Електронні журнали Thieme - маленькі тварини, спеціально повний текст
Адреса для кореспонденції
Історія публікацій
Дата публікації:
14 березня 2018 р. (Онлайн)
Важливо розпочати терапію на початку хронічної ниркової недостатності, щоб продовжити час виживання пацієнта. Контроль рівня фосфатів у сироватці крові та уникнення або зменшення виведення білка з первинною сечею представляються важливими вихідними точками.
Хронічна ниркова недостатність (ХНН) є загальним захворюванням, особливо у літніх собак та котів. Причини цього хронічного запального захворювання ще не з’ясовані до кінця. Очевидно, однак, прогресуюче тубуло-інтерстиціальне запалення відіграє вирішальну роль у прогресуванні захворювання [1], [2], [3]. Існує широка згода щодо важливості своєчасної діагностики щодо ранньої терапії та більш тривалого часу виживання. Для цього можна використовувати ряд різних лабораторних показників у сироватці крові або сечі.
Незалежно від можливих основних причин хронічної ниркової недостатності, два патомеханізми, здається, частково відповідають за прогресування захворювання та поганий прогноз: підвищена концентрація білка в сечі та підвищений рівень фосфатів у сироватці крові. Тому є дві важливі відправні точки для терапії хронічної ниркової недостатності, а саме контроль рівня фосфатів у сироватці крові та уникнення/зменшення виведення білка з первинною сечею.
вступ
Хронічна ниркова недостатність - загальний стан, який діагностується у собак та котів. Діагностується у 2-3 рази частіше у літніх котів, ніж у літніх собак. Основні причини цього прогресуючого захворювання досі незрозумілі; Окрім генетичних причин, існують також інфекційні захворювання, щеплення, дієта, ліки та терміни кастрації. Всі ці причини навряд чи пояснюють високу частоту хронічної ниркової недостатності, особливо серед котячих. Інші очевидні первинні причини, такі як хвороби нижніх сечових шляхів через запалення/інфекцію (LUTD), обструкція внаслідок утворення каменів і конкрементів, підвищення артеріального тиску або зміна перфузії тканин в результаті гіпертиреозу або серцевих захворювань, а також визначені генетичні захворювання, такі як полікістоз нирок, пояснюють окремі конкретні випадки, але не для відповідальний за велику кількість літніх собак і особливо котів з хронічною нирковою недостатністю.
Здається певним, що тубуло-інтерстиціальний нефрит, особливо у котів, відповідає за прогресуючі гістологічні зміни та втрату функції ниркової тканини. Підвищена концентрація білка в (первинній) сечі спочатку має гломерулярну причину. Через реабсорбцію надмірно екскретованих білків у проксимальному каналі така гіперпротеїнурія виявляється важливим пусковим механізмом для прогресування канальцевого запалення і, отже, хронічної ниркової недостатності.
При великих індивідуальних відмінностях концентрація фосфату в сироватці крові зростає у собак та котів під час хронічної ниркової недостатності. Точний патомеханізм ще обговорюється. Численні автори звинувачують вторинний гіперпаратиреоз [4]. Безперечно, така гіперфосфатемія сприяє подальшому пошкодженню функціональної ниркової тканини і, отже, прогресуванню хронічної ниркової недостатності.
Зниження гіперпротеїнурії та контроль концентрації фосфатів у сироватці крові, здається, є наріжним каменем терапії хронічної ниркової недостатності, поряд з іншими заходами (обмеження білка в їжі, можливо, регідратація тощо).
Діагностика хронічної ниркової недостатності
Рання діагностика хронічної ниркової недостатності є елементарною передумовою для раннього і, отже, успішного початку терапії.
Основи діагностики були докладно описані в інших роботах [1], [5], тому вони будуть лише коротко викладені тут. Клінічно (полідипсія, можливо анорексія, часто блювота, особливо у собак, часто зниження ваги у котів), хронічна ниркова недостатність стає очевидною лише на пізніх стадіях захворювання. Тому, особливо у літніх тварин, основна увага повинна бути зосереджена на лабораторному дослідженні специфічних для нирок параметрів під час планових лабораторних досліджень (перевірка віку).
Було багато дискусій щодо чутливості та специфічності різних лабораторних параметрів. Коротко можна сказати, що наступні параметри вказують на хронічну ниркову недостатність для планового обстеження:
багаторазове визначення рівня креатиніну в сироватці крові за певних умов (безперервне підвищення навіть у межах норми є значним показником розвитку хронічної ниркової недостатності),
визначення щільності сечі (гіпостенурія) або
підвищений симетричний диметиларгінін (SDMA) у сироватці крові.
Крім того, при підозрі на хронічну ниркову недостатність завжди слід визначати співвідношення білок/креатинін (UPC) у сечі [1], [6].
Основи терапії хронічної ниркової недостатності
До цього часу патофізіологія хронічної ниркової недостатності, здається, недостатньо зрозуміла [2], [3]. Крім того, хронічна ниркова недостатність у собак та котів є захворюванням, яке може мати різні етіологічні причини. З огляду на різні причини хронічної ниркової недостатності, етіологічна терапія можлива лише обмеженою мірою, наприклад у разі гіпертиреозу, цукрового діабету, серцевих захворювань або захворювань нижніх відділів сечостатевих шляхів.
Розумно і важливо для більш тривалого часу виживання та кращої якості життя [7] впливати на фактори, що відповідають за швидке прогресування захворювання.
На додаток до негайного лікування рецидивів/гострих загострень хронічної ниркової недостатності з такими симптомами, як десикоз, блювота та кахексія через заміщення рідини, протиблювотні засоби або тимчасове примусове годування [1], на перший план тривалого лікування входять три терапевтичні заходи:
Наскільки можливо, дієта з низьким вмістом фосфатів, з білком (з можливістю зниження Na +).
Відновлення фосфатів за рахунок використання фосфатних сполучних як добавки до їжі.
Зниження гіперпротеїнурії в первинній сечі.
Для собак і котів з хронічною нирковою недостатністю доступний ряд комерційних дієт, деякі з яких значно відрізняються за вмістом білка, фосфату та NaCl. Зокрема, у котів завжди є суттєві відмінності у прийнятті пропонованих дієтичних продуктів.
В основному, кішка з хронічною нирковою недостатністю їсть «нормальну» їжу краще, ніж взагалі.
Оскільки катаболічний стан з деградацією власного білка в організмі додатково напружує нирки. У цьому випадку звичайне подавання можна продовжувати, зменшуючи надлишок фосфату за допомогою добре прийнятого фосфатного сполучного [8].
Це може спричинити занадто високий вміст білка у кормі Б. можна зменшити, додаючи багаті вуглеводами корми, такі як картопляні пластівці. Останнє більше працює на практиці з собаками.
Зниження гіперфосфатемії
Незалежно від патомеханізмів, деякі з яких суперечливі, існує єдиний погляд на те, що гіперфосфатемія при хронічній нирковій недостатності призводить до подальшого гістологічного та функціонального пошкодження нирок. Важливо визнати і розірвати це порочне коло на ранній стадії. Загалом, ми говоримо про гіперфосфатемію з фосфатом у сироватці крові> 6 мг/дл у котів та> 6,5 мг/дл у собак [7].
Однак виглядає вигідним почати із заходів щодо зниження фосфату з концентрації фосфату в сироватці 4,5 мг/дл [8].
Концентрації фосфатів, які слід призначити для трьох визначених стадій хронічної ниркової недостатності, були чітко визначені в консенсусному документі [1]. Якщо собака чи кішка харчуються комерційною або власноруч виготовленою дієтою для нирок, вона буде різною мірою знижена фосфатами. Однак часто при подальшому прогресуванні хронічної ниркової недостатності цього зниження вже не достатньо, щоб підтримувати концентрацію фосфату в сироватці крові в бажаному діапазоні норм, тому використання фосфатного сполучного має важливе значення [9]. По суті, слід зазначити, що рівень фосфату в сироватці крові можна контролювати лише за рахунок зменшення поглинання фосфатів, а не за рахунок збільшення виведення функціонально порушеної нирки.
В принципі, таке відновлення фосфатів працює з низькофосфатним кормом або шляхом зв’язування надлишку фосфату в кишечнику ([рис. 1]). В’яжучі фосфати засновані на реакції між негативно зарядженим фосфатом та різними (переважно подвійно позитивно зарядженими) катіонами, особливо кальцієм та магнієм. У шлунково-кишковому тракті утворюється нерозчинний фосфатний комплекс; це вже не може розсмоктуватися в проксимальних відділах кишечника.
Сполуки кальцію найбільш широко використовуються у тварин як фосфатні сполучні. Порівняно з іншими фосфатними в'яжучими речовинами, кальцій має оптимальну здатність зв'язувати фосфат у слабокислому діапазоні при рН 4, як це можна виявити при переході до дванадцятипалої кишки. При рН 2, тобто в шлунку, z. B. Залізо краще, ніж кальцій. З іншого боку, магній має рН, оптимальне для зв’язування фосфатів, у межах 7 - 8, так що він діє повною мірою лише в задніх відділах кишечника. При застосуванні кальційвмісних фосфатних сполучних речовин існує основний ризик гіперкальціємії [6]; сполуки магнію можуть призвести до збільшення виведення цього мінералу з сечею. Кількість фосфатзв’язуючих речовин, яку тварина добровільно вживає з кормами, завжди є визначальним для ефективності. Деякі препарати виявляються неефективними у зв’язуванні фосфатів у зазначеному дозуванні [10].
Оскільки центральна роль зменшення фосфатів у лікуванні також була визнана у людей з хронічною нирковою недостатністю, на додаток до кальцію та магнію, експериментально та клінічно випробувано ряд інших придатних речовин, які використовуються або також використовувались у собак та котів. З'єднання алюмінію дуже ефективно зв'язують фосфат і спричиняють швидке зниження концентрації фосфату в сироватці крові. Однак солі алюмінію вважаються нейротоксичними і тому втратили своє схвалення у людей. Препарати на основі рідкісноземельної лантану також виявились ефективними фосфатними в’яжучими речовинами; препарат з карбонатом лантану, запропонований для тварин, був вилучений з ринку. Дослідження токсичності показали високий рівень лантану в численних тканинах собак.
Застосування сполук заліза для відновлення фосфатів представляє новий підхід: у котів Fe-III-оксид (Fe2O3), який зараз пропонується в якості додаткової їжі, виявився дуже ефективним у зменшенні всмоктування фосфатів у кишечнику [11]. Оксиди Fe (III) всмоктуються з кишечника в надзвичайно незначній мірі, так що навіть високі дози заліза не викликають підвищення рівня заліза в сироватці крові. Однак діарея може виникнути як побічний ефект від застосування, але це не відбувається, якщо дозу поступово збільшувати. Іншим спостережуваним і безумовно "бажаним" побічним ефектом є, мабуть, збільшення гематокриту, хоча оксид заліза майже не засвоюється; Якщо врахувати, що тим часом, у випадку ХНН-залежної анемії, на додаток до застосування аналога еритропоетину, рекомендується заміщення заліза, тобто ефект, який із задоволенням приймає.
Зниження гіперпротеїнурії
Як пояснювалося вище, підвищена реабсорбція канальців гломерулярно відфільтрованого білка пошкоджує канальцевий епітелій. Таким чином, високий вміст білка в первинній сечі викликає прогресування хронічної ниркової недостатності [3], [4].
Якщо доведено, що СКП підвищений, слід знизити артеріальний тиск в клубочках [5].
Це призводить до зменшення клубочкової фільтрації білка в первинній сечі ([рис. 2]). На жаль, також спостерігається тимчасове зниження швидкості клубочкової фільтрації, що спочатку призводить до незначного підвищення рівня креатиніну в сироватці після початку терапії. Однак у довгостроковій перспективі цей терапевтичний захід продовжує час виживання та покращує якість життя .
Антагоніст перетворюючого ферменту ангіотензину (антагоніст АПФ) схвалений для кішки для цього показання, а для собаки можна використовувати численні затверджені інгібітори АПФ (АПФ). Неясно, чи поєднання АПФІ та антагоністів АПФ чи навіть комбінація з антагоністами альдостерону надає додаткові переваги [3].
Інші можливі терапевтичні варіанти
На додаток до згаданих стандартних методів лікування корисними виявились інші заходи лікування:
Терапія хронічної анемії: Незалежно від причинно-наслідкових зв’язків у розвитку анемії, терапія аналогом еритропоетину дарбепоетином (1 мкг/кг с. С. Раз на тиждень) виявилася корисною [12]. Рекомендовані додаткові добавки заліза можуть бути позбавлені при використанні фосфатного сполучного, що містить оксид заліза III.
Заміна активного вітаміну D3: Після успішного контролю концентрації фосфату в сироватці крові заміщення 1,25-дигідроксихолекальциферолу може дати додатковий терапевтичний ефект [10]. Рівень паратиреоїдного гормону може впасти через заміщення вітаміну D3 або, принаймні, можна уникнути його підвищення [13].
Гомеопатичне лікування: Багато власників домашніх тварин потребують додаткової гомеопатичної терапії при хронічній нирковій недостатності або її наслідках. Довгий час для цього використовується або фіксована комбінація. від Renes bovis, альбом Viscum, альбом Equisetum і Veratrum або комбінована терапія з коферментів, Solidago, Ubiquinon та Ren suis, рекомендовані та регулярно використовуються багатьма колегами.
Огляди
У клінічно стабільних пацієнтів рівень креатиніну в сироватці та концентрацію фосфатів у сироватці крові слід визначати принаймні раз на місяць. Крім того, корисно перевіряти (червону) кількість крові, UPC та масу тіла. Якщо окремі параметри погіршуються, рекомендується частіший контроль [1].