Експерт з питань ацидозу - Остеопороз через метаболічний ацидоз
Джерело зображення: Купер М. Клінічний огляд: Остеопороз. GP 2012. Фотограф: професор П. Мотта.
Двома основними механізмами переломів є остеопороз та падіння [1]. Переломи стегна - найпоширеніші та найвищі витрати, а переломи тазу - найбільш смертельні. Робоча група Блейблера очікує, що кількість переломів, пов'язаних з остеопорозом, у Німеччині збільшиться зі 115 248 в 2010 році до 273 794 до 2050 року. Це складає приблизно 8,1 млн. Переломів (78% жінок, 22% чоловіків). Витрати зростуть приблизно з 1 млрд. У 2010 р. До 6,1 млрд. Євро в 2050 р. Це складає близько 88,5 млрд євро. Втрати QALY (років життя, скоригованих на якість) складають близько 2,5 мільйонів [2]. У 2010 р. Кількість смертей в Європейському Союзі, пов’язаних з остеопоротичними переломами, оцінювалася приблизно в 43 000 [3].
Що таке остеопенія та остеопороз?
Остеопенія (попередня стадія) та остеопороз - це системні захворювання скелета, що характеризуються зменшенням кісткової маси, погіршенням мікроархітектури кісткової тканини та підвищеною крихкістю кісток [4]. Цю кісткову патологію можна класифікувати на первинні або вторинні форми. Первинний остеопороз характеризується прогресуючою віковою втратою мінеральних речовин у кістці, на що в основному впливають зміни балансу статевих гормонів.
Тут знову розрізняють постменопаузу (тип I) та старечий остеопороз (тип II). Пацієнтами типу I є жінки, як правило, у віці від 50 до 65 років, з дефіцитом естрогену та прогресуючою трабекулярною резорбцією кісток, особливо у хребті та зап’ястях. На відміну від цього, старечий остеопороз II типу характеризується збалансованою втратою кіркової та губчастої ділянок кісткової тканини. Характерними переломами остеопорозу II типу є переломи проксимального відділу плечової кістки, великогомілкової кістки, стегна та тазу [5].
Вікова частота остеопенії та остеопорозу
| 65-69 | 20.1 | 22.3 | 65,8 | 60,5 | 14.1 | 17.2 |
| 70-74 | 22.3 | 15.5 | 64.4 | 62.2 | 13.3 | 22.3 |
| 75-79 | 20.9 | 12.2 | 59,9 | 57,8 | 19.2 | 30,0 |
| 80-84 | 19.2 | 11.3 | 58.3 | 54.4 | 22.5 | 34.3 |
| 85+ | 12.1 | 6.5 | 51,5 | 48.4 | 36.4 | 45.2 |
Віковий та статевий розподіл остеопорозу та остеопенії. Скорочено: BMD = Мінеральна щільність кісток | Мінеральна щільність кісток. Джерело: Benzinger P, et al. BMC Geriatr. 2016 рік; 16:75. [1]
Остеопороз у чоловіків
Остеопороз здавна вважався жіночою хворобою, але вікові переломи також зростають у чоловіків. Точна кількість чоловіків із цим захворюванням невідома, однак, мабуть, через меншу частоту скринінгу та тестування мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ). Наразі, залежно від країни, передбачаються різні оціночні дані: Б. в США близько 1-2 млн. Чоловіків [6]. У Данії у 10,2% з вибірки з 600 чоловіків (60 та 75 років) був діагностований остеопороз [7]. Загалом передбачається, що приблизно половина всіх жінок та чверть усіх чоловіків у віці старше 50 років страждають на остеопоротичний перелом [4].
Ниркова недостатність і ризик падінь
Люди похилого віку мають поганий прогноз після сильних падінь. Робоча група Боулінг досліджувала, чи зростає смертність від сильних падінь у пацієнтів з нирковою недостатністю (≥ 65 років). Дані 2590 пацієнтів з нирковою недостатністю (eGFR Додаткові фактори ризику переломів
Декілька факторів суттєво сприяють ризику переломів, крім ризику, визначеного вимірюванням мінеральної щільності кісток. Відповідно до керівних принципів "Європейського товариства з клінічних та економічних аспектів остеопорозу та остеоартриту" (ESCEO) та "Комітетів наукових радників та національних товариств Міжнародного фонду остеопорозу" (IOF) [9], сюди входять вік, стать та нижча частина тіла -Масовий індекс, попередні переломи, перелом стегна у батьків, лікування глюкокортикоїдами, куріння, вживання алкоголю та причини вторинного остеопорозу.
Іншими факторами ризику, які корисні для оцінки ризику, є зменшення довжини тіла (> 4 см) та патологічний кіфоз молочної залози. Патологічний кіфоз грудного відділу хребта присутній із дорсально-опуклою кривизною більше 40 ° [9].
Кісткові маркери (сироватковий N-пропептид I типу проколагену (s-PINP) та С-кінцевий поперечно-зшиваючий телопептид I типу колагену (s-CTX) як маркери формування кістки та резорбції кісток) також мають певне прогностичне значення при МЩКТ недоступний [9].
Остеоренальне спілкування
Кістки є органами-мішенями для різних гормонів, таких як паратгормон (ПТГ), вітамін D, кальцитонін та статеві гормони. ПТГ та вітамін D мають значний вплив на рівень кальцію та фосфатів у сироватці крові, а отже, на формування та розпад кісток. Синтез та вивільнення цих двох гормонів в основному регулюється рівнем кальцію в сироватці крові [10]. При нормальній роботі нирок нирки перетворюють метаболіт вітаміну D 25-гідроксивітамін D3 (25 (OH) D?) В 1,25 (OH)? D? (активний вітамін D3, кальцитріол). Отриманий активний вітамін D стимулює всмоктування кальцію та фосфату в кишечнику, а також реабсорбцію в нирках та мобілізацію з кісток [11].
25 (OH) D? Рівень серед населення Німеччини
Паратиреоїдний гормон (ПТГ) та ниркова недостатність
При хронічній нирковій недостатності рано виникає дефіцит кальцитріолу та затримка фосфатів, що може бути спричинено втратою швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та відносною нестачею вітаміну D. В результаті дефіциту вітаміну D та гіперфосфатемії розвивається гіпокальціємія (вміст кальцію в сироватці нижче 2,2-2,65 ммоль/л). Гіпокальціємія сигналізує паращитовидній залозі про секрецію ПТГ, який, у свою чергу, виділяє 1α-гідроксилазу 25 (OH) D? (25-гідроксивітамін D3, холекальциферол, кальцифедіол або кальцидіол) і, таким чином, стимулює ниркову продукцію вітаміну D і таким чином збільшує всмоктування кальцію в нирках і кишечнику [12].
Як результат, ПТГ реактивно підвищується на предіалізі, оскільки пошкоджені нирки більше не виробляють достатньої кількості вітаміну D [13]. Крім того, ПТГ може посилювати витік фосфату з кісток, а також стимулює синтез пептидного гормону фактора росту фібробластів 23 (FGF23) [14]. Високий рівень ПТГ також побічно призводить до дозрівання та активації остеокластів і, отже, до мобілізації фосфату кальцію з кісткової тканини з метою компенсації дефіциту кальцію в крові [15].
Якщо цей остеоренальний зв’язок виходить з рівноваги у випадку хронічної ниркової недостатності, слід розглянути та впровадити численні терапевтичні концепції, суворі захворювання, такі як підвищений артеріальний тиск та діабет, слід суворо лікувати і проводити ретельний скринінг, щоб уникнути прогресування захворювання [16].
Фактор росту фібробластів 23 (FGF23)
FGF23 в основному утворюється з остеоцитами і пригнічує ренальну канальцеву реабсорбцію фосфату і, таким чином, збільшує екскрецію фосфату з сечею. FGF23 зменшує реабсорбцію ниркового фосфату, інгібуючи апікальну експресію натрій-залежного фосфатного котранспортера-IIa (NaPi-IIa) у щітковій мембрані проксимальної ниркової трубки [17]. Експресія та активність цих транспортерів регулюється ПТГ, кальцитріолом, глюкокортикоїдами, фосфатом та FGF23 [18].
Підвищений рівень фосфатів стимулює вивільнення FGF23 з остеоцитів та остеобластів, тоді як зниження рівня фосфатів призводить до зниження значень FGF23. 1,25 (OH) 2D3 (активний вітамін D) також стимулює вивільнення FGF23. FGF23 також інгібує синтез активного вітаміну D, інгібуючи 1α-гідроксилазу. Це знижує рівень кальцитріолу. Знижений рівень кальцитріолу, у свою чергу, зменшує кишкове всмоктування фосфату та кальцію [19]. Концентрації FGF23 також позитивно корелюють із споживанням кальцію з їжею (р = 0,01), але не після різко підвищеного споживання кальцію [20].
α-клото
Іншим біомаркером метаболізму фосфатів та вітаміну D при ранніх хронічних захворюваннях нирок є α-клото [21]. В основному він виробляється в нирках як мембранно-зв’язаний білок (TM-Klotho) та як циркулюючий розчинний варіант (s-Klotho). Експериментальне дослідження на тваринах змогло продемонструвати in vivo шляхом мікропункції та in vitro на проксимальних канальцевих клітинних лініях, що α-Klotho секретується в нирках і трансцитотично мігрує з базальної на апікальну сторону проксимальних трубчастих клітин [22]. З цього автори роблять висновок, що нирка відіграє дві ролі у підтримці гомеостазу α-клото: продукування, вивільнення та очищення з крові в сечу. α-Клото діє як кофактор для рецептора FGF23 і збільшує спорідненість до FGF23, що зв'язується з рецептором.
Терапія остеопорозу
Спосіб життя та дієта [9]
- Щоденне споживання кальцію від 800 до 1200 мг і достатня кількість харчових білків, в ідеалі через молочні продукти.
- Слід рекомендувати добову дозу 800 МО холекальциферолу жінкам у постменопаузі з підвищеним ризиком переломів.
- Добавки кальцію доцільні, коли дієтичне споживання менше 800 мг/добу, а надбавка на вітамін D розглядається у пацієнтів, які мають ризик розвитку або мають ознаки недостатності вітаміну D. Увага: введення кальцію у великих кількостях може збільшити виведення кальцію з сечею (гіперкальціурія). Це може призвести до сечокам’яної хвороби або нефрокальцинозу.
- Регулярні фізичні навантаження з урахуванням потреб та можливостей конкретного пацієнта.
- Слід проводити анамнез падіння для людей з підвищеним ризиком переломів, а також додаткову оцінку та відповідні заходи, якщо ризик збільшується.
Фармакологічні втручання у жінок в постменопаузі [9]
- У більшості випадків пероральні бісфосфонати (алендронат, ризедронат та ібандронат) можуть бути використані як початкове лікування. У жінок, які не переносять пероральні бісфосфонати (або жінкам, яким вони протипоказані), найбільш придатними альтернативами є внутрішньовенні бісфосфонати або деносумаб, а додатковими варіантами є терапія ралоксифеном або гормоном клімаксу. Терипаратид є кращим для пацієнтів з високим ризиком переломів.
- Через 3 - 5 років лікування бісфосфонатом лікування слід переглядати. Ризик перелому слід переоцінювати після нового перелому, незалежно від того, коли він виник. Ризик нових клінічних переломів та переломів хребців зростає у пацієнтів, які припиняють лікування.
- Відмова від терапії деносумабом пов'язаний з повторним збільшенням частоти переломів тіла хребців. Лікування бісфосфонатом можна розглянути після припинення прийому деносумабу.
- Існує мало доказів, що підтверджують прийняття рішень за 10 років лікування, і варіанти лікування таких пацієнтів слід оцінювати індивідуально.
Фармакологічні втручання при нирковій недостатності та хронічному ацидозі
Бікарбонат плазми пов’язаний з мінеральною щільністю кісткової тканини та швидкістю розпаду кісток (втратою кісткової маси). Це показує, що системний кислотно-лужний статус є важливою детермінантою здоров’я скелета під час старіння [23, 24]:
Кислотно-лужний баланс в основному регулюється легенями та нирками. Крім того, власні буферні речовини, такі як бікарбонат, нейтралізують метаболічні кислоти і, таким чином, беруть участь у регулюванні значення рН у крові та тканинах. Коли не регулюється нормально, накопичення іонів водню (Н +) викликає метаболічний ацидоз. Це порушує метаболізм кісток і м’язів, а також може призвести до відхилень у виділенні та функціонуванні різних гормонів, включаючи гормони росту, IGF-1, інсулін, глюкокортикоїди, гормони щитовидної залози, паратиреоїдні гормони та вітамін D. Клінічними наслідками цих аномальних метаболічних реакцій є порушення росту у немовлят та дітей, і втрата кісткової та м’язової маси у дорослих [25].
Хронічний метаболічний ацидоз та його наслідки можна виправити обробкою гідрокарбонатом натрію (NaHCO?/Коротко: бікарбонатом) [25]. Бікарбонат представляється найкращою альтернативою іншим терапевтичним засобам для лікування ацидозу, оскільки z. B. пацієнти з каменями в нирках, інші підлужуючі речовини, такі B. Цитрат калію через побічні ефекти (гіперкаліємія та шлунково-кишкові розлади) не може терпіти. Було виявлено, що бікарбонат натрію є настільки ж ефективним, дешевшим і має менше побічних ефектів [26]. Особливо це стосується препаратів, покритих кишковою оболонкою [27]. І.а. Через побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту та кращу біодоступність, міждисциплінарна комісія рекомендує приймати бікарбонат лише у кишковорозчинній формі. Однак фармакологічно доцільними є лише препарати з галенами, які забезпечують швидке вивільнення діючої речовини у верхній частині тонкої кишки, тоді як уповільнене вивільнення може також небажано підлужувати нижні відділи кишечника.
Висновок: остеопороз піддається лікуванню
У медичній практиці остеопороз є відносно поширеним у жінок у постменопаузі, але також і у літніх чоловіків. Патогенез різноманітний - від гормональних порушень та слабкості нирок до хронічного метаболічного ацидозу. Окрім зміни способу життя, терапія включає також лікарські втручання. Дієтичні добавки також можуть бути корисними (кальцій, вітамін D). Коли присутній слабкість нирок, хронічний ацидоз, через відсутність елімінації кислоти, є загальним наслідком, який необхідно лікувати за допомогою кислих методів лікування, таких як бікарбонат натрію, щоб зупинити або принаймні полегшити прогресування остеопорозу, ниркової недостатності та ацидозу.