Екстрене лікування ниркової коліки - Swiss Medical Review
резюме
Ниркова коліка (ЧН) - часта причина для невідкладної консультації. За підрахунками, від 5 до 12% населення зазнає епізоду ХН протягом свого життя. Лікарі первинної ланки відіграють центральну роль у лікуванні сечокам'яної хвороби. У цій статті узагальнено поточні рекомендації щодо КН: біологічна оцінка, візуалізація, знеболення та специфічне лікування.
Переважна більшість пацієнтів має просту картину, що вимагає ефективного знеболення та амбулаторного моніторингу. Однак необхідно провести мінімальну оцінку для виявлення складних ХН, які потребуватимуть термінового лікування у уролога. Для аналізу профілактичного лікування важливим є аналіз конкременту після кризи.
Вступ
Ниркова коліка (ЧН) - часта причина для невідкладної консультації. Біль через розтягнення верхніх сечовивідних шляхів через дистальну обструкцію часто буває раптовим, різким і часто повторюється без лікування. У 85% випадків ХН є наслідком сечокам'яної хвороби, але існує й інша етіологія: зовнішня компресія сечоводу, уротеліальна неоплазія верхніх сечових шляхів або анатомічна аномалія. 1
Протягом 50 років поширеність сечокам’яної хвороби зростає у порівнянні з досягненнями у візуалізації, що дозволяють покращити діагностику, але також завдяки збільшенню захворюваності. Походження сечокам’яної хвороби є багатофакторним, але дієта та прийом наркотиків, безумовно, відіграють важливу роль. За підрахунками, 5-12% населення матиме епізод ХН протягом усього життя від сечокам'яної хвороби, і що без профілактичних заходів до 50% повториться. 2 Співвідношення чоловіків/жінок становить 2/1, з піком частоти близько 30 років для чоловіків та двома піками у жінок, віком від 35 до 55 років. 3
У цій статті ми обмежимося надзвичайним управлінням CN на сечовому камені.
Клінічне нагадування
CN має надзвичайно мінливий клінічний прояв. Типова картина відповідає збудженому гіпералгезичному пацієнту, який шукає знеболювальну позицію, яку він не знайде. Біль, як правило, колікальна, поперекова, одностороння і іррадіює в підребер’я, пахову складку або зовнішні статеві органи. Місце болю рідко відповідає топографії каменю. Симптоми подразнення сечового міхура можуть бути при дистальному сечокам’яній хворобі. Нудота і блювота часто доповнюють картину.
Клінічне обстеження відносно погане щодо симптомів: біль при поперековому поштовху, стискання живота без ознак перитонізму. Це врахування є дуже важливим, оскільки диференціальна діагностика НК надзвичайно широка (Таблиця 1).
Диференціальні діагнози ниркової кольки
Важливо шукати ознаки серйозності: гарячка, олігоанурія, пацієнт із ослабленим імунітетом або ХН у вагітної вимагають швидкого лікування в спеціалізованому середовищі.
Анамнестичні елементи
На додаток до особистого чи сімейного анамнезу сечокам'яної хвороби та інфекцій сечовивідних шляхів, існування анамнезу абдомінальної хірургії (резекції кишечника, шунтування) або заочеревинної (зокрема, сечовидільної системи), ендокринної патології (гіперпаратиреоз), запалення хвороба кишечника (Крона), урологічні вади розвитку (хвороба сполучень, рефлюкс), подагра або деякі лікарські засоби можуть керувати лікуванням (Таблиця 2).
Можливі склади сечокам'яної хвороби в залежності від історії хвороби
Додаткові тести
Існує два типи додаткових обстежень, візуалізація та біологія, метою яких є діагностика CN, визначення топографії та розміру каменю, пошук можливих критеріїв тяжкості та планування решти підтримки.
Біологічні експертизи
Буде запропонована екстрена оцінка, що включає принаймні простий аналіз крові, вимірювання рівня креатиніну в сироватці крові, СРБ, дозування електроліту (принаймні Na, K), а також тест-смужку для сечі. Посів сечі буде проводитися у разі лихоманки або лейкоцитурії. У жінок дітородного віку до балансу необхідно додати тест на вагітність (таблиця 3). Залежно від клініки можуть вимагатися аналізи крові для виключення диференціального діагнозу (аналізи печінки та підшлункової залози).
Початкова біологічна оцінка
Початкова метаболічна оцінка, що включає визначення сироватки кальцію, білків (або іонізованого кальцію) та уратів, може бути проведена після встановлення діагнозу.
Образність
В даний час неін’єкційна абдомінально-тазова КТ проводиться як лікування першої лінії. Висока чутливість (96%) та специфічність (100%) надають йому позитивного прогнозуючого значення (PPV) 100% для CN. 4 Його реалізація відбувається швидко і дозволяє точно описати розмір та топографію конкременту, а також його наслідки для верхніх сечових шляхів. Ін'єкція контрастного препарату призначена для рідкісних випадків, коли діагноз не визначений, таким чином обмежуючи проблеми з алергією та нефротоксичністю. Це також усуває ряд диференціальних діагнозів. 5 У літературі описано збільшення частоти (1/4000) злоякісних пухлин у пацієнтів, які піддавалися КТ. 6 Протягом тривалого часу в Університетській лікарні Вадуа (CHUV) ми були чутливі до опромінення для рентгенологічних досліджень. Завдяки співпраці з IRA (Університетський інститут прикладної радіофізики) наші протоколи обстеження оптимізовані, щоб мати найкращий компроміс між якістю зображень та дозою опромінення.
Комбінація рентгенографії черевної порожнини без підготовки/ультразвуку (ASP/US) може бути альтернативою: чутливість ASP (45-95%) для діагностики сечокам'яної хвороби, 7 в поєднанні з чутливістю США (80-100% ) для виявлення гідронефрозу 8 може представляти інтерес у разі недоступності КТ-скану (рисунок 1).
У вагітних жінок ультразвук залишається золотим стандартом.
Внутрішньовенна урографія, довгий іспит за золотим стандартом, в даний час вже не має місця у візуалізації CN.
Лікування
Залежно від клініки (додатковий інфекційний стан, неконтрольований біль) та додаткові обстеження (розмір, положення каменю) буде визначено відповідний терапевтичний варіант. Шанси самовільного проходження каменю залежать від його розміру та місця розташування (таблиці 4 та 5).
Мимовільне проходження розрахунків відповідно до їх розміру9
Мимовільне проходження розрахунків відповідно до їх положення10
Полегшення болю
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ): диклофенак, індометацин, ібупрофен та опіати є найкращим засобом лікування болю при ХН та забезпечують швидке полегшення болю. Кілька досліджень показали, що НПЗЗ є принаймні такими ж ефективними, як опіати, з перевагою зниження тонусу гладкої мускулатури сечоводу, тим самим лікуючи механізм, що викликає біль (спазм сечоводу). 11,12 Крім того, НПЗЗ мають менше побічних ефектів, включаючи менше нудоти та блювоти. Однак використання НПЗЗ слід переоцінити у пацієнтів із наявними захворюваннями нирок або порушеннями функції нирок, оскільки НПЗЗ можуть впливати на механізм саморегуляції нирок у разі гострої обструкції та призвести до порушення функції. ниркові. Якщо біль не припиняється при застосуванні НПЗЗ, можна застосовувати опіати (трамадол, гідроморфон гідрохлорид).
Консервативне лікування
Більшість пацієнтів з НЗ можуть отримати користь від консервативного домашнього лікування з адекватним знеболенням, поки камінь не вигнався. Пацієнтам буде наказано фільтрувати сечу, поки не буде виявлено камінь. Аналіз останніх дає можливість запровадити профілактичне лікування, щоб обмежити ризики рецидивів, які є високими. Консервативне лікування складається з адекватного знеболення, яке триватиме протягом семи-десяти днів. Очікується амбулаторний огляд уролога протягом п’ятнадцяти днів. Пацієнтам слід попередити, що у разі гарячкового стану, ознобу або неконтрольованого болю необхідна переоцінка.
Агенти, що сприяють депортації
Різні препарати (спазмолітичні, антикальцієві або альфа-адреноблокатори) застосовували окремо або в комбінації для збільшення швидкості мимовільного проходження дистального сечокам’яної хвороби. Альфа-адреноблокатори працюють, пригнічуючи скорочення гладких м’язів сечоводу і зменшуючи перистальтику. Незважаючи на те, що це лікування пропонується керівництвом європейського та американського товариств урології, його ефективність все ще обговорюється, 13 і недавнє рандомізоване дослідження ставить під сумнів його користь при лікуванні літіазу дистального відділу сечоводу 14 Практичні рекомендації, що використовуються в нашій службі для консервативного лікування наведені в таблиці 6.
Рекомендації щодо консервативного лікування