Ефективне видалення протезних реставрацій

Фіксовані протезні реставрації - одна з форм терапії, яка часто використовується в стоматологічній практиці. Сьогодні коронки та мости виготовляються або на основі металевих, або суцільнокерамічних матеріалів. Зокрема, постійний подальший розвиток суцільнокерамічних матеріалів призвів до покращення прогнозу клінічного успіху таких реставрацій. Поточні огляди показують порівнянний рівень виживання для корон у передній області, як для металокерамічних коронок (94,7 відсотка), суцільнокерамічних коронок, виготовлених з дисилікату літію (96,6 відсотка) та кераміки з оксиду цирконію (92,1 відсотка) після середнього періоду спостереження у п’ять років [6]. Порівняльні показники виживання від 94,4 до 95,6% також можна визначити для металокерамічних мостів на зубах та імплантатах [3, 4].

Причини збою

Невдача фіксованої реставрації може бути наслідком біологічних (наприклад, вторинний карієс чи ендодонтичні ускладнення) або технічних причин (наприклад, переломи матеріалу) [2, 7, 8]. Поки зуби металокерамічні коронки та мости виходять з ладу через біологічні ускладнення [3, 6], є більше технічних ускладнень у вигляді переломів керамічної шпони у металокерамічних конструкціях на імплантатах [1, 3–6].

Суцільнокерамічні реставрації зубів та мостів, а також задні коронки також демонструють підвищений рівень технічних ускладнень у вигляді переломів керамічної шпони [2, 3, 4]. З метою зменшення таких ускладнень у цій галузі показань все частіше надають перевагу використанню монолітних мостових реставрацій з високоміцної склокераміки або напівпрозорої кераміки оксиду цирконію [3, 6].

Біологічні причини невдач

Найбільш поширеними причинами біологічного збою в коронках та мостах, що підтримуються зубами, є вторинний карієс та ендодонтичні ускладнення [7]. Зокрема, в передній області, естетичні невдачі також можуть вимагати видалення фіксованої протезної реставрації [1–6] (рис. 1).
Якщо узагальнити наявні клінічні дані, то для фіксованих коронок та мостів можна передбачити річний ризик втрати близько одного відсотка. Це означає, що зі 100 інтегрованими реставраціями на рік можна очікувати втрату однієї реставрації [1–4, 6]. Таким чином, видалення металевої або суцільнокерамічної реставрації є необхідністю лікування, яка регулярно зустрічається в стоматологічній практиці.

Неруйнівне видалення

На додаток до різних методів неруйнівного видалення коронок та мостів за допомогою механічних або стиснених повітряних приладів (наприклад, Coronaflex, KaVo Dental GmbH, Biberach/Riss або Crown Click De Luxe, Hager & Werken GmbH, Дуйсбург), основним завданням є відділення та згодом їх згинання або поломка є найпоширенішим способом зняття реставрації [8]. Особливо при різанні металевих та суцільнокерамічних реставрацій різні властивості матеріалу також обумовлюють різні вимоги до клінічної процедури.

Металокераміка

Проблема металокерамічних реставрацій полягає в тому, що два різні матеріали повинні бути розділені. Інструменти з алмазним покриттям є методом вибору для керамічної частини, тоді як інструменти з твердих металів бажано використовувати для металевих каркасів. Тому видалення металокерамічних реставрацій вимагає зміни обертових інструментів. Видалення металевих та металокерамічних реставрацій також значною мірою визначається типом каркасного матеріалу. Сплави, що містять дорогоцінні метали, порівняно легко і швидко відокремлюються, тоді як сплави неблагородних металів, завдяки своїй більшій твердості, призводять до збільшення зносу інструменту, а механічна обробка вимагає більше часу. Спеціальні твердосплавні інструменти (наприклад, H4MCL, Komet Dental, Lemgo) забезпечують швидку та безпроблемну обробку дорогоцінних металів та сплавів неблагородних металів завдяки спеціальній геометрії переднього краю. Ці інструменти також підходять для розділення керамічних вінірів. Для щоденної практики це означає, що всі металеві та металокерамічні реставрації можна розділити одним інструментом.

Клінічний підхід

У клінічній процедурі слід дотримуватися наступних пунктів:

Оптимальна швидкість - 160 000 об/хв при мінімальному контактному тиску та хорошому водяному охолодженні (50 мл/хв)
Кут падіння приладу до поверхні коронки повинен бути приблизно 45 °, щоб найкраще використовувати окружність приладу та досягти оптимальних показників різання (рис. 2).

В ідеалі поділ відбувається у два етапи. Перш за все, шпоновану кераміку прорізають до тих пір, поки металевий каркас повністю не оголиться в зазорі поділу. На другому етапі каркас потім відокремлюється на глибину, яка ледь оголює поверхню пня. Ця двоступенева процедура дозволяє більш точно контролювати глибину різання і, отже, більш щадну процедуру, ніж спроба прорізати кераміку та метал за один робочий етап. Для металокерамічних реставрацій загалом достатньо, якщо вестибулярна поверхня розділена до краю різця або до оклюзійної поверхні (рис. 3).

Потім коронку можна зігнути і зняти. В принципі, коронку можна розігнути за допомогою відповідних важелів, але безпечніше використовувати спеціальні плоскогубці (наприклад, плоскогубці, що розширюють коронку Planert, Aesculap Dental, Tuttlingen або плоскогубці для розкидання коронки, Helmut Zepf Medizintechnik GmbH, Seitingen-Oberflacht).

Щоб зняти реставрацію, щипці тепер вставляються в зазор поділу. Принцип роботи розширювача коронки Planert заснований на оборотному обертанні двох дисків, кожен з яких забезпечений чотирма фіксаторами. Коли щипці стиснуті між собою, два диски обертаються, а фіксуючі кігті розсовують половини реставрації в розривному зазорі. Цей тиск згинає металевий каркас, і коронка може бути знята (рис. 4а та 4б).

У порівнянні з простим важелем, спеціальні плоскогубці пропонують дві вирішальні переваги при згинанні реставрації:

Завдяки функціональному принципу на зуб, коли він тріскається, не виникають згинальні моменти, що дозволяє виключити випадковий перелом зуба під час видалення.
Використання важеля може спричинити ковзання інструменту та потенційно пошкодити тверді та м’які тканини порожнини рота. Оскільки розширювач коронки працює без тиску, існує лише дуже низький ризик ятрогенної травми.

Зніміть суцільнокерамічну

Видалення суцільнокерамічних реставрацій може бути ускладнене, з одного боку, клейкою цементацією, але з іншого боку також високою твердістю матеріалу. Хоча класичну облицювальну кераміку також можна ефективно обробити грубозернистими алмазними інструментами, ця процедура лише частково підходить для високоефективної кераміки (високоміцна склокераміка та кераміка з оксиду цирконію).

Звичайні алмазні інструменти дуже швидко зношуються з цими матеріалами, так що поділ, особливо у випадку монолітних реставрацій або мостових з'єднувачів, може вимагати використання декількох інструментів, і, крім фінансових витрат, це відповідно вимагає часу. Крім того, швидкий знос інструментів призводить до збільшення теплопродукції, і при роботі з оксидом цирконію можуть утворюватися іскри, незважаючи на достатнє охолодження води.

Спеціальні алмазні інструменти

Зараз різні виробники пропонують алмазні інструменти для обробки повноцінної кераміки (наприклад, алмази ZR, Komet Dental, Lemgo). Грубозернисті алмазні інструменти, спеціально розроблені для різання сучасної цільної кераміки, мають особливий зв’язок алмазних зерен. Отже, порівняно зі звичайними алмазними інструментами, ці шліфувальні інструменти значно покращують термін служби та швидкість видалення. Останнім часом ці спеціальні алмазні інструменти також доступні у конструкціях, які особливо підходять для різання коронок та мостів (Jack, 4ZRS.314.016, Komet Dental, Lemgo). Завдяки короткій конічній робочій частині цих інструментів (4 мм) вони добре підходять для розділення реставрацій в передній і задній області, і вони мають значно менший ризик перелому, ніж інструменти з довгою робочою частиною.

Для щоденної практики це має ту перевагу, що всі типи суцільнокерамічних реставрацій можна розділити одним типом інструменту.

Наступні загальні рекомендації стосуються клінічного використання цих інструментів:

Оптимальна швидкість становить близько 160 000 об/хв; рекомендується використовувати червоний наконечник із кутовим нахилом, оскільки більший крутний момент у порівнянні з турбіною забезпечує більш ефективну керамічну обробку.
Щоб уникнути підвищеного розвитку тепла при розділенні кераміки, рекомендується максимальне охолодження водою (> 50 мл/хв) та низький контактний тиск.
Для максимально високих показників різання інструмент слід розташовувати під кутом 45 ° до відновної поверхні (рис. 5)

Потім фактичне видалення реставрації відбувається у два етапи: Дисилікат літію або реставрація оксиду цирконію, що підлягає видаленню, спочатку відокремлюється на осьовій поверхні так, щоб нижня структура зуба була мінімально оголена. З передніми коронками точка відділення висувається за край різця, так що піднебінна або мовна стінка залишається цілою (рис. 6).

У випадку із звичайно зацементованими коронками з оксиду цирконію достатньо одноразового нанесення плоскогубців для видалення коронки після відділення, щоб уся реставрація в області залишилася осьової стінки могла бути зламана і легко видалена.

У випадку коронок в задній області окклюзійна поверхня також повинна бути відокремлена на додаток до осьової поверхні, щоб забезпечити легке розкриття реставрацій. Коротка робоча частина коронного різака дозволяє підтримувати оптимальний кут налаштування навіть у задній області (рис. 7). У випадку із звичайно цементованими оксидними цирконієвими коронками реставрацію тепер можна розширити за допомогою спеціальних плоскогубців, щоб вона зламалася (рис. 8). Потім фрагменти можна порівняно легко видалити.

Якщо реставрація прикріплена клеєм, спочатку слід накласти щипці якомога шийніше, щоб реставрація не була повністю зламана, але її можна було видалити частинами. Після видалення перших ділянок щипці знову накладаються різко/оклюзійно в залишковий зазор поділу, щоб поетапно видалити рештки фрагментів.

Якщо мовна або піднебінна інтактна реставраційна поверхня коронок не ослабла, в цій області також повинен бути створений розривний проміжок, і щипці повинні бути використані знову. Будь-які залишки фрагментів можна видалити за допомогою звукових наконечників (наприклад, SF979.000.014, Komet Dental, Lemgo) або за допомогою коронного різака для цільної кераміки з довжиною робочої частини 8 мм (наприклад, 4ZR.314.014).

Висновок

Видалення протезних реставрацій є одним із рутинних лікувальних заходів, які слід виконувати в стоматологічній практиці. Для металевих та суцільнокерамічних матеріалів потрібен інструмент та концепція обробки, яка враховує властивості матеріалу. За допомогою відповідних твердосплавних інструментів можна ефективно розділити металеві та металокерамічні реставрації, тоді як алмазні інструменти, спеціально розроблені для обробки високоефективної кераміки, можуть бути універсально використані для видалення суцільнокерамічних реставрацій. На практиці це означає, що для видалення металевих та суцільнокерамічних реставрацій достатньо двох типів інструментів (рис. 9).