Довгострокові результати (≥ 10 років) після баріатричної хірургії огляд літератури - огляд
резюме
Вступ
Ілюстрація основних застосовуваних хірургічних методик
Матеріал і методи
Широкий огляд літератури був проведений на базі Medline через Pubmed із зазначенням термінів “довгострокові результати”, “баріатрична хірургія”, “шлунковий шунтування”, “RYGB”, “шлункова гастректомія”, “перев’язка шлунка”, "LAGB", "біліопанкреатична диверсія". Були відібрані дослідження, що показували результати з подальшим спостереженням принаймні 10 років у щонайменше 50 пацієнтів для даної методики. Проаналізовано результати щодо втрати ваги, поліпшення супутньої захворюваності, смертності, побічних ефектів та тривалої реоперації.
Результати
Хоча багато досліджень повідомляють про коротко- чи середньострокові результати, тих, що детально описують результати за 10 років і більше, мало, навіть для технік, що використовуються протягом декількох десятиліть. Крім того, способи представлення результатів можуть відрізнятися від однієї серії до іншої, що ускладнює порівняння. Можна було б інтерпретувати цю бідність як відображення поганих результатів операції. Насправді відносний дефіцит цієї роботи швидше відображає труднощі моніторингу та дотримання, які спостерігаються у баріатричних пацієнтів, а також значну мобільність цієї популяції. Дійсно, коли результати є, вони дуже схожі між опублікованими дослідженнями.
Еволюція ваги
Збільшення ваги після баріатричної хірургії, як правило, відбувається після початкової фази зменшення, розмір якої залежить від втручання, мінімум досягається найчастіше між 1-2 роками після операції. Здатність підтримувати вагу в подальшому також залежить від типу втручання, але також і дуже залежить від поведінки пацієнтів, як з точки зору дієти, так і їх енергетичних витрат, а особливо їх фізичної активності.
таблиця 1 ілюструє віддалені результати ваги досліджуваних методик. Серія RYBG повідомляє про втрату ваги (PP) від 23 до 35% із втратою надмірної ваги (PEP, надмірна вага визначається щодо ІМТ 25 кг/м 2) у середньому від 57% до 10 років. 1–7 Як і у всіх методів, довгострокові результати ваги значною мірою залежать від початкового ІМТ, з менш задовільними результатами у пацієнтів із суперобезою (ІМТ> 50 кг/м 2). 3,4,8–10 RYGB залишається нашою процедурою вибору і сьогодні, з чудовими довгостроковими результатами ваги (10-річний PP 28,6% та 65,8% PEP). 2 Для посилення обмежувального ефекту пропонується додавання смужки навколо шлункової торбинки (смугастий шлунковий шунтування), але ця техніка рідко практикується через додаткову захворюваність, пов’язану із смугою, та відсутність доказів довгострокової переваги. 11
Результати тривалої втрати ваги (≥ 10 років) після баріатричної операції
CG асоціюється з менш сприятливим розвитком ваги, із змінним PP між 8,5 і 26%, найчастіше близько 15%, PEP від 40 до 50%. 12–15 Недавні дослідження з КГ повідомляють про середній ІМТ за 10 років> 35 кг/м 2, із вихідною популяцією, що страждає ожирінням (ІМТ> 40 кг/м 2), але не має надмірної ваги. Таким чином, 13,16–18 КГ пов’язано із значним рівнем тривалих відмов у вазі.
BPD, незважаючи на невелику кількість досліджень протягом 10 років, забезпечує більшу втрату ваги, ніж інші методи, з ПП від 35 до 40%, ПЕП від 70 до 97%. 14,19,20 Це найкращі результати ваги з усіх методів, з особливо сприятливими результатами у суперобів. 21
Про довгострокові результати СГ відомо мало; в опублікованій серії ми знаходимо РР від 21 до 26% 22–24 і середній РЕП між 51 і 60%, 23–25, але ці значення слід розглядати з обережністю, оскільки відсутність великих серій, що досягають подальшого спостереження в 10 років. Зверніть увагу, що найкращі результати ваги після ІЛІ постійно повідомляються у пацієнтів, які згодом отримують користь від другої процедури.
Шехолм та ін. 26, порівнюючи три методики (RYGB, CG та вертикальна гастропластика), що використовуються у шведській серії SOS, 27 виявив невдачу у втраті ваги (PP 27
Існує деякий довгостроковий приріст ваги, який перевищує мінімум, зафіксований через 1-2 роки після операції, після всіх операцій. Незважаючи на це, переважна більшість пацієнтів підтримують значну довгострокову втрату ваги, що перевищує 20% від їх початкової ваги, особливо після RYGB та DBP. Втручання можна класифікувати за ефективністю при 10-річній втраті ваги наступним чином: BPD> RYGB> SG> CG.
Пізні ускладнення, ревізійна операція
У ранньому післяопераційному періоді ризик хірургічних ускладнень вищий при БЛД, за якими слідують RYGB та СГ, при цьому КГ піднімає тил. Негайна післяопераційна смертність значно нижча за 1% для всіх методів. У довгостроковій перспективі всі операції можуть призвести до ускладнень.
Після RYGB частота повторних операцій варіюється від 1,5 до 19,5% в довгостроковій перспективі, найчастіше при гострих або періодичних болях у животі та/або оклюзії на спайках, фланцях або внутрішній грижі. 2,3,8 Стандартизована хірургічна техніка з адекватним закриттям брижових вікон значно зменшує поширеність внутрішніх гриж. Анастомотичні виразки можуть розвиватися (1–19% через 10 років) 2,4, особливо у курців або після прийому НПЗЗ, але рідко ускладнюються кровотечею або перфорацією. Інші ускладнення (цукерка, інвагінація) зустрічаються рідше. Повторні операції при недостатній втраті ваги незвичні після RYGB.
Після ОС від 16% до 37% пацієнтів будуть знову прооперовані, часто через невдалу втрату ваги, але іноді також через відключення шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). 22–24 Інші ускладнення (стеноз, хронічний свищ) можуть вимагати повторної операції.
Хірургічні ревізії після BPD можуть бути наслідком спайок або оклюзій, як після RYGB. Вони також можуть бути пов'язані з функціональними або метаболічними ускладненнями процедури у 14-42% пацієнтів (надмірна втрата ваги, серйозні шлунково-кишкові розлади, порушення рідини та електролітів, недоїдання). 10.14.28
ХГ пов'язаний з дуже високим рівнем повторної операції. У перші 10 років до 48% пацієнтів потребуватимуть видалення кільця, а майже 80% потребуватимуть хірургічного перегляду. Основні причини - це втрата ваги, непереносимість їжі, функціональні проблеми чи суто технічні проблеми, пов’язані з корпусом та системою. 12,16,17,29–32
Інші ускладнення можуть виникати довгостроково, нехірургічно, такі як гіпоглікемія або демпінг-синдром, зазвичай пов’язані з RYGB та меншою мірою з BPD та OS.
Супутні захворювання, пов’язані з ожирінням
Хірургія ожиріння, крім прямого впливу на вагу та склад тіла, має значний і тривалий вплив на супутні захворювання, пов’язані із зайвою вагою, іноді навіть до того, як спостерігається значна втрата ваги. Ось чому в останні роки частіше говорять про "метаболічну хірургію", ніж про "баріатричну хірургію". Переважна більшість супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, справді покращується після операції, часто з повними та тривалими ремісіями таких компонентів метаболічного синдрому, як дисліпідемія, гіпертонія та діабет, хоча існує ризик довготривалого рецидиву.
Інші елементи метаболічного синдрому, зокрема дисліпідемія, позитивно впливають на хірургічне втручання. 2,36,37 Високий кров'яний тиск повністю або частково коригується у 45-85% пацієнтів до 10 років. 2–5 Ці вдосконалення призводять до значного зменшення основних серцево-судинних подій, а також серцево-судинної смертності. 38
Окрім метаболічного профілю, багато інших супутніх захворювань позитивно впливають у довгостроковій перспективі, такі як рак, пов’язаний з ожирінням, частота якого значно зменшується, апное сну, кістково-суглобові патології та навіть супутні психіатричні захворювання. 4,5,38,39
Серед супутніх захворювань ожиріння ГЕРХ, яким страждають понад 50% пацієнтів, заслуговує на особливу увагу. Після RYBG у 30-90% пацієнтів спостерігатиметься значне зниження вже існуючих ГЕРХ, хірургічна установка видаляє як кислотний, так і жовчний рефлюкс. 2,4,5 На відміну від цього, після ХГ та БЛР спостерігається висока частота ГЕРХ, коливаючись до 39%, 16,32,40 та 47% відповідно. 14 Основне занепокоєння залишається після ОС - від 40 до 60% пацієнтів із стійким або новим початком післяопераційного ГЕРХ. 24,25,41 Два останні дослідження показали поширеність езофагіту до 79% після ОС та метаплазії Барретта у 15-17% випадків. 41,42 Хоча випадки раку стравоходу після баріатричної операції залишаються винятковими, зростаюча кількість проведених ІЛІ та молодий вік пацієнтів вимагають високого рівня пильності під час спостереження.
Тривала смертність
Сприятливий вплив баріатричної/метаболічної хірургії на супутні захворювання та рак, пов’язаний із ожирінням, призводить до значного збільшення тривалості життя. Великі когортні дослідження повідомили про значну перевагу виживання з 30-40% меншим ризиком довгострокової (> 10 років) смерті після операції. 31,39,43 Як після RYGB 2,39, так і після КГ, 12 віддалена смертність залишається низькою, з особливою перевагою виживання для смертей, пов'язаних з діабетом, серцево-судинними захворюваннями та онкологією. 1,38
Харчові наслідки-недоліки
Усі баріатричні втручання, незалежно від того, чи є вони суто обмежувальними або призводять до порушення всмоктування, пов'язані з ризиком дефіциту мікроелементів та вітамінів, просто за рахунок зменшення споживання та/або порушення всмоктування. Чим більше порушується абсорбція, тим більший ризик виникнення недоліків і швидше вони розвиваються. Вони частіше зустрічаються в процедурах, що виключають частину травного тракту з проходження їжі, таких як DBP або RYGB. Через порушення всмоктування, яке вони спричиняють, DBP також пов’язаний із ризиком дефіциту білків та жиророзчинних вітамінів. 14,28 Вони пов'язані з низьким ризиком важкого недоїдання, що дуже незвично при інших втручаннях.
Таким чином, майже у всіх пацієнтів унаслідок їх втручання, а також у довгостроковій перспективі з’являться один або кілька недоліків. Тому моніторинг є важливим для життя, а добавки часто також необхідні для життя. Не виявлені і, отже, незаміщені, деякі недоліки можуть призвести до важких та незворотних ускладнень. Моніторинг є сферою діяльності фахівців і повинен підтримуватися протягом тривалого періоду, як зазначено в керівних принципах Швейцарії (www.smob.ch).
Висновки
На сьогоднішній день баріатрична хірургія є дуже безпечною, пов’язаною з низьким ризиком періопераційних ускладнень та мінімальною смертністю від 0,1 до 0,2%. У довгостроковій перспективі (> 10 років) пацієнти, прооперовані, зберігають у переважній більшості випадків значну втрату ваги, що супроводжується значним поліпшенням, іноді повною ремісією, багатьох супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням. Баріатрична хірургія також покращує виживання. Це ускладнюється значним рівнем дефіциту вітамінів та мікроелементів, рідко недоїданням. Деякі ускладнення можуть виникнути в довгостроковій перспективі, і медична спільнота повинна бути уважною до них, щоб не затягувати управління. Суворий контроль спеціалізованої групи є обов’язковим, і більшість пацієнтів повинні приймати численні мінеральні та вітамінні добавки протягом усього життя.
З нашого досвіду шлунковий шунтування (RYGB) пропонує найкращий баланс між ризиками та вигодами, саме тому ця процедура в більшості випадків залишається нашим першим вибором. Однак вибір втручання буде залежати від конкретних характеристик кожного пацієнта та аналізів різних передопераційних обстежень. Вся інформація буде передана пацієнту для спільного прийняття терапевтичних рішень.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Баріатрична хірургія в даний час є єдиним засобом, що дозволяє як тривале зниження ваги, так і значне поліпшення супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням
▪ Лікар первинної ланки повинен розглянути це питання і направити свого пацієнта до компетентної групи, коли показання до хірургічного лікування заслуговують на оцінку (ІМТ> 35 кг/м 2, або навіть ІМТ> 30 при погано збалансованому діабеті)
▪ Усі загальновживані методики (шлунковий шунтування, шлунково-кишкова гастректомія, біліо-панкреатична диверсія або перев’язка шлунка) пов’язані з їх власними довгостроковими ускладненнями, включаючи авітаміноз та аліментарну недостатність, які повинні бути добре відомі та контролюватися у всіх пацієнтів.
▪ Стандартизоване міждисциплінарне спостереження, отже, має важливе значення для життя в цій популяції