньоутробного розвитку, внутрішньоутробне недоїдання спричиняє зміни у розвитку жирової тканини: гіпотрофічні новонароджені мають зменшену кількість жирової маси при народженні. Однак у більшості цих дітей, народжених із затримкою внутрішньоутробного розвитку, з перших місяців життя розвивається перебільшена динаміка росту, яка називається наздоганянням, що дозволяє їм відновити свою генетично заплановану траєкторію росту до досягнення дворічного віку. Ця динаміка передбачає розвиток жирової тканини. Дві гіпотези пов'язують затримку внутрішньоутробного розвитку та метаболічний синдром з резистентністю до інсуліну: або ця асоціація буде результатом "заощадженого" генотипу, вибір якого сприяє під час дефіциту енергії, або це буде наслідком стійких метаболічних та гормональних наслідків внутрішньоутробного недоїдання для плода. ріст і розвиток підшлункової залози (щадний фенотип). Таким чином, "програмування плода", тобто адаптація плода до зміненого внутрішньоутробного середовища, може зіграти центральну роль у взаємозв'язку між затримкою внутрішньоутробного розвитку та захворюваннями у зрілому віці.

Довгострокові ризики метаболічного синдрому у дітей

У дорослих наявність метаболічного синдрому вчетверо збільшує ризик серцево-судинної катастрофи. У дітей із ожирінням кількісна оцінка цього ризику залишається складною на сьогодні через відсутність епідеміологічних досліджень щодо виникнення основних серцево-судинних подій.

Однак зараз встановлена ​​залежність між ожирінням у дитячому віці та серцево-судинним ризиком у зрілому віці, незалежно від збільшення ваги.

Насправді, лонгітюдні дослідження показали, що існування ожиріння в підлітковому віці подвоїло ризик розвитку ішемічної хвороби серця і в сім разів ризик розвитку атеросклерозу в зрілому віці, незалежно від зміни ваги в цей час. Крім того, нещодавні дослідження показали наявність у дітей із ожирінням розладів артеріальної механіки та функції ендотелію, які можуть бути першими проявами судинних захворювань, які проявляться у зрілому віці.

Ці артеріальні аномалії корелюють з гіперінсулінемією натще і резистентністю до інсуліну і зворотно корелюють з HDL холестерином.

Отже, ці дані показують, що з дитинства наявність компонентів метаболічного синдрому може значною мірою визначати судинний ризик, пов’язаний із ожирінням.

У дітей, народжених із затримкою внутрішньоутробного розвитку, встановлено взаємозв'язок між низькою вагою і ризиком розвитку судин. Насправді, внутрішньоутробне недоїдання та індуковані гормональні реакції відповідають за ранні судинні порушення. Наприклад, збільшення плазмового кортизолу, описане у плодів із затримкою внутрішньоутробного розвитку, може частково бути причиною високого кров'яного тиску в зрілому віці через роль кортизолу в регуляції артеріального тиску. Плода (підвищена судинна чутливість до ангіотензину II). Аналогічним чином, зміна осі гормону росту-IGF1 з резистентністю до гормону росту може зіграти певну роль, зокрема, на серцево-судинній функції.

ВИСНОВОК

Зараз встановлено прямий зв’язок між, з одного боку, резистентністю до інсуліну у дітей та, з іншого боку, судинним ризиком у зрілому віці: численні дослідження підтвердили роль інсулінорезистентності при ураженнях судинних захворювань та ризиком смертності у дорослому віці, особливо у дітей, народжених із затримкою внутрішньоутробного розвитку.

Збільшення поширеності дитячого ожиріння може викликати побоювання щодо зростання серцево-судинних патологій у найближчі десятиліття. Тому необхідно мати визначення, характерне для дитини, щоб проаналізувати метаболічний синдром, щоб розглянути відповідні терапевтичні засоби, крім дієтичної підтримки та боротьби з малорухливим способом життя.

Доктор Беатріс ДУБЕРН
Лікарня Арманд-Труссо,
AP-HP, Париж