Електронні журнали Thieme - повний текст фізіопраксису

Історія публікацій

Дата публікації:
23 листопада 2018 (онлайн)

журнали

  • передісторія
  • анамнез
  • експертиза
    • Огляд стоячи
    • Неврологічне обстеження
    • Активні фізіологічні рухи поперекового відділу хребта стоячи
    • Нейродинамічне обстеження
    • Пасивні фізіологічні міжхребцеві рухи (ППІВМ)
    • Пасивні аксесуарні рухи (PAM)
  • Довідкові знання пієлонефрит - запалення тазу
    • Гострий пієлонефрит
    • Хронічний пієлонефрит
    • Нирки та регуляція артеріального тиску
    • Діагностика
    • терапія
    • Спеціальні тести на нирки
    • Так тривало ...

Сабін Кренер розчарована. Вона готується до півмарафону, але у бігу все більше проблем. Роками вона знала, що болить ахіллове сухожилля, але зараз воно погіршується, і постійно виникають судоми в правій нозі. Що ще гірше, вона за останні шість тижнів набрала вісім кілограмів.

Професор доктор Гаррі фон Піекарц, професор фізіотерапії та керівник магістерської мануальної терапії в Університеті прикладних наук Оснабрюка. Він є президентом Академії терапії обличчя Cranio (CRAFTA ®) та старшим викладачем курсів IMTA (Maitland) та Нейро-ортопедичного інституту (NOI).

Професор доктор Крістофф Залпур - лікар і професор фізіотерапії в Університеті прикладних наук Оснабрюка. Там він очолює Інститут прикладної фізіотерапії та остеопатії (INAP/O) та лабораторію руху MotionLab, що фінансується Німецьким науковим фондом.

Приємно
11 років тому Сабін вела щоденник болю через періодичні болі в грудно-поперековому відділі. Психосоматично, зазначають лікарі. Лише тепер причина виявилася.

26-річна бізнес-економістка Сабін Кренер [*] - спортивна жінка, яка бігає чотири-п’ять разів на тиждень по 60–90 хвилин, готуючись до напівмарафону (рис. 1). Протягом трьох місяців у неї під час бігу посилюється місцевий, дифузний біль ахіллового сухожилля (VAS 7/10), що змушує зупинитися через три хвилини. Протягом останніх трьох тижнів у неї також почалися судоми в правих сцикрокруралах та литках (VAS 3/10). Судоми зазвичай починаються після вашого бігу і тривають до наступного ранку. Крім того, Сабін скаржиться на дифузні постійні скарги в правому грудо-поперековому з’єднанні, про які вона знала роками, але які нещодавно зросли (від VAS 2/10 до VAS 4/10) ([ФІГ. 2]). Вона вже отримувала терапію ахіллового сухожилля (тертя, ударна хвиля, масаж, ЛФК) та підйомник взуття дев'ять разів від фізіотерапевта. На жаль, скарги погіршились. Приймаючи 200 мг ібупрофену, вона може короткочасно зменшити біль у ахілловому сухожиллі (від VAS 7/10 до VAS 2/10).

Фіг. 2 У пацієнта спостерігаються періодичні дифузні болі при тиску в правому ахілесовому сухожиллі та періодичні судоми в області ішіасу та литок. Також вона скаржиться на болі в грудно-поперековому відділі з правого боку, що супроводжуються дифузними головними болями.
Рис.: Thieme Group (на основі інформації від H. v. Piekartz)

передісторія

За останній тиждень Сабіна завжди відчувала надзвичайну скутість у спині, правій нозі та ахілловому сухожиллі вранці. Якщо вона рухається повільно близько 30 хвилин, відчуття скутості падає, але біль у ахілловому сухожиллі залишається. Оскільки Сабін та її фізіотерапевт не можуть пояснити, чому останнім часом біль посилюється, вона знову звертається до свого сімейного лікаря. Він скерує вас до рентгенолога та невролога. На рентгенівських знімках не виявлено ні артрозу, ні грижі міжхребцевого диска, ні будь-якої іншої видимої патології. Невролог не виявляє проблем з провідністю (порушення провідності) нервів ніг ні в клінічних висновках, ні в обстеженні ЕМГ. Він припускає проблему з опорно-руховим апаратом і направляє Сабіне до мануального терапевта з рецептом "Вправи на розтягування м'язів підколінних м'язів і мобілізація поперекового відділу хребта".

анамнез

В анамнезі Сабін говорить, що загальний стан її здоров’я хороший. Вона живе зі своїм хлопцем, рідко втомлюється, добре спить (7–8 годин) і любить бігати. Однак вона розчарована тим, що це вже не працює так добре, і що за останні шість тижнів вона набрала вісім кілограмів. Крім того, зараз вона приймає 7–8 ібупрофенів на тиждень. Вона вважає, що це занадто - раніше для неї було б достатньо трьох. Коли її запитують, Сабін пояснює, що коли вона втомлюється, у неї іноді виникають дифузні головні болі (VAS 4/10), які виникають у поєднанні з болем у грудно-поперековому відділі флангу та болем в ахілловому сухожиллі. Останній у неї був кілька тижнів п’ять років тому, на той час це було спричинено стрибками під час бігу в лісі і через три тижні знову зникло через відпочинок, ожеледицю та обережні фізичні вправи.

На перший погляд, клінічна картина свідчить про нейродинамічну проблему, оскільки скутість поширюється і, за словами Сабін, тягне від поперекового відділу хребта до периферії. Однак це може бути також через стару травму в області хребта. Тривалий біг міг спричинити надмірне використання крижового сплетення і з часом призвести до патофізіологічних змін (неправильне харчування нервового стовбура та внутрішньоневральний набряк). Це посилить гіпотезу про ноцицепцію периферичного нерва і скоріше висловиться проти опорно-рухового ноцицепції сухожильно-кісткового або сухожильного з’єднання ахіллового сухожилля. Друга гіпотеза підкріплюється тим фактом, що місцева терапія не виявила ефекту. Той факт, що Сабін позитивно реагує на ібупрофен, підтверджує як припущення про проблему з м'язами або сухожиллями, так і про запалення периферичних нервів. Спазми можуть виникнути в результаті реактивного захисного спазму, який намагається захистити нерв, зменшуючи механочутливість. Як варіант, вони можуть бути результатом зменшення постачання м’язів, контрольованих великогомілкового нервом.

Сабіне каже, що її проблеми зі здоров'ям почалися, коли їй було 15 років. У неї неодноразово тягнув дифузний болі в грудно-поперековому відділі, що тягнув вперед від правої талії. Біль виникав незалежно від руху, постави та спорту. За порадою сімейного лікаря Сабін вела щоденник знеболення. Але навіть за цього жодної однорідної схеми болю не було впізнано. На той час біль був дуже сильним (VAS 7/10) і залишався тривалим. Лікарі запідозрили психосоматичну причину і направили Сабіне на психотерапію. Це допомогло їй впоратися з болем у перші кілька років. Однак на початку двадцятих років проблеми постійно поверталися так само сильно.

Два роки тому Сабін знову була повністю обстежена. Всі тести знову були безрезультатними. Біль виникає частіше вже рік - часто в поєднанні з дифузними головними болями. Вони знову зникають, як тільки Сабін щось випиває. Коли навесні вона посилила бігові тренування через напівмарафон, м’язи підколінного сухожилля стали «твердішими», а біль в ахілловому сухожиллі став посилюватися. З тих пір вони там. Головні болі завжди однаково сильні і виникають з однаковою регулярністю.

Передісторія нетипова. Найцікавіше, що біль виникав спонтанно і розвивався поступово. Через гіпотезу надмірного використання та тому, що Сабіна ретельно обстежена ортопедично та неврологічно, корисно оцінити нервово-м’язовий апарат нижнього правого квадранта.

експертиза

Огляд стоячи

Шкіра не виявляє змін. Ніяких зрушень і сколіозу не видно. Втягування можна побачити під лопаткою, а клубово-реберний м’яз явно помітніший з правого боку при порівнянні ([ФІГ. 3]).

Фіг. 3 Візуальні дані: Праворуч шкіра втягується нижче лопатки, а клубово-реберний м’яз чітко виступає.
Рис.: H. von Piekartz (змодельована ситуація)
#

Неврологічне обстеження

Випробування на чутливість та міцність (L 2 - S 2): обидві сторони o. B.

Рефлекс сухожилля надколінка та рефлекс ахіллового сухожилля: о. Б.

Активні фізіологічні рухи поперекового відділу хребта стоячи

Згинання: легке втягування в грудно-поперекову область праворуч; не змінюється при додатковому згинанні шийки матки

Подовження: 20 ° = o. B.

Бічне згинання ліворуч: 20 °, тупий болі в грудно-поперековому відділі (VAS 5/10)

Бічне згинання праворуч: 30 °, незначне відчуття поперекового тиску (VAS 3/10)

Поворот ліворуч: слабкий тупий грудо-поперековий біль (VAS 3/10)

Обертання вправо: o. B.

Нейродинамічне обстеження

Тест підняття прямої ноги (дзеркальний) праворуч: потягування на 80 ° (VAS 7/10), ліве: потягнення на 90 ° (VAS 3/10). Сенсибілізуючі рухи (бічне згинання поперекового відділу хребта вліво, аддукція та внутрішня ротація в правому тазостегновому суглобі) нічого не змінюють.

Варіант дзеркальної дзеркальної фотографії з пробою сурального нерва (= тильне згинання задньої ноги та інверсія передньої частини стопи, потім дзеркальна): репродукція болю ахіллового сухожилля (VAS 4/10). Додаткові сенсибілізуючі рухи (див. Вище) не впливають на біль ахіллового сухожилля. Лише додаткове бічне згинання зліва трохи провокує грудопоперековий біль (VAS 3/10).

Варіанти SLR з N. peroneus (= інверсія стопи, потім SLR) і варіант для N. tibialis (= еверзія стопи, потім SLR) демонструють однакову картину.

Тест на слабкість: провокує незначний біль у ахілловому сухожиллі через тильний згин стопи, відсутність провокації через сенсибілізуючі рухи тазостегнового суглоба, поперекового відділу хребта та шийного відділу хребта

Поєднання тесту на слабкість із лівим бічним згинанням та лівою ротацією поперекового відділу хребта: посилене потягування (VAS 8/10) в грудно-поперековому відділі праворуч, на яке не може впливати згинання шиї ([ФІГ. 4])

Фіг. 4 Найнижчий: за допомогою Сабін терапевт може значно збільшити тягу за правий фланг за допомогою додаткового бічного згинання та обертання ліворуч.
Рис.: H. von Piekartz (змодельована ситуація)
#

Пасивні фізіологічні міжхребцеві рухи (ППІВМ)

Th 8 - L 2: нормальний. але посилення скорочення м’язів клубово-реберної та довгої грудної клітки під час виконання.

Пасивні аксесуарні рухи (PAM)

Th 10 - L 2: жорсткий у будь-якому напрямку руху, але не болючий (задньо-передній, односторонній задньо-передній та поперечний рух вліво та вправо)

Ребра 6–10: односторонні задні-передні рухи виявляють однаковий непомітний опір з обох боків. Право відчувається незначний біль під тиском (VAS 3/10).

Ребра 11–12: тиск на вільне 12-те ребро праворуч дуже сильно відтворює грудно-поперекові скарги. Під час восьми односторонніх задніх-передніх рухів відтворюється відчуття скутості (VAS 3/10) та болю в ахілловому сухожиллі (VAS 5/10) ([ФІГ. 7], с. 28).

Фіг. 7 Натискаючи на вільні ребра, терапевт може дуже чітко відтворити грудно-поперекові скарги.
Рис.: H. von Piekartz (змодельована ситуація)

Чітких неврологічних та нейродинамічних симптомів у нижньої кінцівки немає. Біль ахіллового сухожилля не змінюється нейродинамічними сенсибілізуючими рухами, посилюється ними лише односторонній грудо-поперековий біль. Сегментарні тести не дають відповідних результатів, за одним винятком: односторонні задні-передні руху на вільному 12-му ребрі відтворюють біль Сабіни.

Незважаючи на те, що всі скарги можуть бути повністю відтворені за допомогою опорно-рухового апарату (односторонній задньо-передній рух 12-го ребра), скарги Сабіни не демонструють чіткого нервово-м’язового апарату. Через місце розташування має сенс задавати конкретні питання з червоним прапором для дихальної, шлунково-кишкової та сечостатевої систем.

Що стосується конкретних питань для дихальної та шлунково-кишкової системи (PHYSIOPRAXIS 3/2018, "ВПІЗНАТИ ЧЕРВОНІ ПРАПОРИ - ПІДНІМЛИВА ФЛАНКА"), відповіді Сабіни не вказували на порушення. Відповіді на сечостатеву систему були більш інформативними ("СПЕЦІАЛЬНІ ПИТАННЯ ЧЕРВОНОГО СТАРАГА ДО СИСТЕМИ УРОГЕНІТА").

У вас часто виникає потреба в сечовипусканні, ви неконтрольовано втрачаєте сечу або сила струменя сечі знижена? - "Ні."

Вам важко виробляти струмінь сечі? - "Ні."

Чи змінився колір вашої сечі? - "Ні."

Ви пропускаєте більше (поліурія) або менше води (олігурія), чи це якось проблематично (дизурія)? - "Ні."

У вас болить при сечовипусканні? “Ні, навпаки: мені часто стає краще після сечовипускання. Коли у мене такі дифузні головні болі (3–4 рази на місяць), я зазвичай також болю в боці. Часто це вдень або ввечері, і я відчуваю, що це пов’язано з втомою. Потім я часто лежу з подушкою під поясом протягом 20 хвилин, що іноді допомагає. Коли я піду в туалет після цього, як головний біль, так і біль у боці зазвичай покращуються ".

Чи впливає це також на біль у ахілловому сухожиллі? - "Ні."

Чи знаєте ви, який у вас артеріальний тиск - “Одного разу мій сімейний лікар сказав, що у мене артеріальний тиск трохи завищений для мого віку. Але він не хотів нічого виписувати проти цього ".

Відповіді вказують на ураження сечостатевої сфери, спричинене нирками, а не сечовим міхуром. Тому має сенс спочатку визначити артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень, які можуть бути пов’язані з порушеннями функції нирок. Потім вказується тест на фунт нирки Мерфі ("ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ", стор. 28).

Довідкові знання пієлонефрит - запалення тазу

Хвороби сечостатевих шляхів, як правило, невідома територія для терапевтів. Однак існують різні типові моделі болю, з якими ви стикаєтеся в процесі скринінгу, які можуть бути пов’язані з сечостатевими шляхами і які викликають перенаправлений біль.

Гострий пієлонефрит

Гострий пієлонефрит - це інфекція ниркової миски та паренхіми нирок, яка часто викликається висхідною інфекцією із сечового міхура. Типовими симптомами є біль у боці та болісне стукіт у нирці, що може супроводжуватися ознобом з лихоманкою та хворобливим сечовипусканням (дизурія). Часто спостерігаються також втрата апетиту та загальне відчуття хвороби. Гострий пієлонефрит у два-три рази частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Причина полягає в тому, що уретра, яка набагато коротша у жінок, сприяє висхідній інфекції до нирок, чисто анатомічно.

Хронічний пієлонефрит

Хронічний пієлонефрит зустрічається набагато рідше, ніж гострий. Пусковий механізм часто є анатомічною аномалією, як це було у Сабін. У неї додаткове прикладання артерії до ниркового декстера змусило її натиснути на правий сечовід і таким чином перешкодити відтоку ([ФІГ. 6]). Іншими причинами може бути, наприклад, кам'яна хвороба. Симптоми хронічного пієлонефриту далеко не такі чіткі, як при гострій формі. Очевидні симптоми гострого запалення з лихоманкою та ознобом часто відсутні ([TAB.]). Хронічний пієлонефрит може ховатися роками, але ниркова недостатність завжди є загрозою.

Фіг. 6 Біль у нирках, як правило, відчувається в задній частині підребер'я та хребетного відділу. Але вони також можуть випромінювати нижню частину спини і вперед через фланг і в нижній частину живота. Чоловіки також можуть відчувати біль в паху і, можливо, яєчках з тієї ж сторони. Тиск ниркового русла на діафрагму також може бути причиною болю в плечі з тієї ж сторони.
Рис.: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Внутрішні органи. Ілюстрації М. Волла та К. Вескера. 3-е видання Штутгарт: Тієма; 2012 рік

Клінічні симптоми інфекцій верхньої сечовидільної системи (ліворуч) та нижньої сечовидільної системи (праворуч)

Запалення нирок (пієлонефрит) або сечоводу (уретерит)

Запалення сечового міхура (цистит) та уретри (уретрит)

одностороння чутливість до хребетного удару