Довгострокові наслідки парентерального харчування - гастроентерологія - Універсам - медицина в центрі уваги

Призначення для гастроентерології та внутрішньої медицини
Електронна адреса: [email protected]
Веб: www.magen-darm-leber.at

Парентеральне харчування з тимчасовим обмеженням споживання їжі стало звичним явищем у повсякденній клінічній практиці. Мало хто з пацієнтів потребує загального парентерального харчування (TPE) в довгостроковій перспективі, коли захворювання шлунково-кишкового тракту унеможливлюють ентеральне харчування.

Ключові моменти

Пацієнтам, які тривалий час отримують парентеральне харчування, постійно загрожує катетерний сепсис. Тому стерильна робота під час заміни мішків та належний догляд за системою катетерів повинні бути само собою зрозумілим.
Для оптимального догляду за хворими на ТПЕ необхідна міждисциплінарна професійна команда, яка координує склад їжі, застосування та регулярний моніторинг (клінічний, лабораторний).
При довгостроковому TPE необхідний регулярний та структурований моніторинг, щоб мати можливість вносити ранні корективи в TPE та запобігати або розпізнавати ускладнення на ранній стадії.

Типовими захворюваннями, що призводять до довготривалого тотального парентерального харчування (ТПЕ), є ускладнені перебіги хвороби Крона (МК) з ентерокутальними свищами або рефрактерним до терапії, хронічно активним перебігом та синдромом короткої кишки після тривалої резекції кишечника (також у контексті МК через мезентеріальну ішемію у дітей). після некротичного ентероколіту у новонароджених або в контексті інших ускладнюючих резекцій кишечника). Особливо ретельний моніторинг необхідний цим пацієнтам, щоб запобігти ускладненню або своєчасно виявити перші ознаки таких захворювань. Основні ускладнення тривалого TPE стосуються судинного доступу, дисбалансу метаболізму та пошкодження органів, що виникає в результаті. 1

Ускладнення, пов’язані з катетером

Само собою зрозуміло, що всі, хто бере участь у зміні сумки, повинні пройти інструктаж щодо стерильної роботи. Використання трикамерних мішків пов’язано з меншим рівнем зараження порівняно з попереднім змішуванням одиночних поживних розчинів. 5

Гіпотрофія та метаболічний дисбаланс

В основному, при тривалому TPE потреба в енергії та потреба в окремих харчових компонентах (білки, вуглеводи, жири) повинні бути достатньо покриті, щоб не було недоїдання. Щоб кількість TPE можна було відкоригувати до поточної ваги (або цільової ваги), потреби в білках, потреби в енергії з урахуванням фізичної активності або зростання у дітей, потреба повинна регулярно обчислюватися. 5 Тут допоможуть програми-калькулятори, такі як онлайн-калькулятор за адресою www.globalrph.com/tpn.htm.

Суворий контроль рівня цукру в крові, тригліцеридів та електролітів є надзвичайно важливим, особливо при тривалому ТПЕ, оскільки в іншому випадку можуть швидко виникнути печінкові ускладнення. Звичайне споживання глюкози не повинно перевищувати 2–4 г/кг маси тіла. Необхідно однозначно запобігати гіперглікемії (рівень цукру в крові> 180 мг/дл). Тут допомагають регулярні перевірки рівня цукру в крові під час роботи інфузії та використання насосів, що дозволяють контролювати швидкість інфузії. Під час запуску інфузії слід також контролювати вміст ліпідів у крові (0,8–1,5 г/кг маси тіла). Значення тригліцеридів не повинно перевищувати 265 мг/дл, інакше швидкість бігу або споживання жиру потрібно зменшити. 5

Електроліти слід регулярно перевіряти, внаслідок чого надходження в звичайні трикамерні мішки, як правило, не ускладнюється, за умови, що пацієнт перебуває в стабільному стані з урахуванням дієти. В якості альтернативи використовується "індивідуальна рецептура", в якій склад змішаних мішків адаптується до індивідуальних потреб пацієнта. Це необхідно, наприклад, у пацієнтів з короткою кишкою з високими втратами електролітів у кишечнику, у пацієнтів з одночасною нирковою недостатністю та обмеженням рідини, що потребує діалізу, або у пацієнтів з важким ураженням печінки.

Для запобігання авітамінозу важливим є щоденне додавання суміші жиро- та водорозчинних вітамінів та мікроелементів. Слід зазначити, що більшість готових до вживання вітамінних сумішей, що комерційно доступні, не містять вітаміну К, тому його слід вводити додатково щомісяця.

Дуже добрі та практичні вказівки щодо TPE та лабораторного моніторингу опублікувало Німецьке товариство харчової медицини (DGEM) 4, 5 (доступно за адресою: www.dgem.de).

Пошкодження органу

Жовчний міхур

Навіть якщо всі вищезазначені індивідуальні метаболічні параметри контролюються, тривалий TPE може призвести до пошкодження органів. Майже у всіх хворих на ТПЕ виникає осад жовчного міхура/жовчнокам'яна хвороба. 6 Тут принаймні частково пероральна дієта, яка також містить жир, має профілактичний ефект, оскільки жовчний міхур в процесі стискається і спорожняється. Також можна розглянути можливість введення урсодезоксихолевої кислоти. 7-й

печінка

кістка

У пацієнтів, які приймають ТПЕ, значно підвищений ризик розвитку остеомаляції та остеопорозу (> 40% пацієнтів із ТПЕ мають остеопороз). 14 Це, мабуть, вираз неоптимального метаболізму кальцію-фосфату-вітаміну D у поєднанні з незначною фізичною активністю. Тут вказані достатня кількість вітаміну D, а також вимірювання щільності кісткової тканини та подальша терапія відповідно до рекомендацій щодо остеопорозу. 4, 5

витрати

Тривалий TPE не тільки схильний до ускладнень, він також дорогий. Останні дані з Бельгії показують, що в довгостроковій перспективі коефіцієнт витрат TPE набагато перевищує фактор вартості основного захворювання пацієнта (рис.). 15 На додаток до причин для оптимізації ентерального харчування, пов’язаних зі здоров’ям, слід також пам’ятати про витрати на довготривалий TPE.

Висновок

Тривалий TPE дає змогу вижити багатьом пацієнтам з кишковою недостатністю. У той же час при ТПЕ можливі множинні ускладнення. Тому найважливішими є дві речі:

1. Постачання професійною міждисциплінарною мережею з метою оптимізації харчового статусу пацієнта та уникнення поживних, а також судинних/септичних ускладнень.

2. Будь-яка можливість сприяння ентеральному харчуванню для зменшення печінкових ускладнень TPE. Якщо товста кишка присутня, слід домагатися оперативного відновлення безперервності кишечника. Крім того, слід розглянути варіанти ліків (аналоги GLP-2) і, в крайньому випадку, трансплантацію тонкої кишки.