Екстрені консультації депресивна скарга як аналізатор практик
1Маючи можливість співпрацювати над посібником з питань психіатричних надзвичайних ситуацій, я хотів поділитися певною частиною своїх думок, які чіпляються до дуже частої клінічної картини пацієнтів, які скаржаться на свої незліченні страждання, і які ми, як правило, викликаємо у величезному семіологічному улові -всі "скарги на депресію".
2Ми не будемо тут повторювати все, що написано про суїцидальну кризу. Депресивна скарга справді існує, але потім пов'язана з неминучістю, дискурсом, який виходить за рамки скарги до впевненості у глухому куті. Це розуміння суїцидальної кризи як глухого кута, в якому пацієнт врешті не скаржиться або навіть більше не є, безумовно, є ключовим питанням у наближенні "надзвичайних ситуацій". Навчання кращому виявленню суїцидальної кризи (пор. Консенсусна конференція) дає змогу менше плутати скаргу з ризиком самогубства.
Також, штучно, ми не зупинятимемося на клінічних картинах, коли скарга пов'язана з іншими об'єктивними симптомами, що визначають основні депресивні стани (втома, втрата ваги, безсоння тощо). Чіткий діагноз більш "класичної" депресивної патології (зі скаргами або без них) повинен призвести до більшої інтервенційності в контексті лікування.
4Тут ми розглянемо ті випадки, коли скарга є єдиним клінічним елементом, що займає цілу сцену, однозначним і часом досить одноманітним, без будь-якого іншого пов'язаного з цим критерію серйозності. Всім клініцистам відомі ці клінічні моменти, коли пацієнт, і майже можна сказати, незалежно від тяжкості його патології, дає змогу побачити або вибухнути скаргу, яка сигналізує іншому про його почуття втрати. Ця скарга є "депресивною", оскільки говорить про втрату не стільки втрат від зовнішніх предметів (робота, сім'я, траур близької людини) ... скільки внутрішніх об'єктів, які в інших місцях, як правило, пов'язані із зовнішніми елементами . Внутрішні втрати справді часто спричинені рухами зовнішньої реальності, але не обов'язково. Це за втратою роботи, наприклад, втратою навичок, життєлюбством, самооцінкою ...
5Незважаючи на частоту подання цієї таблиці, визначення "скарги на депресію" прямо не присутнє в поточних діагностичних посібниках; ми з Дж.-С. Паскалем запитали себе про його статус у вже давній статті [1] і думали, що він, скоріше, потрапляє в рамки "дистимічних" картин. Складність, мабуть, пов’язана з його реляційною заплутаністю, що перешкоджає визначенню її як симптоматики, але в інтерактивній клініці, негайно розміщуючи пацієнта в реляційному режимі до іншого. Для цього ця клінічна картина залишається полісемічною та багатою на психопатологічні питання, а не на класифікаційні визначеності.
6 Зі скарги, визначеної таким чином, метою терапевтів є здійснення трансформації, що надає їй статус прохання про допомогу, про допомогу, не залишаючи її в соліпсичному вакуумі, а позначаючи це як початок діалогу з терапевтами. Однак іноді нам також доводиться бачити в ньому непрохідну стіну голосінь, яка фіксує тему у вічному сьогоденні, відмовляючись від будь-якої модифікуючої пропозиції. І ми вже згадували парадоксальний реляційний потенціал цієї клінічної картини у цитованій статті.
7 Сьогодні мова йде про наближення тієї самої клінічної ситуації в точно визначений момент, до її екстреної презентації, у лікарні швидкої допомоги. Я пропоную продовжити цю психопатологічну рефлексію, що демонструє парадоксальні та специфічні аспекти скарги на депресію, яка представляється в надзвичайних ситуаціях, шляхом більш широких клінічних роздумів про місце психіатрів та психіатрії у світі "надзвичайних ситуацій".
8 Існує глибока різниця залежно від того, йдеться про "надзвичайні ситуації" чи "екстрені візити". У надзвичайних ситуаціях (служба БАС у загальних лікарнях) скарга на депресію є виключно причиною для прибуття. У надзвичайних ситуаціях, поки є психіатричні місця, присвячені "терміновим" проханням, це дуже часто. Тому ця клінічна презентація, яка існує залежно від приймальних пристроїв, викликає запитання. Ми вважаємо, що він може служити аналізатором для розуміння різноманітності психіатричних практик та концепцій, що лежать в їх основі.
9Якщо населення чітко ідентифікує аварійні служби для подолання гострих та життєво важливих синдромів, надзвичайні візити на підставі скарги на депресію вкрай рідкісні. Це твердження базується на записаних даних та досвіді роботи психіатрів моєї команди, які працюють безпосередньо у відділенні невідкладної допомоги УАС загальної лікарні, розташованої в нашій галузевій зоні.
10 Однак приїзд до відділення невідкладної допомоги з різних причин (і найчастіше соматичних) дуже часто заплутується, найчастіше на другому етапі, депресивною скаргою. Її збір - одна з ролей консультації психіатрів у екстрених службах, які потім відкривають забутий психічний вимір у обов’язково технічному та оперативному світі «надзвичайних ситуацій». Заслуховування цієї скарги, як правило, полягає в її збудженні та формуванні. Найчастіше це скарга, прихована за іншими, більш очевидними, галасливими причинами. Не впадаючи в міф про масковану депресію, у багатьох із цих термінових і життєво важливих ситуацій існує ціла депресія, яка перевантажує різні патології. Навичка "усадників", здатних вести діалог з пацієнтом на основі його скарги або навіть лікувати справжню депресію, яка є причиною цього, є безперечною клінічною користю для пацієнтів ... а також, мабуть, для " ефективність "медичної допомоги соматичної, яка повинна завоювати симпатії наших колег та бухгалтерів медичних фондів. Але чи все так просто ?
Очевидно, що всі ситуації, що розвиваються до самознищення та апріорних спроб самогубства, повинні мати, щоб мати шанс бути зупиненими та модифікованими, стикатися з цим простором слухання, розмови, "психізації". Психіатрична робота у відділенні невідкладної допомоги спочатку буде спрямована на перетворення недисциплінованої патологічної поведінки на скаргу. "Тернопіль" повинен знати не тільки збудити, але й потім слухати, а потім нарешті лікувати цю появу депресії з усіма труднощами, відомими на кожному етапі такої допомоги.
13Ми тут розуміємо важливість компетенції психіатрів щодо компетенції інших "психістів" або інших лікарів. Саме інтеграція їх подвійного медичного та психологічного (навіть психоаналітичного) навчання дає змогу зрозуміти всю ситуацію і, таким чином, диференціювати, коригувати, вказувати, що є суттєвим, необхідним, а також зайвим, навіть токсичним.
14 Клінічна та критична увага до місця, яке слід приділити появі скарги на депресію, може допомогти краще зрозуміти та скерувати нашу надзвичайну практику. Створення простору-часу для виступу, дозволяючи суб’єкту висловити свої страждання через те, що він втратив або думав, що втрачає, не є самоціллю. Це терапевтичний вибір, узаконений лише очікуванням сприятливих результатів. Вони широко відомі, і позитивно, у певних клінічних ситуаціях (відмова від терапії, суїцидальна поведінка, повторна віктимізація тощо), але абсолютно не в інших.
15Тому «депресивна скарга», навіть відсутня, як патентна причина для приїзду до травмпункту має місце, але не завжди.
16Так звана “надзвичайна” ситуація зовсім інша. Проте депресивна скарга там всюди присутня, коли пацієнти мають вільний доступ до постійного психіатричного пристрою. Це причина, яку дуже часто цитують психіатричні пацієнти, які звертаються до психіатрії в надзвичайних ситуаціях.
Нашим обов'язком є спочатку ретельне опитування, щоб побачити, що стоїть за цією скаргою: покращити вже згаданий скринінг ризиків суїциду, а потім оцінити очевидні ознаки важкої депресії, які потребують ініціації психіатра. екстрений лікар, який би повірив у безпосередність та всемогутність цих ліків), а потім призначив медикаментозне лікування.
18Але все ще є багато пацієнтів, які, можливо, вже більш-менш широко (іноді добре, а іноді погано) опікуються, які намагаються отримати екстрену "консультацію", щоб висловити свою депресію. Якою б не була патологічна структура, багатьох охоплюють тривоги втрати, кастрації, смерті.
Тут ми маємо поставити під сумнів місце цієї скарги в економіці суб'єкта та умови розгляду, щоб мати шанс перетворити її на плідний момент, подію психічної мобілізації. Ця допомога повинна бути терапевтичним актом (що дозволяє відкриття, еволюцію ...), а не просто моментом гуманітарного співчуття.
20 Для цього скаргу потрібно не лише подати, заслухати, але і повернути їй значення стосовно особистої історії та терапевтичної траєкторії. Я думаю, що аварійні пристрої тоді не є правильними інструментами, вони не є правильною структурою. Справді, потрібен співрозмовник, який може знати, цікавитись глибиною минулого і майбутнього, а не залишатися в сьогоденні, де ця клінічна картина застряє, що, як ми робимо, '' показали в попередня стаття [1], під впливом "диктатури сьогодення".
21 Зрозуміти цю скаргу, інколи засновану на незаперечних втратах у зовнішній реальності, майже неможливо, коли ми бачимо пацієнта лише один-два рази; це вимагає інвестицій у тимчасовість, “безперервність” догляду. Умови не виконуються, коли відсутні рамки, що забезпечують організовану зустріч з можливою безперервністю відносин; необхідно, щоб історія могла розгорнутися між терапевтом (не взаємозамінним) та пацієнтом. Ця структура існує в організації галузевої психіатрії або традиційних зборах лікаря та пацієнта приватних консультацій, але, звичайно, не в завжди випадковому просторі-часі екстрених консультацій.
22Helas, організація психіатрії, копіювання екстрених служб медицини та ідеалізація поля "кризи" все більше плутає постійність і наступність. Створено нових спеціалістів для роботи в цій функції прийому. Якщо вони, як правило, добре виконують свою роль для виявлення безпосередніх суїцидальних ризиків, їх також призначають для імпотенції, коли вони є випадковим анонімним вухом, в яке вливається ектенія страждань і втрат, які відчувають усі суб'єкти, психотичні або невротичні. Дійсно, всі психічні захворювання спричиняють втрату самооцінки, хоча б тоді, коли пацієнти усвідомлюють, що вони "хворі", що їм потрібна допомога та інші.
Постійність необхідна в тих випадках, коли суїцидальна загроза охоплює суб'єкта, який не може дочекатися годин присутності тих, хто є або може стати його терапевтом, але він повинен залишатися легким і посилатись у межах позначених терапевтичних рамок на всі інші випадки. Споживча інфляція, сприяна юридичними та адміністративними органами, досягла психіатрії, що робить її недіючою від імені операції. Тому що, і всі тривожні статистичні дані щодо блокування надзвичайних ситуацій та "відсутності" психіатричних ліжок повинні забезпечити колективне усвідомлення перед цією безсилістю жодного психіатра. Відповіддю стає множення так званих терапевтичних "актів", консультацій (у тому місці, де слід приймати лише "надзвичайні ситуації"!), Призначень і особливо госпіталізацій.
24 Окрім своєї вартості, така оцінка "постійності" психіатричної надзвичайної ситуації викликає помилкову концепцію психічного життя, що змушує всіх вважати, що страждання можуть негайно полегшити професіонали, що жодне очікування, порожнеча не може (чи не повинно?) бути припущеними людьми. Це справді антипод фрейдистської психодинаміки, де психічна еволюція розглядається насамперед у її суперечливих вимірах. Чи справді ми можемо розглядати це як еволюцію цивілізації чи просто результат відсутності знань через важливість прийняття рішень тими, хто вперше сприймає догляд як парасольку? ?
25 Деякі заходи, вжиті або бажані для уникнення всіх ризиків, спонукають до готовності негайно втручатися; вони засновані на професійних ідеалізаціях, які копіюють уявного хірурга, який може залишити свого пацієнта після складання скальпеля. Ця прихильність до патологічної "кризи" також спричиняє чергову втрату особистості для психіатрів, які вже не знають, як поставити під сумнів значення симптомів у психічній економіці. Однак це працює не через затемнення або за заявою на поглинання, а як безперервне структурування (або деструктурування).
26 Сподіваючись не потрапити в пастку ностальгії за нібито кращим «минулим», я вважаю, що прагматичний аргумент (з найкращим співвідношенням ціни та якості) виграє, і що на моєму професійному досвіді в минулому ці ситуації часто було краще «управляти». Пацієнти, які «переживають кризу», телефонували навіть вночі до медсестер свого сектору (тоді вони законно пишалися своєю роллю), які заспокоювали їх щодо продовження догляду. Це дало змогу відкласти їхній запит і вже представляло позитивне терапевтичне втручання (набагато дешевше!), Підкріпивши пацієнта думкою про те, що йому можна допомогти, але також почекати за рахунок власних ресурсів.
27 Сьогодні вони стикаються з системами, яких ніколи не буває достатньо, щоб ... скаржитися, тоді як доступ до структур догляду, які не є «кризовими», стає дефіцитним.
На щастя, є певні місця, які все ще прив’язані до традиційної секторної політики чи належної приватної практики. Ми зазначаємо, що скарга рідше зустрічається, але перш за все менш нав'язлива, менш "термінова". Психіатри, оскільки вони краще знають контекстну ситуацію або тому, що вони вже стежать за певною кількістю цих пацієнтів, не обов'язково втручаються ні госпіталізацією, ні швидкою консультацією, ні негайним лікуванням (за винятком випадків, коли життєва загроза надто присутня ), але пропонують виділити час, необхідний для того, щоб допомогти своїм пацієнтам (а не об'єктам, на яких необхідно "оперувати") побудувати сенс, історію своїх страждань. Відмовляючись від тиску "все, негайно", вони можуть прийняти різноманітну поведінку, пристосовану до патології цих заявників, а не до єдиного імперативного характеру його прохання.
Отже, скарга не повинна стати вхідним квитком, а залишатись можливим та значущим виразом страждання, яке є як внутрішнім для одного суб’єкта, так і способом зв’язку з іншим. Коли воно залишається змушеним розвиватися в реляційному просторі, побудованому між ідентифікованими людьми, воно не підсилюється, а міститься, що може бути включено в процес догляду, а потім обіцяно змінити. Ми повинні підтвердити, що певне розчарування пацієнта, якому не вдалося злитися з іншим (опікуном), збільшує його шанси на розвиток проблем, що заважають йому патологічно повторювати фрагменти вчинку чи грандіозної скарги, магічна, але неефективна реакція.
На закінчення ми можемо згадати важливість оцінки в оригінальному та сильному розумінні цього поняття того, що в певних "терапевтичних формах поведінки" іноді стає "терапевтичним тупиком". Відсутність критичного мислення з прийняттям того, що нав'язує мода, ефіру часу, сприяє роздуванню колективної скарги, викликаної ЗМІ як генералізована "депресія" та соціологом Аленом Ерхенбергом, як "втома бути себе ”. Це було б краще назвати у випадку пацієнтів, яких ми знаємо, а також у випадку "психіатрії в кризі", як втома від того, щоб бути не собою. !
31 Можливість вивчити управління цією скаргою пропонує рефлексивну артикуляцію, що дозволяє нам краще орієнтуватися у своїй практиці та стимулювати проекти певної реструктуризації пропозиції охорони здоров’я: якщо ми не можемо ігнорувати імперативні, нагальні сучасні вимоги, ми не повинні нехай цей симптом займає всю сцену психіатрії, ризикуючи, що відповіді більше не буде.